Раздел медицины:
Онкология

Аденокарциномы слюнных желез

3939 0
Аденокарциномы представляют большую группу опухолей с разнообразной морфологической структурой, большинство которых имеют протоковую природу. Различают высокодифференцированные аденокарциномы с низкой степенью злокачественности и низкодифференцированные аденокарциномы с высокой степенью злокачественности.

Высокодифференцированные аденокарциномы

Высокодифференцированные аденокарциномы представлены опухолевыми клетками с различной направленностью структурно-функциональной дифференцировки. Различают полиморфную низкой степени злокачественности аденокарциному, базальноклеточную аденокарциному, папиллярную цистаденокарциному, муцинозную аденокарциному, миоэпителиальную и другие редкие виды аденокарцином.

Низкодифференцированные аденокарциномы

Низкодифференцированные аденокарциномы характеризуются отсутствием четких признаков специфической дифференцировки и являются новообразованиями с высокой степенью злокачественности.

Все редкие виды аденокарцином мы выделили в отдельную группу. Из большой группы этих злокачественных опухолей слюнных желез нами представлены только те, которые имеются в нашем материале. Частота этих карцином в общей структуре злокачественных опухолей слюнных желез (СЖ) составила 2,8%, среди карцином — 3%, среди карцином больших СЖ — 3%. Соотношение аденокарциномы без дополнительного уточнения и редких аденокарцином составило 4,3:1. Поскольку накопление клинического материала по редким видам аденокарцином продолжается, то изучение клинико-морфологических параллелей будет продолжено.

Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности

Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (аденокарцинома терминального протока) представляет собой новообразование с медленным течением. Согласно данным литературы, она занимает второе место по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей слюнных желез полости рта (26%). Большие СЖ являются редкой локализацией этой формы аденокарциномы. Опухоль чаще наблюдается у женщин, возраст которых составляет в среднем 61 год. Соотношение женщин и мужчин — 2:1. Описаны заболевания в возрасте от 16 до 94 лет и два наблюдения опухоли у детей. Длительность долечебного анамнеза у наших пациентов составила 10-15 лет.

Основным клиническим симптомом для околоушной СЖ является опухоль плотноэластической консистенции, размерами 2,5 х 2 см, смещаемая, располагающаяся чаще в нижнем полюсе железы. Кожа над опухолью не изменена Функция лицевого нерва не нарушена Наиболее частая локализация этой формы опухоли в малых слюнных железах — твердое нёбо (около 60%), затем слизистая оболочка щеки, ретромолярной области, верхней губы и корня языка. Редкими локализациями являются большие слюнные и слезные железы, носоглотка и полость носа. Пациенты отмечают появление и развитие опухоли в области твердого нёба в течение 2-3 месяцев.

В течение наблюдаемого периода опухоль достигает 4 см, имеет вид экзофитного компонента округлой формы, распространяющегося до середины твердого нёба и переходящего на альвеолярный отросток верхней челюсти. Поверхность опухоли — розового цвета, рыхлая, легко кровоточит при контакте, слизистая оболочка фиксирована к поверхности опухоли. Изучение костной структуры твердого нёба свидетельствует о деструктивном опухолевом процессе в кости, что говорит об инфильтративном характере новообразования.

Локализуясь в области щеки, мягком нёбе, опухоль имеет более четкие контуры только при небольших размерах, до 1 см, а затем по мере роста опухоли, теряется четкость контуров, инфильтрируется слизистая оболочка, которая легко травмируется, изъязвляется. Дальнейшее течение опухолевого процесса характеризуется прогрессивным распространением в подлежащие ткани и экзофитным ростом кнаружи. Опухолевые разрастания имеют крупно- и мелкобугристый характер, ткани хрупкие, легко травмируются. Появляются болезненные ощущения в опухоли с иррадиирующими болями в направлении опухолевого роста.

Базальноклеточная аденокарцинома

Базальноклеточная аденокарцинома развивается преимущественно (более 90% случаев) в околоушной СЖ в течение 4-6 лет без выраженных клинических симптомов. Другие локализации опухоли редки и включают в себя малые СЖ полости рта. Заболевание чаще развивается у женщин, средний возраст составляет 47 лет (по данным литературы — 60 лет). Развития опухоли у детей не наблюдалось.

Бессимптомное течение приводит к тому, что пациент зачастую обращается к врачу, уже имея распространенную опухоль. Опухоль обнаруживается пациентами тогда, когда ее размеры достигают 2-2,5 см. Более активный рост опухоли заставляет обратиться к врачу. Необходимо отметить, что на активность опухолевого роста оказывают влияние различные факторы, в частности вирусная инфекция. Больные предъявляют жалобы на боль или напряжение; в большинстве случаев процесс протекает бессимптомно, за исключением припухлости тканей в зоне опухоли. Продолжительность заболевания до операции варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Так же как и у больных с базальноклеточной аденомой, у пациентов с базальноклеточной аденокарциномой могут быть множественные опухоли придатков кожи или околоушной слюнной железы.

Клиническая картина представлена бугристой опухолью неоднородной структуры, размерами от 5 х 6 до 8 х 8 см, плотноэластической консистенции, несмещаемой, однако фиксация кожи к поверхности опухоли отсутствует. При больших размерах опухоль занимает околоушно-жевательную, позадичелюстную области, верхнюю треть шеи. Инфильтрация распространяется на мышцы, подкожную клетчатку. Лицевой нерв не вовлекается в процесс. Рецидивирование происходит в течение первого года после лечения, в среднем через 5 мес.

Макроскопическая картина представлена опухолевым узлом овоидной формы в тонкой розового цвета капсуле. Ткань опухоли однородная, серо-желтого цвета, плотноэластической консистенции. Клетки опухоли инвазируют тонкую капсулу и распространяются в паренхиму СЖ.

Клиническое наблюдение

Мы наблюдали агрессивное течение базальноклеточной аденокарциномы слезной железы у 57-летней женщины. На фоне полного здоровья появился быстро прогрессирующий экзофтальм справа, а при обследовании через 3 мес. выявлена больших размеров опухоль слезной железы в правой орбите. Выполнена поднадкостничная орбитотомия с сохранением глаза и проведена последующая дистанционная гамма-терапия. Через 2,5 мес. появилась быстро растущая опухоль в области верхнего века.

Проведенная повторно операция с экзентерацией орбиты не избавила пациентку от продолженного роста опухоли в виде подкожных бугристых инфильтратов под перемещенными кожными лоскутами в орбите и экзофитной серо-розового цвета тканью опухоли на верхненаружной стенке орбиты, а также отдельных опухолевых, смещаемых узлов плотноэластической консистенции по верхнему орбитальному краю. Во время операции обнаружены отдельные множественные опухолевые узелки в мягких тканях по краю орбиты размерами от 2 до 8 мм. Процесс распространялся на костные структуры орбиты, по верхнеглазничной щели в полость средней черепной ямки.

Все видимые узлы опухоли были удалены, стенки орбиты коагулированы. Через неделю после операции появились бугристые опухолевые инфильтраты, сливающиеся между собой. Гистологическое исследование показало наличие базальноклеточной аденокарциномы с нейроэндокринной дифференцировкой. Проводимое лекарственное лечение оказалось неэффективным. Через 8 мес. констатирован летальный исход. Клинический период болезни составил 2 года.

Папиллярная цистаденокарцинома

Папиллярная цистаденокарцинома встречается чаще у женщин в возрасте 70 лет. Локализуется цистаденокарцинома преимущественно в больших СЖ (65%), в основном, в околоушной слюнной железы. Поражение подъязычной СЖ пропорционально выше, чем другими доброкачественными или злокачественными опухолями слюнных желез. Из малых слюнных желез чаще в процесс вовлекаются слизистая оболочка щек, губ и нёба. Клинически цистаденокарцинома обычно манифестирует в виде медленно растущей опухолевой массы. Локализуясь на твердом нёбе, опухоль может вызвать эрозию подлежащей кости. Рост опухоли происходит бессимптомно в течение нескольких лет. Пациенты обращаются к врачу по достижении опухолью размеров не менее 2 см.

