Раздел медицины:

Онкология

Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака в печени и легких

03 Марта в 15:59 467 0
Одной из основных задач проведенного научного исследования является разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака (КРР) в печени и легких.

Алгоритм строится на основании применения того или иного метода, позволяющего улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. так, в диссертационном исследовании была доказана эффективность применения радиочастотной термоаблации (РЧА) метастазов КРР в легкие и использования метода для паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях печени.

Однако вопрос о необходимости проведения термоаблации у больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, а также с единичными билобарными метастатическими образованиями в печени остался не до конца изученным, так как анализ результатов лечения проводился в нескольких группах сравнения (рис. 72).

kolr_72.jpg
Рис. 72. Дизайн диссертационного исследования в группах больных в зависимости от вида проведенного лечения с применением РЧА и без использования метода термоаблации

Для окончательного уточнения показаний к проведению термоаблации были обобщены результаты лечения в группах сравнения (табл. 38).

Таблица 38. Распределение больных по группам в зависимости от вида проводимого лечения

kolr_t38.jpg

Критерии оценки эффективности лечения

За основные критерии оценки эффективности лечения были приняты показатели безрецидивной и общей выживаемости. Эти показатели рассчитывались для когорты больных, перенесших РЧА, и для группы пациентов, которым данная методика не выполнялась.

Эффективность применения РЧА в лечении больных с метастазами, выявленными одномоментно с первичной опухолью, была доказана у пациентов с диагнозом «КРР 4-й стадии» в группе сравнения № 2.

Для оценки эффективности применения термоаблации в лечении метастазов колоректального рака, выявленных после удаления первичной опухоли, проведено сравнение пациентов с метастатическими образованиями в печени (1а группа, n=93) и легких (4а группа, n=48), которым проводилось лечение с радиочастотной термоаблацией, и больных аналогичных групп (16 группа, n=85) и (46 группа, n=55), которым термоаблация не выполнялась. На рис. 73 представлены результаты исследования безрецидивной выживаемости.

kolr_73.jpg
Рис. 73. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, при проведении РЧА и без термоаблации

Проведение РЧА при лечении больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, позволило достичь следующих показателей одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней безрецидивной выживаемости: 48,4±4,3 %, 27,9±3,9 %, 11,9±2,9 %, 10,2±2,7 %, 5,9±2,1 %, в группе больных, которым термоаблация не проводилась, аналогичные показатели составили 36,2±4,2 %, 19,9±3,6 %, 11,7±2,9 %, 6,8±2,4 %, 4,8±2,1 % соответственно.

Выполнение термоаблации позволило улучшить показатели безрецидивной выживаемости, однако кривые выживаемости различались незначимо (статистика логрангового критерия — 1,76, р=0,07).

Проведен сравнительный анализ общей выживаемости в исследуемых группах, его результаты представлены на рис. 74.

kolr_74.jpg
Рис. 74. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, при проведении РЧА и без термоаблации

Показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней общей выживаемости в группе больных, где выполнялась радиочастотная термоаблация метастазов КРР, выявленных после удаления первичной опухоли, достигли 84,1±3,1 %, 50,5±4,3 %, 27,6±3,9 %, 15,7±3,3 %, 9,4±2,7 %, медиана общей выживаемости составила 18 мес.

В группе больных, которым термоаблация не проводилась, аналогичные показатели составили 61,1±4,2 %, 32,0±4,1 %, 17,0±3,4 %, 8,5±2,5 %, 5,1±2,0 %, с медианой выживаемости 9 мес. Кривые выживаемости в сравниваемых группах различались значимо (статистика логрангового критерия -3,36, р=0,000).

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение метода термоаблации в лечении метастазов колоректального рака, выявленных в различные сроки диспансерного наблюдения после удаления первичной опухоли.

При множественных билобарных метастазах КРР в печени хирургическое лечение проводится крайне редко, больным показана химиотерапия. На основании проведенного исследования в группах сравнения № 1 была доказана эффективность РЧА на этапе комбинированного лечения у пациентов со множественными метастазами в печени.

Для определения эффективности РЧА при лечении единичных билобарных метастатических образований в печени проведен сравнительный анализ в группах:

а) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилось комбинированное лечение с РЧА (1ае и 2а) (n=93);
б) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилось комбинированное лечение без РЧА (26) (n=61);
в) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилась химиотерапия (1бе) (n=61).

В исследуемые группы вошли пациенты, которым проводилось   комбинированное лечение с применением чрескожной радиочастотной термоаблации (1а группа, n=39) при циторедуктивных операциях (2а группа, n=54), а также больные 26 группы, которым проводилось комбинированное лечение с применением атипичной резекции печени (26 группа, n=61), и пациенты, которым выполнялась только химиотерапия (1бе группа, n=33). Показатели безрецидивной выживаемости представлены на рис. 75.

kolr_75.jpg
Рис. 75. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с единичными билобарными метастазами колоректального рака в печени у больных после комбинированного лечения с РЧА, без термоаблации и при проведении химиотерапии

В группе больных, которым проводилось комбинированное лечение билобарных единичных метастазов КРР в печени с применением РЧА, показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней безрецидивной выживаемости достигли 68,8±4,9 %, 34,4±5,1 %, 20,3±4,3 %, 12,7±± 3,6 %, 7,6±2,9 % при медиане выживаемости 12 мес, аналогичные показатели в группе пациентов, которым при комбинированном лечении термоаблация не проводилась, составили 54,1±6,8 %, 34,9±6,6 %, 24,1±5,9 %, 12,1±4,6 %, 6,0 ±4,1 % соответственно, медиана выживаемости — 9 мес.


