Раздел медицины:
Онкология

Рак молочной железы I,II стадии — эпидемиология, факторы риска, диагностика

1487 0

Общие сведения

• Рост частоты инфильтрирующего рака объясняется большим распространением скрининга, увеличением доли пожилого населения, социальными тенденциями, более поздним наступлением первой беременности и увеличением частоты применения гормонозаместительной терапии (ГЗТ).

• Маммографический скрининг на 40% снизил летальность от рака молочной железы у женщин в возрасте 50-70 лет.

• Выживаемость при органосохраняющих хирургических вмешательствах (ОСХВ) при операбельных I и II стадиях рака молочной железы эквивалентна таковой при мастэктомии.

• Органосохраняющие хирургические вмешательства применимы у большинства пациенток, страдающих злокачественными новообразованиями размером менее 4 см, при этом края резекции более 1 мм не снижают частоту местного рецидивирования и неблагоприятно влияют на косметический эффект операции.

• Мастэктомия является предпочтительной операцией для пациенток, которые: (а) выбирают мастэктомию; (б) имеют несколько опухолевых очагов; (в) имеют крупные неинфильтрирующие опухоли, или для тех, (г) у которых ОСХВ приведет к неприемлемому косметическому результату (большая часть опухолей размером свыше 4 см).

• Всем пациенткам с инфильтрирующим раком следует удалять и подвергать гистологическому исследованию подмышечные лимфатические узлы, однако применение подмышечной лимфаденэктомии рекомендуется ограничивать пациентками с вовлечением подмышечных лимфатических узлов или пациентками с высоким риском их вовлечения. Пациенткам с вовлечением подмышечных лимфатических узлов следует проводить лимфаденэктомию подмышечных лимфатических узлов (ЛПЛУ) или лучевую терапию на область подмышечной ямки.

У пациенток, перенесших органосохраняющие хирургические вмешательства по поводу инфильтрирующего рака молочной железы, следует проводить лучевую терапию, захватывая всю молочную железу, с дополнительными дозами у более молодых пациенток (до 60 лет).

У пациенток с высоким риском местного рецидива после мастэктомии эффективна лучевая терапия на область грудной стенки, которая снижает частоту местных рецидивов и улучшает выживаемость.

У пациенток, страдающих положительным к рецепторам эстрогена (ЭР) и/или прогестерона (ПР) инфильтрующим раком молочной железы, следует рассмотреть необходимость назначения гормональной терапии.

Химиотерапия существенно снижает частоту местных рецидивов, особенно у молодых женщин.
Добавление герцептина снижает частоту рецидивирования на 50% у пациенток с положительным анализом на HER2.

Пациенткам с крупными операбельными опухолями или местнораспространенным раком молочной железы (МРМЖ) можно назначать неоадъювантную химиотерапию с целью уменьшения размеров опухоли, что в дальнейшем позволит выполнить менее объемное хирургическое вмешательство или сделает МРМЖ операбельным.

Хотя неоадъювантная химиотерапия используется наиболее часто, предпочтительным методом у женщин в периоде постменопаузы с крупными, насыщенными ЭР злокачественными опухолями является неоадъювантная эндокринная терапия.

Эпидемиология, факторы риска и генетика

Каждый год в мире диагностируется свыше миллиона новых случаев инфильтрирующего рака молочной железы. Рак молочной железы является самой распространенной среди женщин злокачественной опухолью и составляет 18% от всех злокачественных опухолей, развивающихся у женщин. Заболеваемость увеличивается, в крупных западных странах рак поражает одну из восьми женщин.

Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, удваиваясь каждые 10 лет до наступления менопаузы, когда скорость нарастания заболеваемости уменьшается.

Скорректированные по возрасту заболеваемость и летальность варьируют между отдельными странами, но эти различия начинают исчезать. Среди мигрантов, перебирающихся с востока на запад, частота рака молочных желез равна его частоте в родной стране лишь в пределах одного-двух поколений. Это указывает на то, что факторы окружающей среды имеют большее значение, чем генетические факторы.

Значительная генетическая предрасположенность обусловливает до 10% случаев рака молочной железы в западных странах. Два подробно описанных гена — BRCA1 и 2, расположенные на длинных плечах хромосом 17 и 13 соответственно, — встречаются у значительной части семей высокого риска. Гены p53 и PTEN, несмотря на их редкость, связаны с синдромами семейных злокачественных опухолей, которые включают высокий риск развития рака молочной железы.

