Раздел медицины:
Онкология

Проблематика местнораспространенного рака головы и шеи

967 0
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями новообразования, локализующиеся в области головы и шеи, составляют от 16 до 25% (Пачес А. И., 1971; Блохин Н. Н. и соавт., 1980; Напалков Н. П. и соавт., 1980).

Основное место среди них занимают злокачественные опухоли кожи, нижней губы, гортани, слизистой оболочки органов полости рта и щитовидной железы (Церковный Г. Ф. и соавт., 1975).

Стабилизация кривой смертности позволяет говорить об улучшении методов лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Основными причинами запущенности злокачественных опухолей головы и шеи в республике являются несвоевременное обращение больных за медицинской помощью (50%) и ошибки в диагностике (45,6%), допущенные врачами общей лечебной сети.

Тем не менее наличие большого числа больных (около 65%) с распространенными злокачественными опухолями заставляет искать новые пути их рационального лечения. На сегодняшний день основным из них является комбинированный метод, в котором хирургическое вмешательство занимает ведущее место (Пропп Р. М., 1976; Фалилеев Г. В., 1976; Цыбырнэ Г. А., 1982; Огольцова Е. С., 1984).

Вопросы радикального хирургического лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи

Однако многие актуальные вопросы радикального хирургического лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи не нашли достаточно полного разрешения и продолжают изучаться. .

Основу исследования составили собственные многолетние клинические наблюдения за 620 больными с местнораспростоаненными злокачественными опухолями кожи головы и шеи. нижней губы, слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы. Этим больным в клинике опухолей головы и шеи НИИ онкологии (1972-1984 гг.) произведено 662 хирургических вмешательства, в том числе 211 радикальных иссечений клетчатки шеи (169 — одновременно с удалением первичного очага и 42 — при его излечении).

Кроме того, 330 больным, которым хирургические вмешательства из-за наличия те-желых сопутствующих заболеваний были противопоказаны, произведена криодеструкция злокачественных опухолей.

Изучение данных литературы показывает, что успех в лечении больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи определяется прежде всего четкими показаниями, рациональной предоперационной подготовкой, анестезией, адекватной высокотехнической операцией и целенаправленным ведением больных в послеоперационный период.

Радикальные операции у больных с местнораспространенными злокачественными новообразованиями головы и шеи представляют большие трудности. Это обусловлено анатомо-топографическими особенностями органов данной локализации, необходимостью широкого иссечения тканей, после которого нередко остаются дефекты лица и шеи, вызывающие функциональные и косметические нарушения.

Поэтому радикальное удаление распространенной опухоли — это только один этап лечения больных. Другой не менее важной и ответственной задачей является реабилитация больных, возвращение их к обычному образу жизни и труду.

Контингент наших больных был весьма отягощенным, что предопределялось прежде всего распространенным поражением. Так, из 620 больных 142 (22,9%) поступили для операции в IVa стадии заболевания. Значительная часть больных — 381 (61,6%) — до хирургического лечения подверглась лучевому воздействию, из них в 23,3% случаев — по радикальной программе. Кроме того, 147 (23,7%) человек страдали различными сопутствующими заболеваниями. Все это диктует необходимость тщательной подготовки больных к хирургическим вмешательствам.

Поскольку у большинства больных имелись нарушения функции внешнего дыхания, а также изменения сердечно-сосудистой системы, предоперационную подготовку следовало проводить комплексно. Она всегда должна быть направлена на улучшение дренажной функции бронхов, ликвидацию хронической кислородной недостаточности, а также на улучшение функций сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, на наш взгляд, для поддержания наркоза при операциях на органах головы и шеи следует пользоваться взрывобезопасными анестетиками, поскольку большинство хирургических вмешательств осуществляется с помощью электроножа.

Неингаляционный метод обезболивания (атаралгезия, ГОМК-морфиновый, ГОМК-фентаниловый наркоз) является достаточно приемлемым и безопасным вариантом анестезиологического пособия при расширенных и комбинированных операциях в области головы и шеи, а также у больных с выраженной сопутствующей патологией.

Большинство операций при местнораспространенных злокачественных опухолях головы и шеи являются расширенными и травматичными. Специфичность, а порой и сложность хирургических вмешательств, обуславливают необходимость знания различных методик операции и овладения ими. При лечении обширных, но неглубоких (не прорастающих кость) злокачественных опухолей волосистой части головы целесообразнее рекомендовать пластику свободным кожным трансплантатом.