Клиническая картина напоминает таковую плеоморфной аденомы, и заподозрить злокачественную опухоль трудно. Сложности возникают в интерпретации цитограмм: наличие миксоидного и хондроидного компонентов при бедности клеточного состава не исключает злокачественности процесса и вероятности плеоморфной аденомы с преобладанием миоэпителиального компонента. Исследование с применением проточной цитофотометрии указывает на низкую митотическую активность опухолевых клеток.

Опухоль чаще локализуется в нижнем полюсе околоушной СЖ размеры ее — в среднем 2,5 х 2 см, консистенция плотная, лицевой нерв в процесс не вовлекается. Мы наблюдали папиллярную цистаденокарциному языка в виде опухолевого инфильтрата в кончике языка без нарушения целостности покрывающей его слизистой оболочки (рис. 7.71). Крупные клетки, выстилающие полость трубочек, образуют папиллярные структуры. Клетки полные, с гиперхромными ядрами и тонкой, иногда вакуолизированной цитоплазмой. Имеются митозы.

opsl161.jpg
Рис. 7.71. Папиллярная цистаденокарцинома языка. Опухоль имеет вид инфильтрата в переднем отделе языка с достаточно четкими границами

Иногда в просвете трубки имеется серозный или PAS-положительный секрет. Опухоль имеет фиброзную, иногда гиалиновую строму. Изучение морфологической структуры показывает инвазивный характер роста опухоли. По строению опухоль может напоминать АКК, переходящую в папиллярную аденокарциному. Мы наблюдали врастание опухоли в прилежащий к ней внутриорганный лимфатический узел, что имитировало картину метастаза.

Муцинозная аденокарцинома

Муцинозная аденокарцинома является своеобразной формой опухоли, состоящей из желез, выстланных папиллярными и кистозными структурами. Клетки, выстилающие железистые полости, кубические, полные, или цилиндрические, секретом которых является слизь. В просвете кист клеточные остатки разрушенных эпителиальных клеток соединяются со слизистой субстанцией.

Наиболее частыми локализациями муцинозной аденокарциномы являются мягкое нёбо и подъязычная СЖ, за ними следует слизистая оболочка губ и поднижнечелюстная слюнная железа. В околоушной СЖ данная опухоль встречается очень редко. Клиническая картина представлена плотным, выступающим образованием с медленным ростом. Опухоль, как правило, безболезненная, однако в некоторых случаях пациентов беспокоит тупая боль.

Светлоклеточная аденокарцинома

Светлоклеточная аденокарцинома была выделена из группы аденокарцином и описана Spiro с соавт. в 1973 г. Железистые структуры состоят из цилиндрических клеток, подобные которым встречаются в карциноме толстой кишки (кишечный тип аденокарциномы). Преимущественной локализацией являются малые СЖ полости рта: нёба, щек, языка, дна полости рта, губ. В литературе приводится наблюдение такой аденокарциномы в области ротоглотки (миндалины). Описано наблюдение опухоли у ребенка 9 лет с поражением околоушной слюнной железы и вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов. Наибольшая заболеваемость отмечена среди лиц 40-70 лет. Длительность анамнеза до установления диагноза колеблется в широких пределах — от нескольких месяцев до 15 лет. Основным клиническим симптомом является опухоль не более 3 см. Боль и изъязвление слизистой оболочки наблюдаются гораздо реже.

Светлоклеточная аденокарцинома является редким типом аденокарциномы, представляющим иногда значительные трудности в дифференциальной диагностике с другими светлоклеточными опухолями (АК и МК) вследствие их морфологической схожести. Иногда их структура сходна со светлоклеточным раком молочной железы. Светлоклеточная аденокарцинома обычно развивается в околоушной СЖ как плотный, несмещаемый одиночный узел (редко как множественные узлы).


Клинические наблюдения подтверждают пролиферативные свойства. Клетки опухоли светлоклеточной карциномы средних размеров, с круглым или овальным ядром. Бедная, цвета воды цитоплазма не содержит слизь и липиды. Клетки образуют солидные гнезда, трабекулярные или солидно-трубчатые структуры с небольшими просветами в центре. Отдельные гнезда и трабекулы окружены узкими полосками фиброзной и гиалиновой стромы. Опухолевые клетки или их небольшие солидные гнезда инфильтрируют окружающую их ткань, которая подвергается фиброзной и гиалиновой дегенерации.

Подразделение аденокарцином на типы имеет описательное значение. Некоторые типы — высокозлокачественные, с высокой пролиферативной и деструктивной активностью. Другие типы относят к опухолям с низкой степенью злокачественности.

Миоэпителиальная карцинома

Миоэпителиальная карцинома выделена как отдельная морфологическая форма в последние десятилетия. Ранее ее рассматривали как плеоморфную аденому. Клиническое течение таких плеоморфных аденом характеризовалось рецидивированием, выраженными инфильтративными свойствами в виде местного распространения с разрушением мягких тканей и костных структур.

Согласно опубликованным данным, миоэпителиальная карцинома составляет около 2% всех раков СЖ в возрастном диапазоне от 14 до 86 лет; средний возраст — 55 лет. Сообщения о небольшой частоте этой опухоли объясняются сравнительно недавним распознаванием и выделением ее в качестве самостоятельного патологического процесса. Преимущественная локализация — околоушная слюнная железа (75%). Опухоль развивается также в поднижнечелюстной и малых СЖ.

В наших наблюдениях миоэпителиальная карцинома диагностирована у пациентов в возрасте от 17 до 67 лет в околоушной СЖ, средний возраст пациентов — 35,6 лет. Отмечается незначительное преобладание мужчин. Длительность долечебного периода составляет в среднем 1,5 года.

Клиническая картина миоэпителиальной карциномы характеризуется наличием плотного, ограниченно смещаемого опухолевого узла, чаще локализующегося в задненижнем крае железы. В период обращения пациента к врачу размеры опухоли составляют от 1,5 х 2 х 1,5 до 3,5 х 2,7 х 4 см. Функция лицевого нерва не нарушена.

Мы наблюдали миоэпителиальную карциному, исходящую из протока околоушной слюнной железы. Опухолевый узел с бугристой поверхностью и псевдокапсулой инфильтрировал железу и жевательную мышцу. Рецидивирование и регионарное метастазирование весьма характерны для этой опухоли. Рецидивы миоэпителиальной карциномы после хирургического лечения часты и имеют вид плотных, несмещаемых опухолевых узлов, одиночных или множественных, объединенных в конгломерат, инфильтрирующих подлежащие мышцы. Клиническая картина может выглядеть как узлы опухоли инфильтративного характера по ходу операционного рубца, размерами 1,5-1,7 см. Рецидивирование происходит в сроки от 3 мес. до 1,5 лет.

Регионарные метастазы наблюдались у всех наших пациентов в лимфатических узлах, расположенных у нижнего полюса околоушной СЖ, в поднижнечелюстных, яремных (всех трех групп), надключичных. Микроскопическое, гистохимическое исследования метастазов подтверждают идентичность строения метастаза и первичной опухоли. Участки пролиферации и редкие фигуры митоза в опухоли и метастазах свидетельствуют о промежуточной степени дифференцировки или низкой степени злокачественности миоэпителиальной карциномы. Опухоль состоит из клеток с выраженными признаками миоэпителиальной дифференцировки.

