Раздел медицины:

Онкология

Патологическая анатомия и стадии злокачественных опухолей молочной железы

30 Ноября в 8:14 1115 0

Патологическая анатомия злокачественных опухолей молочной железы

Наиболее распространенный тип злокачественной опухоли молочной железы — инфильтрирующий протоковый рак (ИПР), составляющий примерно 85% всех случаев злокачественных опухолей молочной железы.

Опухоль возникает из протоков и прорастает их стенку.

Часто является солидной опухолью и может проявляться при осмотре в виде плотного образования.

Прогноз в отношении ИПР зависит от стадии опухоли, на которой установлен диагноз. Подтипы инфильтрирующего протокового рак дифференцируют по выраженным гистологическим признакам (рис. 2.3).

hirrmj_r2.3.jpg
Рис. 2.3. Микропапиллярный протоковый рак in situ: внутри протока имеются тонкие разветвленные разрастания микропапиллярного протокового рака in situ. Степень полиморфизма ядер одинаковых опухолевых клеток является промежуточной. Рак in situ распространяется в пределах 1 мм окрашенного (гематоксилин-эозином) края резекции

Тубулярный рак является подтипом с трубчатыми структурами, коллоидный рак — другой подтип с гелеобразным матриксом с медленно растущими скоплениями клеток. Каждый из этих подтипов представляет около 2-3% ИПР.

Медуллярный рак представляет 5% случаев инфильтрирующего протокового рак и различается своей структурой в виде крупных слоев клеток, часто в сочетании с участками кровоизлияний и некрозов. Папиллярный рак является другим вариантом, который может быть внутрикистозным и может проявляться серозными или кровянистыми выделениями из соска.

Инфильтрирующий дольковый рак (ИДР) составляет еще 15% случаев инфильтрирующего рака молочной железы. Он возникает из долек молочной железы. Клинически ИДР с трудом может поддаваться диагностике. Часто единственным клиническим проявлением является неотчетливое, едва различимое утолщение. Вероятно, это обусловлено гистологическим строением в виде одного слоя клеток, что позволяет опухоли ускользать от выявления как при осмотре, так и при маммографии (рис. 2.4).

hirrmj_r2.4.jpg
Рис. 2.4. Дольковый рак (ДР) in situ и инфильтрирующий дольковый рак. Дольковый рак in situ характеризуется неопластической пролиферацией однообразных клеток, растягивающих и деформирующих дольки железы. Инфильтрирующий дольковый рак демонстрирует характерный вид «гуськом» среди плотного фиброза стромы (окраска гематоксилин-эозином)

Прогноз аналогичен прогнозу при ИПР и основывается на стадии опухоли к моменту установления диагноза. Некоторые опухоли имеют смешанные признаки протокового и долькового рака и будут описываться как смешанные.

Воспалительная форма рака диагностируется клинически, когда опухолевые клетки молочной железы блокируют лимфатические сосуды и вызывают покраснение, отек, локальное повышение температуры, уплотнение и классический признак «апельсиновой корки». Эта низкодифференцированная опухоль диагностируется при наличии очевидных признаков вовлечения лимфатических сосудов дермы. Обычно диагностируется гистологически путем щипковой биопсии кожи.

Часто у пациенток при появлении первых симптомов этой опухоли присутствуют метастазы в подмышечные лимфатические узлы. Пациентки с воспалительной формой рака имеют крайне неблагоприятный прогноз, а лечение заключается в комбинированной терапии, обычно включающей неоадъювантную химиотерапию с последующей мастэктомией и послеоперационной лучевой терапией на область грудной клетки.

Болезнь Педжета — редкая форма рака молочной железы, проявляющаяся шелушением или образованием корочек в области соска. Являющаяся первопричиной опухоль, обычно инфильтрирующий протоковый рак, почти всегда проявляется таким образом. Диагноз устанавливают посредством биопсии кожи соска, с помощью которой выявляются клетки Педжета. Обнаруженный тип рака определяет лечение и прогноз.

Другие редкие формы рака молочной железы — злокачественные листовидные опухоли, ангиосаркомы, лимфомы и плоскоклеточный рак. Лечение злокачественных листовидных опухолей требует широкого иссечения тканей. Клинически эти опухоли ведут себя как саркома с типичными метастазами в легкие, а не в подмышечные лимфатические узлы.

Таким образом, широкая лимфаденэктомия не является эффективной у пациентов со злокачественными листовидными опухолями. Ангиосаркомы встречаются редко и связаны с предшествующей лучевой терапией. Они склонны к агрессивному поведению и лечатся путем удаления, часто требуя мастэктомии и адъювантной химиотерапии. Лимфомы и плоскоклеточный рак лечат так же, как и подобные опухоли других локализаций.