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке показана при поражении раком кожи подлежащих мягких тканей, шеи, щеки, носа, ушной раковины, околоушной области. При далеко зашедших формах рака кожи головы и шеи с переходом на подлежащие ткани (кости, хрящ) необходимы комбинированная кожная пластика и пластика Филатовским стеблем.

Анализы результатов лечения

Анализ результатов лечения 67 больных с местнораспространенным раком нижней губы позволил нам прийти к выводу, что при тотальном поражении мягких тканей органа злокачественным процессом наиболее целесообразно выполнить трапециевидное иссечение нижней губы с первичным восстановлением тканей щечным лоскутом по методике Н. Н. Блохина.

При прорастании опухоли нижней губы в ткани дна полости рта, подбородочную область, горизонтальную ветвь нижней челюсти необходимо выполнить комбинированную операцию— широкое электроиссечение тканей нижней губы, дна полости рта, подбородочной области, краевую резекцию фронтального участка нижней челюсти с первичной пластикой дельто-пекторальным лоскутом пли отсроченной пластикой филатовским стеблем.

При прорастании регионарных метастазов в мягкие ткани шеи (кожу, мышцы, сосуды), а также в горизонтальную ветвь нижней челюсти необходимо осуществить комбинированную операцию Крайла с широким иссечением пораженных мягких тканей и первичной пластикой дельто-пекторальным лоскутом с гемирезекцией нижней челюсти и экзартикуляцией.

При разработке расширенных и комбинированных операций у 106 больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки органов полости рта выявлено, что при раке языка (47 больных) необходимо всегда в блок удаляемых тканей включать и соответствующую половину нижней челюсти с экзартикуляцией.

Это позволяет более абластично и радикально выполнить операцию. Предложен и внедрен новый доступ для хирургического удаления распространенного рака корня языка — через боковую фаринготомию с резекцией сегмента горизонтальной ветви нижней челюсти и пересадкой его в подкожную клетчатку бедра.

Такой доступ дает возможность хорошего обозрения корня языка, тем самым способствуя большей радикальности операции, а кожная и последующая костная пластика аутотрансплантатом ускоряют реабилитацию этой тяжелой категории больных.

Анализ результатов расширенных операций 19 больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти позволил высказаться о целесообразности выполнения сквозной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией, что создает предпосылки для выполнения хирургического вмешательства в более абластичных условиях.

Изучение особенностей 258 операций полного удаления гортани подтвердило целесообразность их классификации в зависимости от объема иссекаемых, тканей на типичные, расширенные и комбинированные. Так, типичная ларингэктомия, при которой удаляется только гортань с подъязычном костью, обычно не представляет трудностей.

Этому способствует четкая последовательность выполнения различных этапов операции, начиная с Т-образного разреза кожи, шеи, выделения боковых отделов гортани, освобождения подъязычной кости и сосудисто-нервного пучка гортани, вскрытия глотки в области одного из грушевидных синусов, и кончая ушиванием дефекта глотки ручным (кетгутом или орсилоновой нитью) или механическим швом (аппаратом УКЛ-60 или У Г-70). Комбинированное ушивание дефекта глотки орсилоновой нитью и аппаратом УГ-70 позволило нам получить заживление рай первичным натяжением у 65% больных.

С учетом особенностей распространения рака гортани считаем целесообразным выделить пять основных видов расширенных ларингэктомий: верхняя — при поражении корня языка и преднадгортанникового пространства; нижняя — в случаях врастания в шейный отдел трахеи; передняя — с поражением мягких тканей передней поверхности шеи; задняя — с переходом в позадиперстневидный отдел глотки и верхнюю треть пищевода; боковая — в грушевидный синус и на боковую стенку глотки, а также одну из долей щитовидной железы.

Помимо перечисленных вариантов расширенных ларингэктомий, возможна их различная комбинация, а также одновременное сочетание с радикальным удалением регионарных метастазов шеи. Такие операции мы определяем как комбинированные ларингэктомии.