Железистые трубки образованы слегка эозинофильными клетками с выраженной цитоплазмой, апикально расположенным ядром с секреторными гранулами серозного типа Между железистыми трубками беспорядочно расположены клетки без четких границ, со светлыми округлыми ядрами и выраженными нуклеолами. В цитоплазме клеток содержатся миофибриллы. Таким образом, гистологическая структура имеет вид солидных полей железисто-криброзного строения с правильно сформированными железистыми трубками.

Карцинома слюнного протока

Карцинома слюнного протока развивается в протоковой системе, которая заполняется пролиферирующими клетками. Среди очагов пролиферации возникают комплексы из протоковоподобных структур и участки из клеток протокового типа. В выстилке протоковоподобных структур содержатся продуцирующие слизь элементы, секрет которых изливается между клетками. Редко встречаются клетки, напоминающие клетки эпителия слюнных трубок. Встречаются клетки эпидермоидного типа.

Карцинома слюнного протока не является редкой формой рака СЖ. Она возникает как de novo, так и из плеоморфной аденомы, составляя 9% всех раков слюнной железы. Среди заболевших преобладают мужчины, соотношение мужчин и женщин — 4:1. Большинство пациентов старше 50 лет. Чаще всего поражается околоушная СЖ, за ней следуют поднижнечелюстная, подъязычная и малые СЖ. Описывают опухоль в гортани. Среди этиологических факторов значение имеет длительно существующий хронический обструктивный сиалоаденит.

Клинические проявления характеризуются быстрым, подчас внезапным возникновением и увеличением опухоли, которая может изменяться в размерах: то увеличивается, то уменьшается. Иногда анамнез заболевания длительный. В некоторых случаях возникает боль в опухоли и нарушение функции лицевого нерва. Приводим одно из наших наблюдений карциномы слюнного протока — у мужчины в возрасте 41 года.

Опухоль в околоушной слюнной железе существовала на протяжении 25 лет, не причиняя беспокойства больному. В последнее время опухоль стала увеличиваться, появилась ноющая боль, онемение верхней части ушной раковины, консистенция опухоли стала более плотной. За 25 лет опухоль достигла размеров 5,5 х 4 см, занимала весь нижний полюс околоушной СЖ, распространяясь в позадичелюстную ямку. Функция лицевого нерва не нарушена. Лимфатические узлы шеи не увеличены. Макроскопическая картина представлена структурами инфильтративного протокового рака с полным замещением ткани СЖ с картиной выраженного гиалиноза.

Опухоль врастает в прилежащие скелетные мышцы, жировую клетчатку, имеются участки периневрального роста, инвазия дермы. Отмечается поражение лимфатических сосудов в виде раковых эмболов в них. Через 10 мес. выявлен рецидив протоковой аденокарциномы в тканях околоушно-жевательной области. Рецидивная опухоль имела вид плотноэластической консистенции узла размерами 1 х 1 см, фиксированного к коже, но смещаемого по отношению к подлежащим тканям. Микроскопическое исследование показало врастание опухоли в глубокие слои дермы без прорастания подлежащей мышечной ткани.

Онкоцитарная карцинома

Онкоцитарная карцинома представляет собой опухоль, состоящую из мономорфных клеток с онкоцитарной дифференцировкой. Онкоцитарная карцинома впервые была описана W. Bauer и J. Bauer в 1953 г. Мужчины заболевают чаще женщин — 2/3 пациентов мужского пола. Для опухоли характерен широкий диапазон по возрасту — от 25 до 92 лет, при среднем возрасте на момент диагноза 62,5 года. Онкоцитарная карцинома занимает лишь 5% от онкоцитарных опухолей слюнной железы и менее 1 % от всех опухолей СЖ. Локализация онкоцитарной карциномы в 80% случаев связана с околоушной СЖ порядка 8-9% — с поднижнечелюстной слюнной железой, а остальные наблюдения относятся к малым СЖ. Возраст наших пациентов, как мужчин, так и женщин, был в пределах 43,5 лет.

