Раздел медицины:
Онкология

Показатели высокого риска рака молочной железы

2476 0

Ключевые положения

• Существуют возможности для выявления женщин с высоким риском развития рака молочной железы, а также усиления наблюдения за ними или принятия мер, направленных на снижение у них риска.

• Обсуждать риск рака молочной железы следует с осторожностью, учитывая сложность научных положений, касающихся риска, и не вполне точные способы оценки риска, а также для того, чтобы не создавать у женщин и их родственников излишней тревожности и страха.

• Наиболее важные факторы риска рака молочной железы — это женский пол, возраст, семейный анамнез, повышенная маммографическая плотность и гистологические индикаторы повышенного риска.

• На риск не оказывают существенного влияния ни физиологическая гормонозаместительная терапия во время менопаузы, ни прием оральных контрацептивов.

• В настоящее время на рынке присутствует несколько наименований экспресс-тестов на гены восприимчивости к раку молочной железы, и наиболее эффективно их используют медицинские работники, включая медицинских сестер и консультантов, специально подготовленных в области генетики злокачественных опухолей.

• У женщин с повышенным риском развития рака молочной железы можно рассматривать такие меры, как усиление наблюдения за ними, назначение снижающих риск препаратов и хирургическое вмешательство.

Хотя рак молочной железы требует бдительности в рамках скрининга у всех женщин, мы можем с некоторой долей уверенности выявлять женщин с существенно высоким риском развития рака молочной железы. Выявление таких пациенток дает возможность предложить им усиленное наблюдение и меры по снижению риска.

Понятия риска

Медицинские работники должны с осторожностью объяснять понятия риска рака молочной железы. Врач, как и всегда в медицине, должен учитывать личную способность пациентки понять эти, часто сложные, вопросы. Применительно к раку молочной железы эта сложность усиливается частыми обсуждениями в непрофессиональной прессе поверхностной информации в ущерб фактам, более значимым для конкретной пациентки.

Обсуждение понятий риска начинают с прояснения вопроса о том, о каком, собственно, риске идет речь. Риск развития рака молочной железы, риск смерти от рака молочной железы или риск наличия доказанной врожденной предрасположенности к раку молочной железы? Основную часть обсуждения должно составлять определение количества лет, прожитых с риском, и возраст пациентки.

Мы уверены, что информирование о пожизненном риске в настоящее время необязательно, поскольку он в достаточной мере не связан с пониманием конкретной пациенткой своего состояния, а в большей степени отражает вред, наносимый на популяционном уровне, и не является показателем индивидуального риска. Это следует знать, чтобы оперировать данными понятиями в ограниченных возрастных рамках.

Период времени в 10-15 лет от момента определения факторов риска подтвержден для групп женщин со сходными характеристиками и одинаковым возрастом. Например, женщина в свои сорок лет может особо не задумываться о медицинских мерах, если в семьдесят лет у нее будет повышен риск рака молочной железы.

Пожизненный риск

Пожизненный риск рака молочной железы для данной группы населения — это риск развития рака молочной железы за время жизни одной женщины. Данный показатель оценивается в США как 1 случай на 8 женщин, учитывая, что риск сохраняется 90 лет. Пожизненный риск смерти от рака молочной железы составляет 1 на 28.

Относительный риск

Относительный риск (ОР) — это значение силы фактора риска или состояния и его связи со злокачественными новообразованиями. Относительный риск сравнивает риск злокачественных новообразований в одной группе с риском в группе сравнения, в качестве которой обычно выступает население в целом или группа, не обладающая специфическими факторами риска.

Относительный риск, равный единице, означает отсутствие различий между группами. Относительный риск, равный двум, означает, что риск для одной группы в два раза выше риска для группы сравнения. Этот показатель также можно выразить как увеличение риска в процентах.

Относительный риск, будучи опубликованным в средствах массовой информации без правильного разъяснения того, что этот термин означает, может вносить путаницу в сознание и пугать женщин. Однако можно учитывать относительный риск и использовать скорректированный по возрасту риск для определения оценки риска за данный период времени.

Например, если врач считает, что относительный риск развития рака молочной железы составляет 1,7 для 40-летних женщин, имеющих родственниц первой степени родства, страдающих раком молочной железы, то это означает, что в год, когда пациентке исполнится 40 лет, риск, вероятно, увеличивается от уровня примерно 1 на 1000 до 1,7 на 1000.

Абстрактный или сравнительный риск неприменим в клинической практике, кроме случаев, когда он используется в контексте индивидуального консультирования.

Абсолютный риск

Абсолютный риск (АР) — риск развития рака молочной железы за определенный период времени. Расчет абсолютного риска основывается на скорректированном по возрасту риске за определенный период времени.

Поэтому он значительно более применим для того, чтобы знать свой собственный риск развития рака молочной железы, нежели для того, чтобы знать, насколько выше вероятность развития рака молочной железы у конкретной пациентки по сравнению с другими женщинами с ОР.

Дюпон (Dupont) и Пламмер (Plummer) разработали программное обеспечение, чтобы помочь врачам переводить относительный риск в абсолютный и строить графики, демонстрирующие абсолютный риск, который можно использовать для разъяснения риска конкретным пациенткам.

Также важно рассмотреть, какая степень риска имеет клиническое значение. Какая степень риска может повлиять на решение о вмешательстве для снижения риска? С точки зрения авторов, только относительный риск, равный двум или надежно определенный как удвоенный относительно населения в целом, считается клинически значимым, повышенным риском (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Классификация риска рака молочной железы

Небольшое или умеренное повышение риска 1,5-2 раза относительно группы сравнения
Среднее повышение риска

4-5 раз относительно группы сравнения

Значительное повышение риска 9-11 раз относительно группы сравнения

Пояснение: повышение в 10 раз — это уровень, который примерно так же высок, как и повышение риска, продемонстрированное для надежного прогнозирования в какой-либо группе женщин за 10-15-летний период (границы, которые часто выбираются при консультировании).

Рак молочной железы встречается у женщин относительно часто, составляя примерно 30% всех ежегодно впервые диагностированных случаев злокачественных новообразований среди американских женщин. Вероятность развития злокачественных новообразований любой локализации для женщин в США с момента рождения до смерти составляет 1 на 3.

Часто цитируемый «пожизненный риск» развития рака молочной железы составляет 1 на 8, или 12%. У большинства женщин устанавливают несущественные факторы риска. Это та причина, по которой скрининг всех женщин настолько важен.

Факторы риска рака молочной железы

Женский пол и пожилой возраст являются наиболее важными элементами риска рака молочной железы. Рак молочной железы возникает и у мужчин, но значительно реже. Часто упоминаемые гормональные факторы, которые могут сопровождать повышенный риск рака молочной железы, включают раннее менархе, позднюю менопаузу, бездетность и рождение первого ребенка в возрасте старше 30 лет. Лактация, раннее деторождение и ранняя менопауза сопровождают сниженный риск.

Однако ни один из этих факторов не оказывает значительного влияния на риск; согласно большей части литературных данных, с любым из них связано менее чем 50%-е изменение риска. Маммографическое увеличение плотности тканей молочной железы сопровождается повышенным риском, иногда удвоенным.

Существует огромное количество литературы по диете, массе тела, физическим нагрузкам и другим факторам образа жизни применительно к риску рака молочной железы. Относительно таких факторов, как физические нагрузки, продемонстрирована связь со снижением риска рака молочной железы, при этом увеличение массы тела и употребление алкоголя сопровождается повышенным риском.

Ни один из этих факторов не связан с клинически значимым изменением риска, другими словами, относительный риск составляет более двух. Мы мало знаем о взаимодействии среди определенных факторов риска, за исключением случаев, когда такие взаимодействия изучались специально. Некоторые из них включены в методы оценки риска на основе биопсии (особенно атипичные гиперплазии), семейный анамнез и гормонозаместительную терапию в постменопаузе.

Однако в данном случае присутствует незначительное совместное воздействие, а риск, сопровождающий атипичную гиперплазию, остается неизменным на фоне применения гормонозаместительной терапии, и на него небольшое влияние оказывает сопутствующий семейный анамнез.

Возраст

Увеличение возраста является существенным фактором риска рака молочной железы. В табл. 3.2 представлены некоторые скорректированные по возрасту оценки, применимые у конкретных пациенток.

Таблица 3.2. Возраст и рак молочной железы (женское население в целом, США)

Возможность развития рака молочной железы   Примерный риск в течение года, скорректированный по возрасту
Возраст
Риск
в течение
года
Возраст 0-39 лет = 1 на 231 (0,43%) 30 1 на 5000
Возраст 40-59 = 1 на 25 (4%) 40 1 на 1000

50 1 на 500
Возраст 60-79 = 1 на 15 (6,88%) 60 1 на 350

70 1 на 270
В течение жизни = 1 на 8 (12%) 80 1 на 250

Еще один способ оценки данного параметра заключается в расчете риска развития рака молочной железы в определенный период времени, как показано в табл. 3.3.

Таблица 3.3. Специфичная для возраста вероятность развития инфильтрирующего рака молочной железы с интервалом в 10 лет

Возраст, лет Отсутствие повышения риска 2-кратное повышение риска 4-кратное повышение риска
20 1 на 2,000 1 на 1,000 1 на 500
30 1 на 256 1 на 128 1 на 64
40 1 на 67 1 на 34 1 на 17
50 1 на 39 1 на 20 1 на 10
60 1 на 29 1 на 15 1 на 7

Семейный анамнез

Давно известно, что семейный анамнез рака молочной железы сопровождается риском его развития. Особо повышенный риск развития злокачественных новообразований может наблюдаться у женщин с наличием в семейном анамнезе рака молочной железы или рака яичников.

Семейный анамнез особенно важен, когда включает нескольких родственниц, злокачественные новообразования, диагностированные в молодом возрасте, и двустороннюю или множественную локализацию злокачественных опухолей. Женщины, у которых в личном анамнезе имеется указание на перенесенный рак молочной железы или яичников, также имеют повышенный риск.

Гистологические индикаторы риска

До описания специфических патологических индикаторов повышенного риска рака молочной железы в 1980-х годах считалось, что наличие в анамнезе биопсий с доброкачественным результатом несет 2-5-кратное увеличение риска развития рака молочной железы.


С этого времени в ходе многих исследований определены специфические доброкачественные поражения, обнаруживаемые при биопсиях молочной железы, которые сопровождаются и не сопровождаются повышенным риском рака молочной железы. Доброкачественные образования молочной железы и сопутствующий риск представлены в табл. 3.4.

Таблица 3.4. Относительный риск инфильтрирующего рака молочной железы на основании микроскопического исследования в остальном доброкачественной ткани молочной железы, обычно проводимого при биопсии

Незначительно повышенный риск (1,5-2 раза)
Женщины с перечисленными ниже образованиями имеют незначительно повышенный риск инфильтрирующего рака молочной железы, по сравнению с женщинами, не подвергаю­щимися биопсии молочной железы, а также по сравнению с теми, у кого при микроскопическом исследовании такие образования отсутствуют
Средней степени выраженности или выраженная гиперплазия без атипии Часто
Фиброаденома со сложными признаками Редко
Склерозирующий аденоз Относительно часто
Одиночная папиллома без сопутствующей атипичной гиперплазии Относительно часто
Умеренно повышенный риск (4,5-5,9 раза)
Женщины с перечисленными ниже образованиями имеют незначительно повышенный риск инфильтрирующего рака молочной железы, по сравнению с женщинами, не подвергаю­щимися биопсии молочной железы, а также по сравнению с теми, у кого при микроскопическом исследовании такие образования отсутствуют
Атипичная протоковая гиперплазия
Атипичная дольковая гиперплазия
Очаговая гиперплазия эпителия протоков
Значительно повышенный риск (8-10 раз)
Женщины с перечисленными ниже образованиями имеют высокий риск инфильтрирующего рака молочной железы, по сравнению с женщинами, которым биопсия молочной железы не проводилась:
Дольковый рак in situ (ДР insitu), согласно строгим крите­риям, встречается редко, по сравнению с  атипичной дольковой гиперплазией

Важно понимать, что оценка риска рака молочной железы не представляет собой просто один из двух вариантов ответа — «да» или «нет». Оценка сложна и сопровождается параметрами в широких границах и рядом слабых и сильных факторов.

Каждый из данных гистологических диагнозов обладает собственными клиническими проявлениями, выявляемостью и точностью диагностики. Например, склерозирующий аденоз может диагностироваться при минимальных гистологических изменениях, но указание на повышенный риск требует специфического критерия, который связан с риском злокачественного новообразования после длительного периода наблюдения.

Как видно из табл. 3.4, гистологические признаки, связанные с фиброзно-кистозными изменениями, не сопровождаются значительным повышением риска. Хотя кисты молочной железы в целом не сопровождаются значительным повышением риска, существует ряд убедительных данных, указывающих на то, что крупные кисты в периоде предменопаузы могут сопровождаться риском, сравнимым с таковым при атипичной гиперплазии.

Также в особом рассмотрении нуждается склерозирующий аденоз, поскольку развитый склерозирующий аденоз сопровождается повышенным риском рака молочной железы, который несколько выше, чем риск, сопровождающий другие элементы, связанные с фиброзно-кистозным комплексом. Изолированный склерозирующий аденоз увеличивает риск в два раза, хотя этот факт не подтвержден в большом числе исследований, и для этого требуется точное гистологическое подтверждение, включая увеличенные ацинусы и другие признаки.

Эти изменения описываются в публикациях Хартманна (Hartmann) и др. и Фитцгиббонса (Fitzgibbons) и др. Фитцгиббонс с коллегами ясно обозначил, что данная связь с риском возникает со временем, поскольку некоторые сочетания были обнаружены только в отдельных исследованиях и не подтверждались в последующих исследованиях с изучением различных групп пациенток.

В ходе множества исследований продемонстрировано значение гиперплазии без атипии как индикатора незначительного повышения риска. Эта группа пациенток может быть важнее, чем более малочисленная группа с атипичной гиперплазией. Примерно 25% женщин, подвергшихся биопсии в домаммографическую эру и после внедрения маммографии, страдали гиперплазией без атипии, а атипическая гиперплазия обнаруживалась у 4-5%.

Относительно особо выделяемых гиперплазий, атипичной дольковой гиперплазии (АДГ) и атипичной протоковой гиперплазии (АПГ) в настоящее время признается, что они обладают отдельным риском. АДГ имеет несколько более высокий риск последующего развития рака молочной железы, по сравнению с АПГ, хотя диагноз  атипичной дольковой гиперплазии у женщин после 55 лет может иметь меньшую значимость. На рис. 3.1 представлена информация исследовательской группы, возглавляемой Дюпонтом (Dupont) и Пейджем (Page) из Нэшвилла, Теннеси.

Авторы представили график, ограниченный наблюдениями за женщинами до 55 лет, поскольку в данной специфической группе нет женщин старше этого возраста. Информация относилась к большинству женщин в данной группе, возраст которых на момент проведения биопсии составлял 40-55 лет.

Известно, что в испытании NSABP P-1 (National Surgical Adjuvant Breast Project), оценивавшем снижение риска рака молочной железы на фоне приема тамоксифена, женщины, которые сообщили о наличии у них атипичной дольковой гиперплазии или долькового рака in situ, имели большее, по сравнению с другими женщинами в исследовании, снижение риска развития рака.

Дольковый рак in situ (ДР in situ) является крайне редким диагнозом очень значительных изменений, а также имеются данные, что риск злокачественных новообразований, сопровождающий ДР in situ, немного выше, чем продемонстрированный для АДГ на рис. 3.1. и ДР in situ, и атипичной дольковой гиперплазииявляются существенными факторами риска для развития позднее рака молочной железы, который развивается, несомненно, с обеих сторон, но может быть предпочтительнее в той железе, в которой первая биопсия выявила атипичную гиперплазию.

hirrmj_r3.1.jpg
Рис. 3.1. Кумулятивный риск инфильтрирующего рака молочной железы после доброкачественного результата биопсии.

Кумулятивная частота развития инфильтрирующего рака молочной железы при длительном наблюдении получена по результатам Nashville cohort for 2000 (предварительные данные длительного наблюдения любезно предоставлены WD Dupont and DL Page).

При анализе максимальной вероятности оценивается данное отношение рисков по сравнению с женщинами, не страдающими пролиферативным поражением, равное 4,4 для АДГ (95% доверительный интервал 3,1-6,3), 2,9 для атипичной протоковой гиперплазии (95% ДИ 1,9-4,5) и 1,4 для пролиферативного состояния без атипии (ПСБА) (95% ДИ 1,2-1,7). Значение p всех показателей составляет менее 0/0,001 для атипичной гиперплазии и примерно 0,0003 для более крупной группы женщин с пролиферативным состоянием без атипии.

Примечание: имеющееся ограничение для женщин моложе 55 лет к моменту выполнения биопсии сделано для того, чтобы четко обозначить, что большая часть женщин в данной группе была младше 55 лет к моменту выполнения биопсии и что данные показатели, как минимум в отношении  атипичной дольковой гиперплазии, имеют большее значение в возрасте до 55 лет.

Имеются достоверные данные, что риск АДГ снижается у женщин старше 55 лет. АДГ — атипичная дольковая гиперплазия; АПГ — атипичная протоковая гиперплазия; ПСБА — пролиферативное состояние без атипии (данные из Page et al., 1985)

Гормональная контрацепция

Результаты обобщенного анализа множества эпидемиологических исследований указывают на то, что применение в настоящий момент и ранее комбинированных оральных контрацептивов минимальным образом увеличивает риск рака молочной железы по сравнению с отсутствием их приема.

Ни один из данных относительных рисков не превышал 1,24; существует также общепринятое мнение, что этот избыточный риск снижается после отмены приема и не проявляется свыше 10 лет после отмены препаратов.

Поэтому риск лечения оральными контрацептивами минимален. Не существует надежно выявленной подгруппы пациенток или различий в отношении связи с возрастом, и по этой причине применение оральных контрацептивов остается наименьшим фактором риска в результатах множества исследований.

Гормональная терапия в постменопаузе

Немногие вопросы медицины привлекают такое пристальное внимание, как гормональная терапия в постменопаузе и ее связь с развитием рака молочной железы. Крупные исследования, проведенные за последние несколько лет, включая Women's Health Initiative (WHI, Инициатива по вопросам женского здоровья), продемонстрировали, что повышенным риском развития рака молочной железы особенно сопровождается комбинированная эстроген-прогестиновая гормонозаместительная терапия, хотя изменение риска невелико.

Непротивопоставленная гормонозаместительная терапия только эстрогенами для профилактики остеопороза и предотвращения развития симптомов менопаузы приобрела широкую популярность в США в 1970-х годах. Опасениям относительно развития рака эндометрия противопоставлялись наблюдения касательно того, что риск смерти, в отличие от проявлений поздних стадий рака эндометрия, был хорошо сбалансирован.

Обобщенный анализ множества эпидемиологических исследований во второй половине 1990-х годов показал, что заместительная терапия эстрогенами увеличивает риск рака молочной железы при увеличении продолжительности применения, что применение в течение 5 лет увеличивает риск не более чем на 50%, а применение в течение 10 лет может удваивать риск.

Последовательно отмечалось, что, по сравнению с опухолями, диагностированными у не принимавших контрацептивов женщин, рак, диагностированный у женщин, которые на момент диагностики или незадолго до нее принимали препараты, имеет склонность к меньшему клиническому прогрессированию и что рецептор-положительные (эстроген) опухоли имеют более благоприятный прогноз.

Несколько более высокий риск наблюдался при добавлении прогестинов, хотя неизвестно, удваивается ли этот риск, учитывая изменение риска в группе сравнения, с приемом только эстрогенов.

В исследовании Women's Health Initiative с привлечением здоровых женщин опубликованы данные по женщинам в возрасте старше 55 лет, тогда как данные относительно пациенток до 55 лет пока еще недоступны. Наблюдение в группе эстрогенов-прогестинов в данном исследовании было внезапно прервано в июле 2002 г. при обнаружении того обстоятельства, что риск рака молочной железы в данной группе пациенток увеличился на 25%.

Отсутствует понимание причин вероятности повышения риска опухолей на более поздних стадиях у этих женщин. Фактически сравнение пациенток, принимавших и не принимавших комбинированной терапии, не показало значимых различий в отношении размера раковых опухолей или метастазирования в лимфатические узлы.

Когда были опубликованы результаты по группе применения только эстрогенов, многие были удивлены тем, что риск у принимавших препараты пациенток был фактически ниже, чем у не принимавших. В настоящее время считается, что комбинированная гормонозаместительная терапия увеличивает риск рака молочной железы, а комбинированные препараты к применению не рекомендуются.

Однако изолированный прием эстрогенов имеет небольшой риск, кроме случаев длительного приема свыше 5 лет. К назначению гормонозаместительной терапии стали подходить крайне осторожно, опираясь на преимущества, достигаемые в каждом конкретном случае, и риски, связанные с приемом гормональных препаратов. Метод требует дальнейшей оценки.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Похожие статьи
показать еще
 
Категории