Изучение особенностей расширенных и комбинированных тиреоидэктомий у 105 больных с местнораспространенным раком щитовидной железы показало целесообразность подразделения операций в зависимости от направления роста опухоли по отношению к перешейку железы па верхние, нижние, боковые и комбинированные варианты.

При верхнем варианте вместе со щитовидной железой производится удаление мягких тканей и трахеи выше перешейка щитовидной железы, пои нижнем — широкое иссечение мягких тканей передней поверхности шеи с резекцией шейного отдела трахеи ниже перешейка щитовидной железы, при боковом — осуществляются удаление мягких тканей боковых отделов шеи. возвратного нерва, резекция трахеи с мышечным слоем пищевода.


В случае поражения нескольких соседних со щитовидной железой органов производится комбинированная тиреоидэктомия. При показаниях одновременно с удалением щитовидной железы выполняется радикальное иссечение клетчатки шеи.

Изучение операций полного удаления щитовидной железы позволило выявить присущие для каждого из перечисленных вариантов расширенных тиреоидэктомий особенности и разработать определенную методику их выполнения.

При верхнем варианте расширенной тирсоидэктомии (18 операций) весьма важными являются правильное определение объема иссекаемых тканей    передней поверхности шеи, резекции трахеи, а также сохранение возвратных нервов. При резекции 1-2-го колец трахеи дефект необходиmo первично устранить путем мобилизации трахеи и подшивания ее хромированным кетгутом к нижнему краю перстневидного хряща.

Нижний вариант расширенной тиреоидэктомии (14 операций) отличается трудностью технического выполнения из-за особенностей анатомической локализации опухоли. Несмотря на это, резекцию трахеи следует производить предельно низко.

Для формирования трахеостомы при значительно укороченной после резекции культе трахеи целесообразно использовать дополнительный полуовальный разрез кожи в нижней трети шеи. Для этого нами разработан специальный разрез, позволяющий абластично производить данный вариант тиреоидэктомии.

В случаях выполнения расширенной тиреоидэктомии по боковому варианту (23 операции) весьма важно четкое определение объема удаляемых мягких тканей боковых отделов шеи, резекции трахеи, шейного отдела пищевода, одного из возвратных нервов.

При незначительных дефектах они устраняются первично путем подшивания трахеи после мобилизации к нижнему краю перстневидного хряща или мышечным лоскутом, выкроенным из грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Непрерывность возвратных нервов восстанавливается путем сшивания периневрия нервов конец в конец (под микроскопом) при помощи атравматических игл орсилоновой нитью. При значительных дефектах кожи мягких тканей переднебоковых отделов шеи первичную пластику следует выполнять при помощи дельто-пекторального лоскута на питающей ножке. Это позволяет значительно увеличить радикальность операции.

Особой сложностью отличались 50 комбинированных тиреоидэктомий, что было обусловлено обширностью и травматичностью данного вида радикального хирургического вмешательства. При данном виде операции кроме щитовидной железы необходимо резецировать два и более соседних органа и при показаниях выполнить радикальное иссечение клетчатки шеи.

После этого во всех случаях следует формировать плановую трахеостому. В нашем опыте общие послеоперационные осложнения наблюдались у 51 (7,7%) больного. Наиболее часто встречались пневмонии — 24 (3,6%) случая — и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — 11 (1,6%).

Послеоперационные осложнения

Основное место среди послеоперационных осложнений занимают несостоятельность швов с нагноением раны, образование свищей, оростом и фарингостом. Подобные осложнения, крайне отягощающие послеоперационный период, отмечались у 35,4% оперированных нами больных.

Особенно серьезные осложнения возникают при обширном нагноении раны, приводящем нередко к аррозивному кровотечению из общей сонной артерии. Некроз тканей шеи с аррозивным кровотечением из сонной артерии наблюдался у 11 (1,6%) оперированных больных.

Изучение факторов, влияющих на возникновение указанных осложнений, показывает, что основными из них являются распространение опухолевого процесса, объем операции, наличие сопутствующих воспалительных явлений в гортани, полости рта, глотке, предшествующее лучевое лечение и очаговой дозе, превышающей 60 Гр, а также метод ушивания дефекта глотки после ларингэктомии. Правильная оценка перечисленных факторов помогла нам выработать ряд мероприятий, позволяющих избежать возникновения таких грозных и тяжелых осложнении.