Описано немного семей, в которых многочисленные случаи рака молочной железы приписываются мутациям генов ATM и Chk2. Вероятно, имеются пока не описанные гены, вносящие вклад в развитие опухолей. Критерии выявления женщин со значительно повышенным риском, основанные на их семейном анамнезе, которые могут применяться как показания к генетическому тестированию и скринингу в молодом возрасте, изложены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Критерии выявления женщин, имеющих риск развития рака молочной железы

Семейный рак молочной железы — критерии выявления женщин с существенно повышенным риском

Следующие категории указывают на женщин, имеющих риск развития рака молочной железы, в три или более раза превосходящий риск среди населения в целом

Женщина, которая имеет:

• одну родственницу первой степени родства* с двусторонним раком молочных желез или раком молочной железы и яичников;
• одну родственницу первой степени родства с раком молочной железы, диагностированным в возрасте младше 40 лет, или одного родственника первой степени родства мужского пола, страдавшего раком молочной железы, диагностированным в любом возрасте;
• двух родственниц первой или второй степени родства, больных раком молочной железы, диагностированным в возрасте до 60 лет, или раком яичников в любом возрасте по той же семейной линии;
• трех родственниц первой или второй степени родства, страдавших раком молочных желез и раком яичников, по одной семейной линии.

Критерии выявления женщин с крайне высоким риском, которым может быть показано генетическое тестирование

Семьи с четырьмя или более родственницами, больными раком молочных желез либо яичников в трех поколениях, и одной живой больной родственницей

Примечание: * Родственницы первой степени родства: мать, сестра или дочь. Родственницы второй степени родства: бабушка, внучка, тетя или племянница.

Женщины, имеющие пролиферативные изменения молочных желез, особенно атипичную гиперплазию эпителия, имеют риск развития рака молочных желез в четыре-пять раз выше. Другие доброкачественные изменения, включая пальпируемые кисты, сложную фиброаденому, папиллому протоков, склерозирующий аденоз и распространенную гиперплазию эпителия, имеют немного более высокий, но клинически незначимый риск рака молочных желез.

Ионизирующее облучение, особенно лучевая терапия всего тела, выполненная в молодом возрасте по поводу лимфомы Ходжкина, увеличивает у женщин риск и обязывает к проведению раннего скрининга.

Раннее менархе, поздняя менопауза, бездетность и поздняя первая беременность увеличивают риск развития рака молочной железы, как и препараты комбинированной ГЗТ, назначаемые после менопаузы (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Установленные и вероятные факторы риска рака молочной железы

Фактор Относительный риск Группа высокого риска
Возраст > 10 Пожилые
Географическое расположение 5 Развитые страны
Возраст менархе 3 Возраст до 11 лет
Возраст менопаузы 2 Возраст старше 54 лет
Возраст первой полно­ценной беременности 3 Первый ребенок в возрасте 40-45 лет
Семейный анамнез > 2 Рак молочной железы у родственницы первой степени родства в молодом возрасте
Предшествующее доброкачественное состояние 4-5 Атипичная гиперплазия
Рак другой молочной железы 4
Социально-экономи­ческая группа 2 I и II социально-эко­номические группы
Диета 1,5 Высокое потребление насыщенных жирных кислот
Предменопауза 0,7 индекс массы тела (ИМТ) > 35
Постменопауза 2 ИМТ > 35
Потребление алкоголя 1,3 Чрезмерное потребление
Воздействие ионизи­рующего излучения 3 Патологическое воздействие на девочек старше 10 лет
Прием экзогенных гормонов
Оральные контра­цептивы 1,24 Прием в настоящий момент
Комбинированная гормонозаместительная терапия 2,3 Прием свыше 10 лет
Применение только эстрогенов 1,3 Прием свыше 10 лет
Диэтилстильбэстрол 2 Прием во время беременности

Клиническая картина, предоперационное обследование и диагностика

Женщины, страдающие раком молочной железы, либо обращаются в лечебные учреждения по поводу симптоматики, либо выявление опухоли осуществляется посредством скрининга.

Все пациентки, обратившиеся в специализированные лечебные учреждения либо имеющие выявленные при скрининге подозрительные образования, должны быть подвергнуты тройному обследованию — сочетанию физикального осмотра, визуализирующего исследования и цитологического исследования с помощью трепанобиопсии, тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) или обоих методов.

В специализированных лечебных учреждениях с большим потоком пациентов тройное обследование может предприниматься в амбулаторных условиях.

Физикальный осмотр

Осмотр обеих молочных желез следует проводить в хорошо освещенной палате и в положениях пациентки с руками по швам, запрокинутыми за голову и располагаемыми на бедрах.


Втяжение кожи наблюдается у 25% пациенток с пальпируемой под участком кожи опухолью, но симптом также может быть обусловлен хирургическим вмешательством, травмой или доброкачественной патологией.

Пальпацию молочной железы следует выполнять в положении пациентки лежа с запрокинутыми за голову руками. Это облегчает выявление патологически измененных участков. Ткани пальпируют кончиками пальцев. Если обнаруживают отдельное образование, то следует описать его контур, консистенцию и степень глубокой фиксации к грудным мышцам.

Образование следует измерить циркулем и обозначить на рисунке любые обнаруженные изменения. Следует проверить подмышечные и надключичные лимфатические узлы, но их физикальная оценка неточна.

Маммография

Маммография выполняется у имеющих симптомы женщин в возрасте старше 35 лет. До этого возраста ткани молочной железы обладают повышенной рентгеновской плотностью, и поэтому маммография имеет ограниченную ценность.

У более молодых женщин маммографию следует проводить, только если имеется сильное клиническое подозрение на наличие злокачественного новообразования. Маммография, выполняемая каждые 2-3 года начиная с 50-летнего возраста, также считается обоснованным методом скрининга и снижает летальность в последующем на 40%.

Чтобы выявить объемное образование, деформацию паренхимы и микрокальцификаты, исследование выполняют в двух проекциях — косой и краниокаудальной.

Ультразвуковое исследование

У женщин до 35 лет ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез является наиболее эффективным визуализирующим методом исследования. У пожилых женщин оно может использоваться для дополнительного определения локализации пальпируемых и маммографических образований.

Пучок высокочастотных звуковых волн направляется через молочную железу, его отражение улавливается датчиком и превращается в изображение. Злокачественные опухоли обычно имеют неразличимые края и гипоэхогенный характер.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не используется в клинической практике рутинно, однако является точным способом визуализации молочных желез. Ее чувствительность в отношении диагностики злокачественных новообразований высока, а метод ценен своей способностью демонстрировать распространенность инфильтрирующих и неинфильтрирующих форм.

Роль МРТ в улучшении частоты успешных случаев ОСХВ в настоящее время оценивается. Доказано, что магнитно-резонансная томография является эффективным методом скрининга у женщин высокого риска в возрасте от 35 до 50 лет и является оптимальным методом визуализации имплантатов молочной железы.

Биопсия молочной железы

Трепанобиопсия

Трепанобиопсия предпочтительнее цитологического исследования с ТАБ, поскольку позволяет дифференцировать инфильтрирующий и неинфильтрирующий рак. Местным анестетиком с добавлением эпинефрина инфильтрируют ткани вокруг опухоли.

Через небольшой разрез кожи извлекают столбик тканей объемного образования либо участка ультразвуковых или маммографических изменений с помощью иглы 14-го размера и механического пистолета. Берут несколько столбиков тканей, чтобы гарантировать информативность образцов всех частей образования и можно было установить его природу.

Цитологическое исследование и тонкоигольная аспирационная биопсия

Если осмотр и визуализирующие исследования подтверждают подозрение на злокачественное образование, требуется проведение биопсии молочной железы. Аспирация солидных образований нацелена на получение достаточного количества клеток для цитологического исследования.

Проведение манипуляции под контролем визуализирующих исследований увеличивает точность при небольших и непальпируемых образованиях. Результаты можно получить в течение часа.

Классификация инфильтрирующего рака молочной железы

Рак молочной железы происходит из эпителиальных клеток, выстилающих терминальные протоки ацинусов. Инфильтрирующий рак молочной железы является опухолью, при которой происходит диссеминация опухолевых клеток за пределы базальной мембраны протоков и долек в окружающие нормальные ткани.

В наиболее часто используемой классификации инфильтрирующего рака молочной железы его подразделяют на протоковый и дольковый типы. Эта классификация основывается на допущении, что протоковый рак in situ возникает из протоков, а дольковый рак — из долек. Очевидно, что оба инфильтрирующих рака — протоковый и дольковый — возникают из терминальных протоков ацинусов молочной железы, поэтому данная терминология более не считается правильной, хотя и сохраняет широкое хождение.

Некоторые опухоли демонстрируют отличительный характер роста и клеточной морфологии. На этом основании выделяют определенные типы рака молочной железы. Опухоли, которые имеют особые признаки, называют инфильтрирующим раком особого типа, тогда как остальные таковыми не считаются.

При определенных опухолях особого типа прогноз значительно лучше, чем при опухолях, не относящихся к таковым (рис. 5.1). Так называемый инфильтрирующий дольковый рак (ИДР) может быть трудно диагностируемым ввиду своего гистологического типа, когда инфильтрация одиночными клетками не формирует — ни клинически, ни при визуализирующих методах исследования — хорошо видимого образования.

hirrmj_r5.1.jpg
Рис. 5.1. Процедура тройного обследования с биопсией

Прогностическую информацию об опухолях, не относящихся к особому типу, можно получить, оценив стадию дифференцировки опухоли. Степени формирования желез, плеоморфизма ядер, частоты митозов оцениваются от 1 до 3 баллов. Эти значения комбинируются и превращаются в три группы: 1-я степень (3-5 баллов), 2-я степень (6 и 7 баллов) и 3-я степень (8 и 9 баллов).

Данная классификация по степеням является важным прогностическим фактором в отношении безопухолевой и общей продолжительности жизни. Гистологические признаки лимфатической или сосудистой инфильтрации (ЛСИ) сопровождаются повышенным риском местных и отдаленных рецидивов.

Внедрение методов молекулярной диагностики ознаменовало изменение описания рака молочной железы. В настоящее время в рутинном порядке устанавливается наличие эстрогеновых рецепторов (ЭР), прогестероновых рецепторов (ПР) и HER2.

Определение стадии инфильтрирующего рака

К раку молочной железы часто применяются двухстадийные классификации, однако ни одна из них не подходит достаточно хорошо к данному виду опухолей. Классификация TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) базируется на данных осмотра и клинической оценке состояния лимфатических узлов, что не обеспечивает ее надежность. Классификация International Union Against Cancer (UICC, Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями) включает классификацию TNM.

Для совершенствования классификации TNM в нее включена отдельная гистологическая классификация, которая позволяет учитывать размер опухоли и состояние лимфатических узлов по оценке патологоанатома. Прогноз и лечение зависят от стадии опухоли на момент установления диагноза (табл. 5.3 и 5.4).

Таблица 5.3. Классификация инфильтрирующего рака молочной железы

Особые типы Обычный тип (ОТ)
• Классический дольковый
• Тубулярный
• Коллоидный/слизистый
• Ситовидный
• Папиллярный
• Медуллярный
• Классический дольковый
Классический протоковый*

Примечание: *Прогностическая информация относительно такого рака может быть получена в соответствии со стадией.

Таблица 5.4. Классификации рака молочной железы TNM и UICC

Классификация рака молочной железы TNM  
Tis Ракin situ N0 Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсут­ствуют
T1 < 2 см (T1a < 0,5 см, T1b > 0,5-1 см, T1c 1-2 см) N1 Пальпируемые подвижные пораженные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения
T2 > 2-5 см N2 Спаянные вовлеченные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения
T3 > 5 см N3 Вовлечение внутренних маммарных лимфатических узлов на стороне поражения (редко выявляемое клинически)
T4a Прорастание грудной клетки M0 Признаков отдаленных метастазов нет
T4b Прорастание кожи (изъязвление, прямая ин­фильтрация, апельсиновая корка и сателлитные узелки) M1 Отдаленные метастазы (включают метастазы в над­ключичные лимфатические узлы на стороне поражения)
T4c T4a и T4b вместе
T4d Воспалительный рак
Сопоставление классификаций UICC (1987) и TNM
Классификация TNM Стадия по классификации UICC
T1, N0, M0 I
T1, N1, M0; T2, N0-1, M0 II
Любая T, N2-3, M0;
T3, любая N, M0;
T4, любое N, M0
III
Любое T, любое N, M1 IV

Большинству пациенток с операбельным или ранним раком молочной железы требуется только ограниченный ряд предоперационных исследований. Обычно проводят общий анализ крови, функциональные пробы печени и рентгенографию органов грудной клетки.

При небольших опухолях редко встречаются отдаленные метастазы; и дополнительных исследований не требуется, если первичный общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки в норме. Если имеются местные симптомы или по результатам данных исследований обнаружены какие-либо изменения, то выполняют сцинтиграфию печени и костей скелета.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Похожие статьи
показать еще
 
Категории