Определение стадии опухоли

Рак молочной железы описывают в соответствии с классификацией American Joint Committee on Cancer (AJCC, Американский объединенный комитет по онкологии), в которой указывается опухоль (T), состояние лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (M) (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Классификация TNM рака молочной железы из руководства по определению стадии злокачественных опухолей AJCC, 6-е издание (AJCC cancer staging manual)

Первичная опухоль (T)
TX Отсутствие возможности оценить первичную опухоль
T0 Отсутствие достоверных признаков наличия первичной опухоли
Tis Ракin situ
Tis (ПР in situ) Протоковый рак in situ
Tis (ДР in situ) Дольковый рак in situ
Tis (Педжета) Болезнь Педжета соска молочной железы без опухоли (болезнь Педжета в сочетании с опухолью классифицируется соответствен­но размеру опухоли)
T1 Опухоль размером < 2 см в наибольшем измерении
T1mic Микроинвазия < 0,1 см в наибольшем измерении
T1а Опухоль > 0,1 см, но < 0,5 см в наибольшем измерении
Tib Опухоль > 0,5 см, но < 1 см в наибольшем измерении
Tic Опухоль > 1 см, но < 2 см в наибольшем измерении
T2 Опухоль > 2 см, но < 5 см в наибольшем измерении
T3 Опухоль > 5 см в наибольшем измерении
T4 Опухоль любого размера с прямым прораста­нием стенки грудной клетки или кожи, толь­ко соответствующая данному ниже описанию
T4a Прорастание опухолью стенки грудной клетки без вовлечения грудной мышцы
T4b Отек (включая симптом «апельсиновой корки»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлитные кожные узелки в пределах той же молочной железы
T4c Признаки T4a и T4b, присутствующие вместе
T4d Воспалительная форма рака
Регионарные лимфатические узлы (N)
NX Отсутствие возможности для оценки состоя­ния регионарных лимфатических узлов (например, удаленные ранее)
N0 Отсутствие метастазов в регионарные лимфа­тические узлы
N1 Метастазы в подвижный подмышечный лим­фатический узел или узлы на той же стороне
N2 Метастазы в подмышечные лимфатические узлы на той же стороне, фиксированные или спаянные между собой, или метастазы во внут­ренние грудные, обнаруживаемые при осмотреа лимфатические узлы на той же стороне в отсутствие выявляемых при осмотре мета­стазов в подмышечные лимфатические узлы
N2a Метастазы в подмышечные лимфатические узлы на той же стороне, спаянные друг с другом или другими структурами
N2b Метастазы во внутренние грудные, только выявляемые при осмотреа лимфатические узлы на той же стороне и в отсутствие метастазов в выявляемых при осмотре подмышечных лимфатических узлах
N3 Метастазы в ипсилатеральные подключичные лимфатические узлы (узел) или клинически выявляемыеа ипсилатеральные метастазы во внутренние грудные (маммарные) лимфати­ческие узлы (узел) при наличии клинически определяемых метастазов в подмышечные узлы; метастазы в ипсилатеральные надключичные узлы (узел) с или без метастазов в подмышечные или внутренние грудные (маммарные) лимфатические узлы
N3a Метастазы в ипсилатеральный подключичный и подмышечный лимфатический узел или узлы
N3b Метастазы в ипсилатеральный внутренний грудной и подмышечный лимфатический узел или узлы
N3c Метастазы в ипсилатеральный надключичный лимфатический узел или узлы
Регионарные лимфатические узлы (pN)б
pNX Регионарные лимфатические узлы невозможно оценить (например, ранее удаленные или не­удаленные для гистологического исследования)
pN0 Гистологически подтвержденное отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; дополнительные исследования с целью обнаружения изолированных опухолевых клеток не проводилисьв
pN0(i-) Гистологически подтвержденное отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, отрицательный результат иммуно-гистохимического исследования
pN0(i+) Обнаружение изолированных опухолевых клеток, подтвержденное гистологически или с помощью иммуногистохимического исследования, отсутствие скоплений клеток размером свыше 0,2 ммг
pNO(mol-) Гистологически подтвержденное отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, отрицательный результат молекуляр­ных исследований (ОТ-ПЦР)д
pN0(mol+) Гистологически подтвержденное отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, положительный результат молекуляр­ных исследований (ОТ-ПЦР)д
pNl Микроскопические метастазы в 1-3 подмы­шечных лимфатических узла и/или во внутренние грудные лимфатические узлы, обнаруженные путем удаления сторожевого лимфатического узла, но не выявляемые при осмотреа
pNlmi Микрометастазы (> 0,2 мм, отсутствуют > 2,0 мм)
pNia Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатичес­ких узла
pNib Микроскопические метастазы во внутренние грудные лимфатические узлы, обнаруженные путем удаления сторожевого лимфатического узла, но не выявляемые при осмотреа
pNic Микроскопические метастазы в 1-3 подмы­шечных лимфатических узлае и во внутренние грудные лимфатические узлы, обнаруженные путем удаления сторожевого лимфатического узла, но не выявляемые при осмотреа
pN2 Метастазы в 4-9 подмышечные лимфатичес­кие узлы или в выявляемые при осмотре внутренние грудные узлы в отсутствие метастазов в подмышечные лимфатические узлы
pN2a Метастазы в 4-9 подмышечные лимфатичес­кие узлы (как минимум один метастаз размером > 2 мм)
pN2b Клинически выявляемые метастазыа во внутренние лимфатические узлы в отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах
pN3 Метастазы в 10 или более подмышечных лимфатических узлов или в подключичные лимфатические узлы или клинически выяв­ляемые метастазыа во внутренние грудные узлы на той же стороне при наличии одного или более метастазов в подмышечные лимфа­тические узлы; или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфатических узла с невыявляемыми при осмотре микроскопическими метастазами во внутренние грудные лимфа­тические узлы; или метастазы в надключич­ные лимфатические узлы на той же стороне
pN3a Метастазы в 10 или более подмышечных лимфатических узлов (с одним как минимум метастазом > 2 мм) или метастазы в подклю­чичные лимфатические узлы
pN3b Метастазы в выявляемые при осмотреа внутренние грудные лимфатические узлы на той же стороне при наличии одного или более метастазов в подмышечные лимфати­ческие узлы; или в более чем три лимфати­ческих узла с микроскопическими мета­стазами, обнаруженными при удалении сторожевого подмышечного и внутреннего грудного лимфатического узла, но не выяв­ляемые при осмотреа
pN3c Метастазы в надключичные лимфатические узлы на той же стороне
Отдаленные метастазы (M)
MX Наличие отдаленных метастазов оценить невозможно
M0 Отдаленные метастазы отсутствуют
M1 Отдаленные метастазы

Примечание:

аВыявляемые при осмотре определяют как обнаруживаемые с помощью визуализирующих методов исследования (исключая лимфосцинтиграфию) или с помощью непосредственного исследования.

бКлассификация основывается на лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов с лимфаденэктомией сторожевого лимфатического узла или без таковой. Если классификация основывается только на лимфаденэктомии сторожевого лимфатического узла без последующей лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов, то это обозначают буквами «sn» (от англ. sentinel node — сторожевой узел), например аspN (i+) (sn).

вИзолированные опухолевые клетки определяют как одиночные опухолевые клетки или мелкие скопления клеток размером 0,2 мм, обычно выявляемые только иммуногистохимическими или молекулярными методами, но которые могут быть верифицированы при окраске гематоксилин-эозином. Изолированные опухолевые клетки обычно не демонстрируют достоверных признаков метастатической активности (например, пролиферация или стромальная реакция).

гОпределение было принято в 2003 г. для соответствия с обновленной классификацией International Union Against Cancer (UICC, Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями).

дОТ-ПЦР — полимеразно-цепная реакция обратной транскриптазы.

еЕсли сочетаются с более чем тремя подтвержденными метастазами в подмышечные лимфатические узлы, то внутренние грудные лимфатические узлы классифицируют как pN3b, чтобы отразить повышенную опасность опухоли.

Эта классификация позволяет распределять рак молочной железы по стадиям (табл. 2.2), что, в свою очередь, затем позволяет прогнозировать частоту рецидивов и формировать основу для алгоритмов лечения.

Таблица 2.2. Группировка по стадиям, согласно классификации TNM

0 стадия Tis N0 M0
I стадия T1a N0 M0
IIA стадия T0 N1 M0

T1a N1 M0

T2 N0 M0
IIB стадия T2 N1 M0

T3 N0 M0
IIIA стадия T0 N2 M0

T1a

N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0
IIIB стадия T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0
IIIC стадия Любое T N3 M0
IV стадия Любое T Любое N M1

Примечание: aT1 включает T1mic.

Современная классификация AJCC в качестве критерия стадии опухоли включает число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.

Дополнительно к классификации TNM на практике применимы другие прогностические факторы для предсказания поведения некоторых злокачественных опухолей молочной железы, включая наличие рецепторов и гистологическую стадию. Наличие рецепторов гормонов влияет на прогноз.

Пациентки с диагностированным инфильтрирующим раком молочной железы, у которых опухоль имеет рецепторы эстрогена (РЭ) либо прогестерона (РП), либо оба рецептора, в целом имеют существенно большую продолжительность жизни; наибольшая продолжительность жизни наблюдается у пациенток с РЭ- и РП-положительными злокачественными опухолями.

Гистологическая стадия, которая определяется клеточной архитектурой, дифференцировкой ядер и митотическим индексом, также прогнозирует время до развития рецидива и продолжительность жизни.

Микрометастазы в костный мозг могут выявляться с помощью биопсии костного мозга; их используют для оценки отдаленных рецидивов и прогноза в целом. Другие маркеры, например HER2/neu (эпителиальный фактор роста) и катепсин D (индуцируемая эстрогеном протеаза лизосом), могут быть отрицательным прогностическим признаком продолжительности жизни без опухоли и общей продолжительности жизни.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Похожие статьи
показать еще
 
Категории