Так, при расширенных и комбинированных операциях по поводу местнораспространенного рака гортани, слизистой оболочки полости рта, щитовидной железы, а также при одновременном радикальном иссечении клетчатки шеи, наличии у больных сопутствующих воспалительных процессов (перихондрит и др.), облучавшихся до операции по радикальной программе, необходимо дополнительно прикрывать сонные артерии на всем протяжении лоскутом на ножке, выкроенном из длинных лестничных мышц и формировать плановые фаринго-, оро- или трахеостомы.

Для профилактики абсцедирующих пневмоний и угрозы стеноза гортани после расширенных и комбинированных операций по поводу рака слизистой оболочки полости рта и щитовидной железы следует превентивно наложить плановую трахеостому. Применение разработанных нами средств позволило значительно снизить риск расширенных и комбинированных операций.

В комплекс реабилитационных мероприятий больных, перенесших расширенные хирургические вмешательства по поводу местнораспространенного рака кожи головы и шеи, нижней губы, рака слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы, должны быть включены: изучение иммунологического статуса организма, психологическая подготовка к предстоящему хирургическому лечению и возможным его последствиям, профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Особое место занимает устранение послеоперационных дефектов с использованием для пластики шейного, дельто-пекторального и шейно-плечевого лоскутов на питающих сосудистых ножках, которые всецело оправдали себя как пластический материал, обладающий высокой жизнеспособностью и возможностью приживления в самых неблагоприятных условиях.

Дальнейшее изучение и совершенствование методики использования указанных лоскутов, потенциальные возможности которых еще полностью не раскрыты, будут способствовать значительному облегчению реабилитации больных после обширного удаления местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи.

Анализ расширенных и комбинированных операций у 620 больных показал зависимость их результатов от локализации и распространения опухолевого процесса. При всех локализациях наилучшие результаты получены при IIIа стадии, наихудшие — при рецидивах и IVa стадии заболевания.

Кроме того, после лечения больные преимущественно умирают в первые три года, а в последующие годы число умерших значительно сокращается. Поэтому критическим сроком после операции можно считать первые три года. Больные, прожившие этот срок, могут рассчитывать на более продолжительную жизнь (рис. 83).

glsh - 0241.jpg
Рис. 83. Продолжительность жизни больных после расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака кожи головы и шеи (1), нижней губы (2), слизистой оболочки полости рта (3), гортани (4), щитовидной железы (5)

Исходы заболеваний

На исход заболевания влияет также гистологическое строение опухоли. Наилучшие результаты при раке слизистой оболочки полости рта и гортани получены при плоскоклеточном ороговевающем раке, наихудшие — при других морфологических формах злокачественного процесса. Анализ неудач позволил высказаться о том, что наличие недифференцированного рака щитовидной железы должно являться противопоказанием к выполнению расширенных и комбинированных операции.

Необходимо отметить важность проведения лучевой терапии в плане комбинированного метода лечения с четким соблюдением режима, доз (не более 40 Гр) и сроков операции (через 3-4 недели). Проведение лучевой терапии до операции в полной лечебной дозе (65-70 Гр) с последующим выполнением хирургических вмешательств в различные сроки резко снижает процент выздоровления (36±12,4). Поэтому следует строго соблюдать дозу и ритм комбинированного лечения.

Таким образом, несмотря на обширность поражения и расширенный объем операции, изложенное убеждает нас в оправданном выполнении расширенных и комбинированных хирургических вмешательств при местнораспространенном раке головы и шеи, нижней губы, слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы.

Интересные данные получены нами при криогенном лечении 330 больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи. Анализ лечения показал четкую зависимость его результатов от локализации опухолей. Так, наилучшие результаты получены у больных со злокачественными опухолями кожи головы и шеи (61,5%) и нижней губы (45,8%).

Следовательно, криогенный метод лечения создает новые возможности в радикальном лечении больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, являющихся ранее противопоказанием к применению рутинных способов терапии.

Итак, главным итогом настоящей работы явилось глубокое убеждение в том, что расширенные и комбинированные операции с кожнопластическими мероприятиями не только не ухудшают, но и улучшают отдаленные результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими и рецидивными опухолями головы и шеи. Мы надеемся, что полученные нами данные будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных.

Цыбырнэ Г.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории