Исследования введения 32Р
Величина радиоактивности (BP), применявшаяся для внутритканевой бета-радиометрии с целью диагностики рака молочной железы (РМЖ), составляла 185 кБк/кг.Был использовали 32Р с BP 185, 74 и 37 кБк/кг, как видно из таблицы 1, различий уровня относительного накопления радионуклида (32Р) в опухоли (ОНРОп) от величины радиоактивности не наблюдается, все применявшиеся BP приемлемы для измерения ОНРОп. Каких-либо преимуществ при введении 185 кБк/кг не было получено, что позволило отказаться от этой величины радиоактивности в пользу меньших.
Таблица 1. OHPOп1 инвазивным методом и превышение фоновой радиоактивности в нормальной ткани молочной железы при варьировании вводимой величины радиоактивности 32Р.
| BP 32P в кБк/кг | Число исследованных опухолей |
Кратность превышения радиоактивности нормальной ткани молочной железы над фоновой радиоактивностью |
OHPOп1 в % | ||
| M + m | Диапазон | M + m | Диапазон | ||
| 37 | 19 | 8,5 + 1,9 | 1,7 - 28 | 1630 + 368 | 124 - 6350 |
| 74 | 47 | 110,9 + 1,5 | 1,8 - 42 | 1286 + 200 | 94 - 6367 |
| 185 | 49 | 130,0 + 3,8 | 1,9 - 100 | 1601 + 335 | 111 - 10565 |
| Всего | 115 | 118,6 + 2,1 | 1,7 - 100 | 1477 + 174 | 94 - 10565 |
Сроки исследования после введения 32Р изучались нами так же, как и многими предшественниками (1, 2 и др.).
Таблица 2. OHPOп1 и превышение фоновой радиоактивности в нормальной ткани молочной железы при инвазивном исследовании через разные сроки после введения 37-74 кБк/кг 32Р.
| Сроки в часах | Число исследованных опухолей |
Кратность превышения радиоактивности нормальной ткани молочной железы над фоновой радиоактивностью |
OHPOп1 в % | ||
| M + m | Диапазон | M + m | Диапазон | ||
| 2-6 | 3 | 12,5 + 5,3 | 6,3 - 23,0 | 2689 + 1542 | 543 - 5681 |
| 22-26 | 21 | 11,6 + 1,9 | 1,8 - 42,4 | 1365 + 203 | 94 - 3936 |
| 46-50 | 24 | 9,1 + 1,6 | 1,7 - 29,1 | 1645 + 341 | 124 - 6367 |
| 70-74 | 6 | 11,3 + 1,6 | 4,0 - 27,9 | 624 + 232 | 188 - 1667 |
| 94-98 | 6 | 10,7 + 3,4 | 4 - 26,2 | 1091 + 590 | 100 - 3800 |
| 118-170 | 6 | 8,3 + 2,5 | 2,4 - 20,7 | 818 + 218 | 269 - 1714 |
Таблица 3. OHPOп1 и превышение фоновой радиоактивности в нормальной ткани молочной железы при инвазивном исследовании через разные сроки после введения 185 кБк/кг 32Р.
| Сроки в часах | Число исследованных опухолей |
Кратность превышения радиоактивности нормальной ткани молочной железы над фоновой радиоактивностью |
OHPOп1 в % | ||
| M + m | Диапазон | M + m | Диапазон | ||
| 46-50 | 28 | 27,7 + 4,6 | 13,3 - 99,2 | 1666 + 438 | 1128 - 10565 |
| 70-74 | 6 | 30,9 + 8,1 | 6,5 - 62,1 | 2264 + 1480 | 1157 - 9540 |
Из таблиц 2 и 3 видно, что в интервале 2-170 часов проведение исследования вполне возможно, однако, начиная с третьих суток после введения радионуклида отмечается тенденция к снижению ОНРОп. Поэтому мы считаем желательным выполнение бета-радиометрии в первые 50 часов после введения 32Р.
Преимущества внутритканевой бета-радиометрии
Важным преимуществом внутритканевой бета-радиометрии и, в частности, внутриопухолевого расположения бета-детектора, является качественное повышение эффективности счёта. Так, при накожном радиофосфорном исследовании с помощью сцинтилляционного бета-счётчика средние значения ОНРОп при РМЖ составили 161,0+7,07.В нашем исследовании средние значения OHPOп1 при внутриопухолевой бета-радиометрии составили 1477+174%; при наружной бета-радиометрии — 198+27%. Столь высокие различия эффективности счёта легко объяснимы при учёте средней длины пробега бета-частиц, испускаемых 32Р, в тканях (3 мм).
Большинство наших исследований произведено внутритканевым методом, при котором бета-детектор вводился в центр опухоли, что обеспечивало оптимальные пространственные соотношения бета-детектора и опухолевой ткани.
Аналогичные различия величин относительного накопления 32Р в зависимости от соотношения опухоли и бета-счётчика наблюдали и другие авторы. Так, было показано, что уровень ОНРОп, определяемый на операционном препарате, может на порядок превышать таковой, определённый с помощью наружной детекции. Методической особенностью предшествовавшей работы по инвазивной бета-радиометрии была вариабельность соотношения опухоли и бета-детектора.
При помощи игольчатого бета-зонда мы могли подойти вплотную к опухоли и даже войти в неё. У всех обследованных 42 больных раком молочной железы наблюдалось относительное накопление 32Р, превышающее 135%, у 10 больных (24%) ОНРОп превышало 200%. При нашей методике уровень OHPOп1, превышающий 200%, был получен в 90% случаев.
Таблица 4. OHPOп1 инвазивным методом в зависимости от варианта внутритканевого исследования и размеров опухоли.
| Размер опухоли в см | OHPOп1 в процентах при вариантах внутритканевого исследования М + m, в скобках — число исследований | ||
| invivo | Нa препарате | Всего | |
| < 2,0 | 593 + 171 (4) | 1453 + 245 (16) | 1281 + 213 (20) |
| 2,0 - 5,0 | 1654 + 393 (24) | 1054 + 287 (20) | 381 + 256 (44) |
| > 5,0 | 1767 + 376 (39) | 1630 + 630 ( 5) | 1751 + 352(44) |
| Итого | 1656 + 270 (67) | 1280 + 184 (41) | 1513 + 185(108) |
Из таблицы 4 видно, что статистически значимых различий величин OHPOп1 в зависимости от применяемого варианта внутритканевого исследования не наблюдается, то есть бета-радиометрия, осуществляемая in vivo, правильно отражает истинный уровень радиоактивности тканей.
В то же время, нельзя не отметить явную тенденцию к снижению уровня OHPOп1 при исследовании опухолей < 2 см in vivo. По-видимому это связано с недостаточно точным попаданием чувствительной части бета-зонда в центр столь небольших опухолей.
Можно отметить тенденцию к повышению среднего уровня OHPOп1 у женщин, обследованных в лютеиновую фазу цикла, когда уровень эстрогенов и прогестерона в крови повышен, по сравнению с женщинами, обследованными в фолликулиновую фазу (таблица 5). У мужчин средние значения OHPOп1 несколько выше, чем у женщин.
Таблица 5. Уровень OHPOп1 в зависимости от пола, а у женщин — от репродуктивного статуса и фазы овариального цикла
| Группы обследуемых | Число исследований | OНРОп1 в %, М + m |
| Женщины репродуктивного периода *** | 59 | 1469 + 291 |
| в том числе в фолликулиновой фазе* | 18 | 1105 + 341 |
| в том числе в лютеиновой фазе** | 30 | 1611 + 473 |
| Женщины в менопаузе | 52 | 1398 + 205 |
| Мужчины | 4 | 2742 + 1228 |
Больные с обширным метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (N2) и больные с отдалёнными метастазами (M1) имели средние значения OHPOп1 большие, чем больные не имевшие отдалённых и регионарных метастазов (N0М0) или имевшие одиночные подмышечные метастазы (N1M0, таблица 6).
Таблица 6. OHPOп1 в Z (М + m) в зависимости от вариантов N и М, в скобках указано число больных
| N0M0 | N1M0 | N2M0* | N0-3M1 |
| 1252 + 215(37) | 1202 + 185(41) | 2331 + 609(23) | 2161 + 1424(4) |
У больных с различными морфологическими формами рака не
обнаружено закономерных различий уровня OHPOп1, однако, так же, как и в предшествовавших исследованиях нами отмечена тенденция к снижению OHPOп1 при слизистом раке (таблица 7).
Таблица 7. OHPOп1 в зависимости от гистологической формы рака
| Формы инфильтративного рака |
Число обcл. |
OHPOп1 в % | |
| М+m | Диапазон | ||
| Протоковый | 62 | 1482 + 222 | 94 - 9540 |
| Дольковый | 13 | 1289 + 389 | 157 - 4630 |
| Медуллярный | 2 | 3425 + 1758 | 1667 - 5183 |
| Слизистый | 2 | 467 + 163 | 304 - 629 |
| Тубулярный | 1 | 100 |
|
| Папиллярный | 1 | 3936 |
|
Очевидно, что корреляции уровня OHPOп1 с одной из двух наиболее частых форм рака молочной железы — протоковым раком и дольковым раком — не прослеживается. Любопытны случаи высокого уровня ОНРОп при редких формах РМЖ медуллярном и папиллярнном раке, для которых характерно относительно благоприятное течение болезни, однако небольшое число наблюдений не позволяет считать такое сочетание закономерностью.
Тенденция к более высоким средним значениям OHPOп1 наблюдалась у больных с рецепторонегативными опухолями как по рецепторам эстрогенов (РЭ), так и по рецепторам прогестерона (РП). Высокий уровень OHPOп1 так же, как и отсутствие РЭ и РП в опухоли являются прогностическими признаками быстрого возврата болезни.
По нашим данным (таблица 8) прослеживается тенденция к взаимосвязи этих признаков, однако более точно это может быть установлено при анализе связи этих факторов с безрецидивной выживаемостью.
Таблица 8. OHPOп1 в зависимости от наличия РЭ и рецепторов прогестерона.
| Наличие РЭ и РП | Число обследованных | OHPOп1 в % | |
| М + m | Диапазон | ||
| РЭ+* | 33 | 1034 + 205 | 94 - 6119 |
| РЭ- | 57 | 1758 + 301 | 135 - 10565 |
| РП+* | 36 | 1272 + 235 | 94 - 6119 |
| РП- | 47 | 1852 + 349 | 135 - 10565 |
| РЭ+РП+ | 18 | 1082 + 335 | 94 - 6119 |
| РЭ-РП+и РЭ+РП- | 30 | 1327 + 215 | 188 - 4630 |
| РЭ-РП- | 35 | 2110 + 455 | 135 - 10565 |
Таблица 9. OHPOп1 в зависимости от наличия рецепторов эстрогенов, рецепторов прогестерона и фазы овариального цикла
| Наличие РЭ и РП, фаза овариального цикла | Число исследований | ОНРОп1 в %, М+m | |
| РЭ+* | фолликулиновая | 4 | 501 + 137 |
| лютеиновая | 7 | 625 + 267 | |
| РЭ- | фолликулиновая | 9 | 1383 + 587 |
| лютеиновая | 20 | 2194 + 686 | |
| РП+* | фолликулиновая | 7 | 674 + 201 |
| лютеиновая | 13 | 1225 + 408 | |
| РП- | фолликулиновая | 6 | 1622 + 867 |
| лютеиновая | 12 | 2521 + 1073 | |
Таблица 9 демонстрирует наличие двух видов эндокринных воздействий, по-видимому, оказывающих некоторое влияние на величину OHPOп1: наличия или отсутствия рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона в опухоли и фазы овариального цикла. Интересно отметить, что в лютеиновой фазе, когда уровень эстрогенов и прогестерона повышается, возрастание средних величин OHPOп1 наблюдается как в рецепторопозитивных, так и в рецепторонегативных опухолях.
Таким образом, средние величины OHPOп1 определяемого при внутриопухолевом расположении бета-детектора, существенно выше, чем при внеопухолевой бета-радиометрии. Активность радионуклида 37-74 кБк/кг позволяет получить значения OHPOп1, аналогичные таковым при дозе 185 кБк/кг.
Вариации величины активности 32Р и длительности интервала между введением 32Р и бета-радиометрией в пределах 2-170 часов статистически значимо не влияют на величину OHPOп1. Наблюдается тенденция к некоторому снижению средних величин OHPOп1 при исследованиях, проводимых через 70 часов и больше после введения 32Р.
Можно констатировать, что уровень OHPOп1 при раке молочной железы: не связан с размером опухоли; выше у больных с N2 по сравнению с больными, у которых отсутствует метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов или степень такого поражения характеризуется как N1.
Имеется тенденция к повышению OHPOп1: у больных с рецепторонегативными по рецепторам эстрогенов опухолями по сравнению с больными с РЭ-позитивными опухолями, у больных с рецепторонегативными по рецепторам прогестерона опухолями по сравнению с больными с РП-позитивными опухолями, у больных, обследованных в лютейновую фазу цикла, по сравнению с больными, обследованными в фолликулиновую фазу цикла.
Величина OHPOп1 колеблется в широких пределах; учитывая, что интенсивность включения 32Р в опухолевую ткань, по-видимому, связана с интенсивностью пролиферативных процессов в ней, представляет интерес изучение величины OHPOп1 как фактора прогноза.
Средние значения ОНРОп2 статистически значимо ниже средних значений OHPOп1, величины ОНРОп2 варьируют в широком диапазоне, что предполагает возможность изучения ОНРОп2 как критерия оценки эффективности противоопухолевого лечения.
Портной С.М.
Опубликовал Константин Моканов