Клинически онкоцитарная карцинома выглядит как безболезненное, с трудом определяемое увеличение околоушной или поднижнечелюстной СЖ. В случаях злокачественной трансформации онкоцитомы отмечают ускорение темпов роста опухоли за короткий период времени. При поражении ветвей лицевого нерва появляется боль, нейропатия и парез. Новообразование имеет вид мягкотканой опухоли с бессимптомным течением. Когда опухоль достигает размеров, заметных для глаза при локализации в поверхностной части околоушной слюнной железы или причиняет неудобство при глотании, локализуясь в глубокой части железы, тогда пациент обращается к врачу.

В наших наблюдениях размеры опухоли составляли 4 х 5 см в наибольшем измерении, длительность долечебного периода варьировала от 2 до 5 лет. Если рост опухоли происходил в сторону ротоглотки, то в дальнейшем проявлялась симптоматика, характерная для этой локализации опухоли. Слизистая оболочка над опухолью была не изменена, но фиксирована к поверхности опухоли. Пареза или паралича мимических мышц не наблюдалось, регионарные лимфатические узлы оставались без патологических изменений.

Морфологически структура опухоли представляет вид узла с преимущественно солидными разрастаниями мономорфных клеток с онкоцитарной дифференцировкой, очагами некроза и очагами миксоматоза, которые могут быть расценены как принадлежащие плеоморфной аденоме. Морфологические данные свидетельствуют о возможности развития данного вида карциномы на фоне плеоморфной аденомы.

Клиническая картина онкоцитарной карциномы в поднижнечелюстной СЖ, которую мы наблюдали у 18-летнего пациента, соответствовала клиническому диагнозу кисты. Мягкотканое, округлое, безболезненное, не спаянное с окружающими тканями новообразование имело размеры 3 х 3 х 4 см. Опухоль существовала на протяжении года с медленным увеличением. Кистозная полость с тонкими стенками была заполнена жидким содержимым, после эвакуации которого быстро заполнялась вновь. Предоперационная диагностика представила трудности, так как исследование содержимого кистозной полости не выявило данных, которые говорили бы о наличии опухолевого процесса. Гистологическое исследование удаленных тканей поднижнечелюстной области показало наличие онкоцитарной карциномы без инфильтрации окружающих тканей и поражения лимфатических узлов. Пациент наблюдается без признаков опухоли более 5 лет.

Онкоцитарная карцинома малых СЖ проявляется более агрессивно. Опухоль локализуется в области твердого нёба, имеет мягкоэластическую консистенцию, без изменений слизистой оболочки. Размеры опухоли варьируют от 0,8 до 2 см. Течение опухолевого процесса характеризуется рецидивированием и регионарным метастазированием. Рецидивная опухоль развивается в течение 3-6 лет с одновременным метастазированием.

Бессимптомное течение приводит к значительным разрушениям костных структур верхней челюсти и распространению опухолевого процесса, но пациенты обращаются к врачу в случае, когда уже имеют место изъязвление опухоли, некроз и распад тканей, деструкция костных структур. Опухоль распространяется на верхнюю челюсть, переходит за среднюю линию на другую верхнюю челюсть, мягкое нёбо. Изъязвленный экзофитный компонент достигает размеров 6-8 см, разрушая костные структуры верхней челюсти, заполняет верхнечелюстную пазуху, распространяясь в хоаны и полость рта.

При таком значительном местном распространении метастатические узлы в регионарных лимфатических узлах поднижнечелюстной области и средней яремной группы носят инфильтративный характер. Выходя за пределы капсулы узла в мышечные ткани, инфильтрируя внутреннюю яремную вену, с распадом в центре узла, метастатические узлы выглядят как несмещаемые инфильтраты без четких границ, размерами 3-4 см.

Невозможность радикального лечения приводит к бурному прогрессированию процесса с летальным исходом в течение 1,5-2 лет.

Наши исследования в отношении аденокарцином показали, что, несмотря на влияние степени дифференцировки на клиническую картину и течение опухолевого процесса, наиболее важный фактор прогноза — локализация и распространенность опухоли.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская
Похожие статьи
показать еще
 
Категории