Кривые выживаемости в данных группах значимо не различались (статистика логрангового критерия 1,42, р=0,17). При проведении больным с единичными билобарными метастазами химиотерапии были получены только одно- и двухлетние показатели безрецидивной выживаемости — 24,4±7,8 % и 6,9±4,7 % соответственно, медиана выживаемости составила 6 мес.

При сравнении кривых безрецидивной выживаемости у больных с комбинированным лечением и пациентов с химиотерапией была получена значимая разница (Хи-квадрат 20,22, р=0,000).

Также проведен сравнительный анализ общей выживаемости в представленных группах, его результаты представлены на рис. 76.

kolr_76.jpg
Рис. 76. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с единичными билобарными метастазами КРР в печени у больных после комбинированного лечения с РЧА, без термоаблации и при проведении химиотерапии

При сравнительной оценке общей выживаемости были получены следующие результаты: в группе больных с комбинированным лечением при выполнении РЧА показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней выживаемости составили 90,5±3,1 %, 64,9±5,1 %, 40,7±5,3 %, 24,7±4,7 %, 17,3±4,1 %, медиана выживаемости — 21 мес, показатели при комбинированном лечении без применения термоаблации — 84,8±4,8 %, 61,4±6,5 %, 39,7±6,5 %, 28,9±6,1 %, 12,6±4,4 % соответственно, медиана выживаемости — 18 мес, кривые выживаемости в данных группах также значимо не различались (статистика логрангового критерия 1,53, р=0,12).

В группе больных с химиотерапией были получены одно-, двух- и трехлетние показатели общей выживаемости — 56,1±8,8 %, 19,8±7,2 % и 9,9±5,4 % соответственно, медиана выживаемости — 9 мес. При сравнении кривых общей выживаемости у больных с комбинированным лечением и пациентов с химиотерапией была получена также значимая разница (Хи-квадрат 24,59, р=0,000).

Преимущества комбинированного метода лечения

Полученные результаты подтверждают преимущество комбинированного метода лечения метастазов КРР по сравнению с проведением только химиотерапии. Термоаблация единичных билобарных метастазов в печени не ухудшает отдаленных результатов лечения, а учитывая значимое улучшение ближайших результатов и качества жизни больных при ее применении, можно рекомендовать радиочастотную термоаблацию как операцию выбора.

В описанных ранее главах приведен комплексный анализ применения термоаблации на этапах комбинированного лечения единичных и множественных метастазов КРР в печени, при циторедуктивных операциях, при лечении метастатических образований в легких, проведена оценка эффективности выполнения паренхиматозного гемостаза с использованием РЧА при анатомических резекциях печени.

Полученные положительные результаты применения РЧА в группах сравнения № 1, 2, 3, 4 позволили разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени и легких (рис. 77).

kolr_77.jpg
Рис. 77. Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами КРР в печени и легких

Проведение циторедуктивных операций у больных с диагнозом «КРР 4-й стадии» сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений. Применение метода радиочастотной термоаблации в лечении билобарных метастазов размером до 3 см позволило увеличить число циторедуктивных операций R0 и значимо улучшить показатели безрецидивной выживаемости и качества жизни (КЖ) больных.

При единичных метастазах более 3 см в диаметре, расположенных унилобарно, рекомендовано выполнять резекцию печени, так как риск развития рецидива, по данным математической модели, очень высокий.

При множественных метастазах в печени, расположенных билобарно, размерами более 3 см в диаметре рекомендовано выполнять операцию без воздействия на метастатические очаги, так как РЧА и атипичная резекция печени в данной ситуации не показаны в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений и прогрессии заболевания. После проведения циторедуктивного хирургического лечения показано проведение химиотерапии.

При диагностировании и верификации метастазов в печени и легких после радикального удаления первичной опухоли на первом этапе рекомендовано проводить химиотерапию в объеме 3 курсов, что позволяет определить индивидуальную чувствительность больного к лекарственной терапии. При стабилизации метастатического процесса по критерию RECIST показано оперативное лечение.

При лечении единичных (2-3 образования) и множественных (более 3 образований) билобарных метастазов в печени диаметром менее 3 см рекомендовано выполнение РЧА с последующим проведением химиотерапии, что позволяет значимо улучшить безрецидивную и общую выживаемость. При размерах вторичных новообразований более 3 см в диаметре, расположенных билобарно, рекомендовано проведение только химиотерапии, учитывая малую эффективность РЧА, подтвержденную математической моделью.

Безусловно, резекция печени является «золотым» стандартом в лечении унилобарных метастазов КРР. Объем резекции печени зависит от локализации метастазов. Для проведения паренхиматозного гемостаза рекомендовано применять метод радиочастотной термоаблации, который не только снижает объем интраоперационной кровопотери, число послеоперационных осложнений, но и риск развития новых метастазов в краевых сегментах печени, входящих в зону резекции.

Учитывая полученные данные при лечении единичных метастазов КРР в легкие, нами предложен алгоритм лечения данной группы больных. При единичных метастазах размером до 3 см в диаметре на первом этапе предлагается проводить химиотерапию, при стабилизации метастатического процесса на фоне проводимого лечения пациентам показано оперативное лечение.

При размерах новообразований до 3 см рекомендовано выполнение РЧА, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты и КЖ больных, при размерах более 3 см в диаметре более целесообразно проведение атипичной резекции легкого, так как риск развития рецидива в области термоаблации очень высок, учитывая объем метастатического поражения. После операции продолжено проведение химиотерапии.

При возникновении прогрессии заболевания после проведения комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени и легких рекомендовано назначение химиотерапии, химиоэмболизации печеночных артерий, при стабилизации метастатического процесса — повторное выполнение РЧА метастатических образований.

При отсутствии положительной динамики на фоне проводимого противоопухолевого лечения рекомендовано проведение симптоматического лечения по месту жительства.

С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории