Раздел медицины:
Онкология

Реконструкция молочной железы после лечения рака

2456 0

Общие сведения

• Реконструкция молочных желез показана не всем пациенткам.

• Существует множество методик реконструкции молочных желез; опытный пластический хирург не должен владеть только одной методикой.

• Оптимальные условия для реконструкции молочных желез создает мастэктомия с сохранением кожи.

• Следует избегать одномоментной реконструкции молочной железы у пациенток, которым вероятно будет проводиться лучевая терапия.

• Аутологичная реконструкция молочной железы позволяет добиться наиболее естественного результата, но требует наиболее объемного хирургического вмешательства.

• Следует избегать имплантатов у пациенток, страдающих ожирением.

• Реконструированная молочная железа никогда не станет абсолютной заменой настоящей молочной железы.

Реконструкция молочных желез претерпела существенное развитие за последние 30 лет. Современные методы реконструкции позволяют выполнить натуральную и эстетически удовлетворительную реконструкцию молочных желез у большинства пациенток. По результатам наблюдений установлено, что реконструкция молочных желез не оказывает влияния на онкологическую практику или диспансеризацию при раке молочной железы.

Существует множество методик реконструкции молочных желез.

Требования к характеристикам применяемых методик:

1. Предъявляются повышенные требования к технике выполнения операций.
2. Улучшение эстетических результатов.
3. Увеличение продолжительности вмешательства и времени выздоровления.

Большинство пластических хирургов не владеют всеми методиками реконструкции молочных желез. Каждый пластический хирург обязан дать соответствующие рекомендации по реконструкции и, если это необходимо, направить пациентку к хирургу, лучше всего владеющему подходящей в данной ситуации методикой.

Направление пациенток

Большинство пациенток, которые способны перенести мастэктомию, перенесут и какое-либо реконструктивное вмешательство на молочной железе; пластический хирург должен выбрать вмешательство, наиболее подходящее конкретной пациентке.

Пациентки обычно поступают к пластическому хирургу по направлению общего хирурга, который выполняет мастэктомию. Реконструкция является финальным компонентом радикального лечения рака молочной железы. Реконструкция молочной железы никогда не должна оказывать неблагоприятного влияния на лечение рака молочной железы.

Место развития рецидива рака молочной железы варьирует в зависимости от стадии. При раке молочной железы I стадии наиболее вероятен местный рецидив. На II стадии наиболее вероятен отдаленный рецидив (кости). Многочисленные исследования показывают, что рецидивирование лучше всего выявляется путем клинического осмотра. Ни в одном из исследований не было показано, что реконструкция молочной железы оказывает влияние на выявление рецидива рака молочной железы.

Назначение адъювантной химиотерапии в целом не оказывает влияния на реконструктивное вмешательство, хотя послеоперационную химиотерапию, вероятно, следует откладывать при возникновении осложнений. В проспективном исследовании University of Alabama at Birmingham (Университет Алабамы в Бирмингеме), в котором сравнивали 125 пациенток, подвергшихся одномоментной реконструкции молочной железы, со 125 пациентками, подвергшимися только мастэктомии, были получены следующие исходы: не наблюдалось различий по времени начала химиотерапии и частоте осложнений (18%).

Реконструктивное вмешательство следует отложить, если рекомендовано проведение послеоперационной лучевой терапии. Облучение вызывает изменения кожи и приводит к менее благоприятным эстетическим результатам.

Предоперационное обследование

Консультация в предоперационном периоде позволяет пациентке встретиться с пластическим хирургом, обсудить различные методы реконструкции и изучить по фотографиям исходы операций.

Хирургу следует выслушать пациентку и осведомиться о ее пожеланиях. Обязательно следует объяснить пациентке, что реконструкция молочной железы не является безупречной заменой молочной железы. Для реконструкции молочной железы требуется несколько этапов, хотя первая операция является самой длительной и требует также длительного восстановления.

Предоперационный визит к врачу также позволяет хирургу решить, следует ли выполнить одномоментную или отсроченную реконструкцию. Окончательный результат после одномоментной реконструкции эстетически обычно лучше, однако существуют причины для отсроченной реконструкции, а именно: лучевая терапия, распространенный рак молочной железы и предпочтения пациентки.

После принятия решения о выполнении реконструкции молочной железы, а также определения ее характера — одномоментная или отсроченная — следующим решением является выбор типа реконструктивного вмешательства.

Важные факторы включают общее состояние пациентки, курение в анамнезе, размер молочных желез, ожирение и желания пациентки. Существует множество типов реконструктивных операций; они перечислены в табл. 8.1.

Таблица 8.1. Варианты реконструкции молочной железы

Реконструкция только с помощью протеза

1. Силиконовый имплантат или имплантат, заполненный физиологическим раствором
Аутологичная и протезная реконструкция
2. Торако-эпигастральный лоскут (ТДЛ) с имплантатом
3. Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины с имплантатом (ТДЛ, торако-дорзальный лоскут)

Аутологичная реконструкция

4. Поперечный кожно-мышечный лоскут на прямой мышце живота (TRAM)
5. Широкий кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины
6. Свободный TRAM-лоскут
7. Лоскут, перфорированный глубокой нижней эпигастральной артерией (DIEP)
8. Лоскут, перфорированный поверхностной нижней эпигастральной артерией (SIEP)
9. Лоскут, перфорированный верхней ягодичной артерией (SGAP)
10. Лоскут, перфорированный нижней ягодичной артерией (IGAP)

Наиболее простые методики — как для выполнения хирургом, так и для переносимости пациенткой — подразумевают применение только аллопластических материалов. В настоящее время существует два типа имплантатов молочной железы: наполненные физиологическим раствором имплантаты с силиконовой оболочкой и силиконовые имплантаты, наполненные гелем (рис. 8.1).


hirrmj_r8.1.jpg
Рис. 8.1. Имплантатная и расширительная реконструкция: для обоих типов реконструкции рекомендуется помещать приспособление для формирования объема молочной железы в подмышечный карман. К сожалению, большая грудная мышца не покрывает нижнюю треть имплантата, даже при использовании передней зубчатой мышцы

Преимуществами реконструктивных вмешательств с применением аллопластических имплантатов являются:

• меньшее время проведения операции;
• меньшая длительность госпитализации;
• более быстрое восстановление;
• отсутствие дополнительных рубцов на теле.

Недостатками являются менее естественное ощущение и менее идеальный косметический результат. Чрезмерное уплотнение молочной железы при развитии фиброзной капсулы и контрактуры вокруг имплантата. Сокращение капсулы — это наличие плотной рубцовой ткани вокруг имплантата, которая может вызывать уплотнение, деформацию железы и интенсивную боль.

При промежуточной форме реконструкции молочной железы используют как имплантаты для формирования объема, так и мышцы для прикрытия имплантата так, чтобы последний нельзя было пропальпировать через кожу. Наиболее часто используют широчайшую мышцу спины (рис. 8.2).

hirrmj_r8.2.jpg
Рис. 8.2. Лоскут широчайшей мышцы спины может использоваться изолированно для реконструкции молочных желез малого объема, и часто для формирования более объемной молочной железы требуется имплантат. Островок кожи можно сформировать на спине поперечно, косо или более вертикально. Когда используется имплантат, его следует полностью покрыть мышцами, иногда требуется использовать большую грудную мышцу. При отсроченной реконструкции кожный островок помещают на нижнем полюсе реконструированной молочной железы, а когда реконструкция одномоментная — объем кожи следует уменьшить и ограничить участком комплекса сосок-ареола

Эта операция менее объемна, чем аутологичная реконструкция молочной железы. Также при этом формируется маленький рубец за пределами кожи молочной железы, получается более натуральный результат, чем при реконструкции с использованием только имплантата, а также наблюдается наименьшая частота осложнений со стороны донорского места.

Существует множество методов реконструкции молочной железы аутологичными тканями.

Методы в целом можно разделить на две группы (рис. 8.3):

• реконструкция лоскутом на ножке;
• реконструкция свободным лоскутом (требуется микрососудистое хирургическое вмешательство).

hirrmj_r8.3.jpg
Рис. 8.3. Классические зоны перфузии TRAM-лоскута: I зона (расположена над мышцей, которая используется для того, чтобы приподнять лоскут); II зона (расположена над противоположной мышцей); III зона (расположена латеральнее I зоны); IV зона (расположена латеральнее II зоны). I зона лучше остальных, а IV зона хуже всего васкуляризирована. Поэтому центральные части лоскута — участки, которые следует использовать для безопасной и надежной реконструкции

Реконструкция аутологичными тканями приводит к наилучшей в эстетическом отношении и по части натуральности ощущений реконструкции молочной железы. Операция занимает больше времени, более технически сложна и требует большего времени для выздоровления.

Наиболее распространенная форма реконструкции аутологичными тканями — реконструкция поперечным кожно-мышечным лоскутом на прямой мышце живота (TRAM). Эта процедура подразумевает перемещение кожи живота и подкожно-жировой клетчатки на стенку грудной клетки для формирования объема молочной железы. Кровоснабжение тканей можно обеспечить несколькими путями.

Перфорирующие кровеносные сосуды берут начало от системы надчревной артерии, проходят через прямую мышцу живота и кровоснабжают кожу и мягкие ткани живота. При TRAM на ножке место прикрепления прямой мышцы живота разделяется, а мышца используется как источник кровоснабжения лоскута.

При попытке сохранить прямую мышцу живота лоскут можно поднять на нижних надчревных сосудах, преобладающих источниках кровоснабжения, и переместить на грудную клетку. При этой методике могут брать часть прямой мышцы, использовать свободный TRAM-лоскут или ничего из этого (лоскут, перфорированный нижней надчревной артерией). Операция TRAM занимает 3-8 ч в зависимости от методики.

Вторичные вмешательства

После реконструкции объема молочной железы требуется реконструкция соска, татуаж ареолы (рис. 8.4) и малая ревизия. Вмешательства обычно выполняют под местной анестезией или под внутривенной седатацией.
hirrmj_r8.4.jpg

Рис. 8.4. Методики реконструкции соска: а — операция Мапьта-Круза; б — коньковый лоскут; в — звездчатый лоскут; г — колокольный лоскут; д — двойной противопоставленный флагообразный лоскут.

Осложнения

Послеоперационные осложнения, специфичные для реконструктивных операций, включают некроз лоскута, некроз донорского места и неблагоприятный эстетический результат. Как и при любых других хирургических вмешательствах, всегда возможны некроз кожи, расхождение краев раны и гематома.

Реконструкция молочной железы является интегральной частью лечения рака молочной железы, у большинства пациенток существуют показания к вмешательству. Обязанностью пластического хирурга является обсуждение вариантов реконструкции молочной железы с пациенткой и определение ее оптимального варианта.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Похожие статьи
показать еще
 
Категории