Раздел медицины:
Онкология

Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака молочной железы

1955 0
Понятие местнораспространенного рака молочной железы включает в себя:

- опухоли больших размеров — более 5 см в наибольшем измерении;
- образования меньших размеров, но занимающие большую часть маленькой молочной железы;
- опухоли любых размеров с прямым распространением на кожу или переднюю грудную стенку;
- опухоли любых размеров, которые сопровождаются метастазами в аксиллярные лимфатические узлы на стороне поражения, смещаемые или фиксированные друг с другом или с другими окружающими их тканями, либо в подключичные лимфатические узлы.

При лимфогенном метастазировании опухолевые клетки первичного очага током крови достигают ворот лимфатического узла. В результате микротромботизации лимфатических сосудов опухолевый эмбол оседает в лимфатическом узле и начинает расти. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы узла и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров (Заболотская Н.В., 1997; Walsh J.S. et al., 1994). Вместе с этим отмечается неоднородность структуры лимфатического узла.

При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса и выходе его за пределы капсулы лимфатического узла часто наблюдается объединение нескольких пораженных лимфатических узлов в бесформенный конгломерат. Чем меньше остается неизмененных элементов лимфатического узла, а значит, чем больше опухолевой ткани, тем однороднее структура образования и ниже его эхогенность (Ли С.А., 1996; Kimberly А.К. et al., 1996; Трофимова Е.Ю., 2000).

Чувствительность В-режима в выявлении метастатически измененных узлов, по данным Fielder V. и соавт. (1996), составила 87,5%, а специфичность — 56,9%. Трофимова Е.Ю. (2000) определяла аксиллярные метастазы у 78% больных с минимальным размером 0,3-0,5 см.

При размытом контуре измененного лимфатического узла в любой части предполагается прорастание его капсулы.

Для оценки местного распространения злокачественных опухолей проводится ультразвуковое исследование следующих зон метастазирования: подмышечной, подключичной, надключичной и парастернальной с обеих сторон.

Метастатическое изменение лимфатических узлов встречается у 59% больных. Во всех этих случаях при раке молочной железы (РМЖ) в процесс вовлекается подмышечная область, что объясняется преимущественным расположением опухоли в верхнем наружном квадранте.

На втором месте по встречаемости поражения находятся подключичные лимфатические узлы — 32%, а надключичные метастазы наблюдаются у 14% пациенток. Надо помнить, что надключичные метастатически измененные лимфатические узлы относятся к отдаленным метастазам, что означает перевод пациентки в IV стадию и к кардинальному изменению тактики лечения.

Метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов выявляется крайне редко.

Это связано с техническими трудностями при ультразвуковом исследовании парастернальных зон:

- небольшой площадью акустического контакта в межреберных промежутках;
- большим количеством артефактов от костных структур;
- преимущественным расположением узлов за грудиной и ребрами и, в связи с этим, отражением ультразвуковой волны от поверхности кости.

Тем не менее, мы считаем необходимым обязательный осмотр этих зон при обследовании пациенток с опухолью молочной железы, так как данный диагностический метод является практически единственным нелучевым и неинвазивным.

Анализ кровотока в регионарных лимфатических узлах при злокачественной и доброкачественной аденопатии позволил установить увеличение количества кровеносных сосудов в метастазах (Draghi F. et al., 1996).

Однако имеются противоречивые данные о низкой специфичности метода допплерографии в исследовании Yang В.Е. (1998), в котором он определял васкуляризацию в 83,6% неизмененных лимфатических узлов и в 87,5% метастатических, с чувствительностью 92,5%, точностью 87,6% и низкой специфичностью — 9,52%.

Более значимыми оказались критерии В-режима, на основании которых в большинстве случаев удалось правильно интерпретировать природу выявленных аденопатии с чувствительностью 79,5%, специфичностью 94%, точностью 50%.

С увеличением размеров злокачественных новообразований молочной железы возрастала частота поражения лимфатических узлов во всех областях метастазирования (р<0,05). При небольших размерах опухоли данных о ее распространении не получено: до 1,0 см — в 60% случаев; от 1,1 до 2,0 см — в 71% случаев.

Тогда как при размерах новообразований молочной железы больше 5,0 см зоны метастазирования не вовлекаются в процесс всего в 14% наблюдений. Отдаленные метастазы в надключичные лимфатические узлы в группе больных с размерами опухоли более 5,0 см встречаются в три раза чаще, чем при новообразованиях от 1,1 до 5,0 см.

При увеличении количества визуализированных сосудов в первичной опухоли повышается способность к распространению опухолевого процесса: новообразование с одним сосудом метастазирует в 48% случаев, а с наличием более 5 сосудов — в 82% наблюдений.

При визуализации более 5 сосудов в опухоли в два раза увеличивается количество случаев метастазирования в подмышечную, подключичную, надключичную области — 82%, 53%, 26% по сравнению с аналогичными показателями при наличии единственного сосуда в структуре — 48%, 24%, 10% соответственно. Количество сосудов в первичной опухоли и частота метастазирования коррелируют между собой с коэффициентом корреляции — 0,28 и степенью достоверности р<0,001.

Ультразвуковые признаки метастазов в лимфатических узлах

При ультразвуковом исследовании регионарных зон метастазирования нередко приходится проводить дифференциальную диагностику гиперплазированных и метастатически измененных лимфатических узлов. По форме метастазы разделяются на продолговатые, с неравномерно утолщенным корковым слоем, округлые и неправильной формы.

При метастазах неоднородная структура описана в тех лимфатических узлах, в которых дифференцируется корковый слой. Изменение коркового слоя проявляется его неравномерным утолщением или выбуханием контура на отдельном участке.

Во всех случаях отмечается пониженная интенсивность коркового слоя при неоднородной структуре, либо всего лимфатического узла — при однородной структуре. Округлая и неправильная форма встречаются в 79% наблюдений, что следует считать характерным признаком метастатического изменения. Продолговатая форма определяется в 21% случаев и не является характерным признаком для метастазов. Четкие контуры наблюдаются в 86% случаев, а частота встречаемости ровных и неровных границ составляет 54% и 46% соответственно.

На рисунках представлены метастатически измененные лимфатические узлы в надключичных (Рис.5.45 а-д), подключичных (Рис.5.46 а-е), подмышечных (Рис.5.47 а-е, Рис.5.48 а-д, Рис.5.49 а-е) областях.

uirmj_5.45.jpg

Рис.5.45 а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения метастазов в надключичные лимфатические узлы в В-режиме (а,б,в,г) и в режиме энергетической допплерографии (ЭД) (г,д).

uirmj_5.46.jpg
Рис.5.46 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения метастазов в подключичные лимфатические узлы в В-режиме.

uirmj_5.47.jpg
Рис.5.47 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения метастазов в подмышечные лимфатические узлы в В-режиме (а,б,в,г) и в режиме ЭД (д,е).

uirmj_5.48.jpg
Рис.5.48 а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения метастазов в подмышечные лимфатические узлы в в-режиме (а,б,в) и в режиме энергетической допплерографии (г,д).

uirmj_5.49.jpg
Рис.5.49 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения метастазов в подмышечные лимфатические узлы в В-режиме.

Минимальный размер определяемых метастазов составил 0,3 см (Рис.5.50 а,б), больших размеров метастазы достигали за счет слияния в конгломераты (Рис.5.50 в,г).

uirmj_5.50.jpg
Рис.5.50 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения метастазов в подмышечные лимфатические узлы в В-режиме: а,б — метастазы малых размеров — до 0.3 см; в,г — слияние метастазов в большие конгломераты.

В режиме цветового допплеровского картирования (Рис.5.51 а-е, Рис.5.52 а-г) кровоток в метастатически измененных лимфатических узлах визуализируется в 93% наблюдений. При этом выявляются извитые, разнокалиберные, хаотично расположенные сосуды.

uirmj_5.51.jpg
Рис.5.51 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения кровотока в метастатически измененных лимфатических узлах в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) (а,б,в,г) и в режиме ЭД (д,е).

uirmj_5.52.jpg
Рис.5.52 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения кровотока в метастатически измененных лимфатических узлах: а,б,в,г — в режиме энергетической допплерографии; д,е — спектограммы внутреннего кровотока с низкими значенинмн показателей в импульсно-волновом режиме.

Средние показатели спектральной допплерографии представлены следующими значениями: максимальная систолическая скорость — 42,8±2,5 см/с, минимальная диастолическая скорость — 10,5±0,8 см/с, систолодиастолическое соотношение — 5,4±0,4, пульсационный индекс — 1,6±0,06, индекс резистивности — 0,75±0,01 (Рис.5.52 д,е — Рис.5.55 а,б,в).

uirmj_5.53.jpg
Рис.5.53 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения кровотока в метастатически измененных лимфатических узлах: спектограммы внутреннего кровотока с высокими значениями показателей в импульсно-волновом режиме.

uirmj_5.54.jpg
Рис.5.54 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения кровотока в метастатически измененных лимфатических узлах: спектрограммы внутреннего кривотока с высокими значениями показателей в импульсно-волновом режиме.

uirmj_5.55.jpg
Рис.5.55 а,б,в. Варианты эхографического изображения кровотока в метастатически измененных лимфатических узлах: спектрограммы внутреннего кровотока с высокими значениями показателей в импульсно-волновом режиме.

Данные показатели сопоставимы с аналогичными значениями гемодинамики в опухолевых узлах молочной железы: максимальная систолическая скорость (МСС) — 41,6±1,7 см/с, систоло-диастолическое соотношение (СДС) — 5,8±0,96, минимальная диастолическая скорость (МДС) — 9,2±0,7 см/с, пульсационный индекс (ПИ) — 1,5±0,11, индекс резистивности (ИР) — 0,7±0,02.

При определении диагностических показателей точность ультразвуковой томографии в сочетании с допплерографией в выявлении метастазов в лимфатические узлы составляет 72%, чувствительность — 91%, специфичность — 57%.

Количество истинно положительных заключений 42%, истинно отрицательных — 31%.

Ложноположительные результаты, которые получены в 23% случаев, чаще всего связаны с визуализацией неравномерного утолщения коркового слоя, нередко сопровождающегося усилением васкуляризации в нем, при сохранившейся центральной части в виде отражений повышенной интенсивности.

Ложноотрицательные заключения (4%) означают, что выявление метастазов стало возможным только при морфологическом исследовании послеоперационного материала.

Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории