Раздел медицины:
Онкология

Методы лечения и наблюдения рака молочной железы

1371 0

Хирургическое лечение рака молочной железы

Хирургическое лечение рака молочной железы основывается на стадии опухоли.

Пятьдесят лет назад основой лечения являлась радикальная мастэктомия.

В настоящее время многочисленные исследования показывают, что органосохраняющие операции на молочной железе вместе с лучевой терапией позволяют достичь той же, что и при мастэктомии, продолжительности жизни.

Таким образом, в большинстве случаев рака молочной железы мастэктомию теперь заменяют органосохраняющие операции.

Радикальная мастэктомия подразумевает удаление одним блоком молочной железы, покрывающей ее кожи, соска, грудных мышц и содержимого подмышечной ямки. Хотя это требуется редко, данный вариант хирургического лечения может предоставить возможность для паллиативного лечения опухоли, распространяющейся на грудную клетку.

Модифицированная радикальная мастэктомия (МРМ) по большей части заменяет радикальную мастэктомию и включает удаление молочной железы и содержимого подмышечной ямки с сохранением грудных мышц. Между этими операциями отсутствуют различия по общей продолжительности жизни.

Часто у пациенток с отрицательным результатом биопсии подмышечных лимфатических узлов вместо МРМ выполняют тотальную мастэктомию с биопсией сторожевого лимфатического узла. Обе операции — и модифицированная радикальная мастэктомия, и тотальная мастэктомия — у отдельных пациенток с раком молочной железы могут проводиться с применением методики сохранения кожи.

Такая методика мастэктомии сохраняет кожный покров молочной железы, позволяя улучшить косметический результат при реконструкции молочной железы. Она противопоказана при воспалительной форме рака в тех случаях, когда покрывающая молочную железу кожа на большом протяжении поражена опухолевым процессом.

Реконструкция молочной железы рекомендуется у всех женщин, подвергшихся мастэктомии, и может выполняться либо сразу после операции, либо отсроченно. Существует несколько методов реконструкции. Операция растяжения тканей и имплантации протеза молочной железы является методом, при котором в течение нескольких недель выполняется растяжение грудных мышц, что позволяет установить постоянный протез молочной железы, наполненный физиологическим раствором или силиконом.

Альтернативой является реконструкция с помощью тканевого лоскута, при которой наиболее часто используется мышечно-кожный лоскут поперечной мышцы живота (TRAM). Метод подразумевает пересадку кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышцы с сохранением кровоснабжения с живота для формирования новой молочной железы.

Хирургическое органосохраняющее лечение подразумевает местное иссечение (удаление опухоли молочной железы, квадрантэктомия, сегментарная резекция, частичная мастэктомия) с достижением микроскопически отрицательных краев резекции. Организацией National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP, Национальный проект дополнительных хирургических методов лечения заболеваний молочной железы и кишечника) проведен ряд рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых сравнивали методы лечения.

В протоколе NSABP B-06 удаление опухоли молочной железы с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов и лучевой терапией на область молочной железы или без таковой сравнивали с тотальной мастэктомией и обнаружили, что существенная разница в общей выживаемости между группами отсутствует.

В более раннем исследовании, проведенном в Милане, также было установлено, что квадрантэктомия с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов и лучевой терапией при опухолях размером менее 2 см без подозрений — на основании клинической картины — на метастазы в подмышечные лимфатические узлы не демонстрирует различий по продолжительности жизни в сравнении с радикальной мастэктомией.

Для большинства пациенток с инфильтрирующей или неинфильтрирующей опухолью продемонстрировано, что удаление опухоли молочной железы с лучевой терапией сопровождается меньшей частотой местного рецидива опухоли по сравнению с удалением опухоли молочной железы без лучевой терапии.

Через 20 лет наблюдения частота местного рецидива после удаления опухоли молочной железы с лучевой терапией составила 14,3%, в то время как после удаления опухоли без лучевой терапии — 39,2% (p < 0,001).

Существуют данные, показывающие, что у отдельных пациенток с протоковым раком in situ (ПР in situ) и низким риском рецидива можно отказаться от лучевой терапии без увеличения риска местного рецидива. Такие пациентки должны соответствовать критериям высокодифференцированного ПР in situ и иметь края резекции в пределах здоровых тканей 10 или более миллиметров.

Органосохраняющее хирургическое лечение рака молочной железы подходит не для всех пациенток. Оно противопоказано женщинам с более чем одной опухолью одной молочной железы в различных ее квадрантах, диффузным поражением при маммографической картине крупных участков кальцификации или большом размере опухоли.

Пациентки с опухолью размером свыше 5 см часто рассматриваются как неподходящие для органосохраняющего хирургического лечения, хотя на деле это зависит от отношения объема резекции к размеру молочной железы.

Пациентки, которым противопоказана лучевая терапия, например с предшествующей лучевой терапией на область молочной железы, беременностью и предшествующим органосохраняющим хирургическим лечением, также рассматриваются как неподходящие для органосохраняющего хирургического лечения. Неудачное органосохраняющее вмешательство также может быть показанием к мастэктомии.

Считается, что рак молочной железы в первую очередь метастазирует в регионарные подмышечные лимфатические узлы; поэтому состояние этих лимфатических узлов дает важную информацию относительно стадии, прогноза и рекомендаций по лечению. Традиционно все пациентки, у которых диагностирован рак молочной железы, должны подвергнуться лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов для оценки их состояния.

Вмешательство подразумевает удаление 10-30 лимфатических узлов из подмышечной ямки. Возможные осложнения этой операции включают лимфедему руки на той же стороне, потерю чувствительности верхней части руки, формирование серомы и повышение риска инфекционных поражений руки в будущем.

Альтернативой лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов служит биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой лимфатический узел является первым лимфатическим узлом (или узлами) в цепи подмышечных лимфатических узлов, в которые оттекает лимфа от молочной железы.

По этой причине сторожевые лимфатические узлы являются узлами, которые поражаются метастазами с наибольшей вероятностью. Методика выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла требует введения в пораженную молочную железу красителя изосульфана или метиленового синего и/или радиоактивного изотопа. Эти маркеры захватываются лимфатической системой так же, как и злокачественные клетки, и идентифицируют сторожевой лимфатический узел.

Методика биопсии сторожевого лимфатического узла обладает доказанной точностью в выявлении пациенток с метастазами в подмышечные лимфатические узлы из злокачественной опухоли молочной железы. Она минимизирует осложнения более инвазивной лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов.

В литературе представлены результаты множества исследований, показавших, что если биопсия сторожевого лимфатического узла дала отрицательный результат в отношении наличия метастазов, то в остальных лимфатических узлах метастазы также отсутствуют, а дополнительная лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов неоправданна. Клиническая эффективность биопсии сторожевого лимфоузла подтверждается и крайне низкой частотой рецидивов в подмышечные лимфоузлы у пациенток, имеющих отрицательный результат по сторожевому лимфоузлу.

В целом у пациенток с положительным результатом гистологического исследования образца сторожевого лимфатического узла с окраской гематоксилин-эозином рекомендуется завершение лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов. Однако вопрос о том, у всех ли пациенток с положительным результатом биопсии сторожевого лимфатического узла обоснована дополнительная лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов, обсуждается.

Документально подтверждено, что у 50-70% пациенток при положительном результате биопсии сторожевого лимфатического узла обнаруживается пораженным только этот лимфатический узел. Удаление дополнительных, не пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов не несет клинических преимуществ, а только увеличивает вероятность потенциальных осложнений.

Большинство хирургов сегодня принимают решение о завершении лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов на индивидуальной основе. Методики учета информации, например номограммы, помогают хирургам определить риск наличия метастазов в остальных подмышечных лимфатических узлах для каждой пациентки с учетом типа опухоли, состояния ядер опухолевых клеток, прорастания лимфатических сосудов, многоочаговости первичной опухоли, состояния по рецепторам эстрогена, числа положительных сторожевых лимфатических узлов, размера пораженного лимфатического узла и метода выявления метастазов в сторожевом лимфатическом узле. Эту информацию можно использовать при индивидуальном обсуждении хирургом и пациенткой вопроса о дальнейшей лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов.

Вопросом, относительно которого имеются существенные разногласия, является клиническая значимость микрометастазов в сторожевом лимфатическом узле. В отличие от традиционной лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов, биопсия сторожевого лимфатического узла дает возможность подробно и детально изучить ограниченное число подмышечных лимфатических узлов.

Обычно каждый сторожевой лимфатический узел изучают на последовательных срезах с окраской гематоксилин-эозином, а во многих лечебных учреждениях дополнительное иммуногистохимическое исследование на наличие метастатического поражения проводят на основании наличия цитокератина. В частности, иммуногистохимическое исследование позволяет выявить микрометастазы (0,2-2 мм) и изолированные опухолевые клетки (менее 0,2 мм), хотя значение этих результатов для лечения в настоящее время не установлено.

У некоторых пациенток с инфильтрирующим раком молочной железы T1-3 могут присутствовать относительные противопоказания, препятствующие проведению биопсии сторожевого лимфатического узла.


Клинические ситуации, вызывающие сомнения относительно точности биопсии сторожевого лимфатического узла из-за возможности нарушения дренирования лимфы, включают объемное хирургическое вмешательство на стороне поражения, предшествующую биопсию сторожевого лимфатического узла или лимфаденэктомию подмышечных лимфатических узлов, расширенную резекцию верхнего наружного квадранта и лучевую терапию на стороне поражения.

В литературе имеется ряд публикаций, показывающих, что во всех описанных выше ситуациях и даже в условиях предшествующей биопсии сторожевого лимфатического узла или лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов все-таки можно попытаться выполнить биопсию сторожевого лимфатического узла. Вероятность выявления сторожевого лимфатического узла может быть меньше в этих условиях, но если точно установлен сторожевой лимфатический узел, то результаты его биопсии демонстрируют свою надежность.

Выявляемые при осмотре или подозрительные в отношении метастазов при ультразвуковом исследовании (УЗИ) лимфатические узлы требуют дополнительного исследования посредством тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Если при ТАБ получен положительный результат, то это является показанием к проведению лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов без биопсии сторожевого лимфатического узла.

При отрицательном результате исследованные лимфатические узлы рекомендуется считать неисследованными и оценивать их состояние с помощью биопсии сторожевого лимфатического узла. Показано, что подозрительные по данным осмотра лимфатические узлы часто не содержат метастазы, а вместо этого, особенно в условиях диагностической трепанобиопсии, в них могут обнаруживаться доброкачественные реактивные изменения.

Адъювантная терапия

Адъювантная терапия рака молочной железы включает лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию. Адъювантная терапия существенно увеличила продолжительность жизни и рассматривается в качестве стандартной терапии у всех пациенток с метастазами в лимфатические узлы.

Лучевая терапия используется у всех женщин после удаления опухоли молочной железы при инфильтрирующем раке. Как обсуждалось выше, такое лечение имеет существенно более высокую безрецидивную продолжительность жизни. Стандартное лечение включает наружную лучевую терапию на всю молочную железу ежедневно в течение примерно 6 недель.

Ускоренная лучевая терапия на часть молочной железы позволяет облучать только место удаленной опухоли за меньшее время, по сравнению со стандартной лучевой терапией на всю молочную железу. Продолжаются исследования эффективности ускоренной лучевой терапии на часть молочной железы по сравнению с облучением всей молочной железы.

Системная адъювантная химиотерапия становится основой лечения пациенток, страдающих раком молочной железы с метастазами в лимфатические узлы, и тех, у кого прорастание опухолью превышает 1 см. В этих условиях химиотерапия дает возможность существенного увеличения продолжительности жизни пациенток.

Женщинам с другими факторами высокого риска также может предлагаться химиотерапия на основе характеристик опухоли. В целом комбинация нескольких препаратов является более эффективной, чем монотерапия.

Неоадъювантная химиотерапия или предоперационная химиотерапия эффективны для уменьшения размеров опухоли. Особенно у пациенток, которым нельзя выполнить удаление опухоли, неоадъювантная химиотерапия может уменьшить размер опухоли и сделать возможной проведение органосохраняющего вмешательства.

Протокол NSABP B-18 демонстрирует отсутствие различий общей или безрецидивной продолжительности жизни у пациенток, получающих неоадъювантную химиотерапию при сравнении с послеоперационной химиотерапией.

Гормонотерапия у женщин с ЭР-положительным раком молочной железы также доказанно предоставляет преимущества в отношении продолжительности жизни и становится стандартной частью адъювантной терапии. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ), например тамоксифен, используют в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией для увеличения продолжительности жизни.

Тамоксифен, при сравнении с плацебо, существенно улучшает как безрецидивную, так и общую продолжительность жизни после хирургического лечения рака молочной железы. Как наблюдалось в исследовании NSABP B-14, безрецидивная продолжительность жизни у пациенток, получающих лечение тамоксифеном, составила 78%, по сравнению только с 65% у пациенток, получающих плацебо.

Кроме того, тамоксифен снижает у пациенток частоту развития рака молочной железы на противоположной стороне. Продолжительность жизни улучшается еще больше, если тамоксифен назначают дополнительно к химиотерапии у женщин до 60 лет. Тамоксифен неэффективен в качестве адъювант-ной терапии при ЭР-отрицательном инфильтрирующем раке молочной железы.

Оптимальная продолжительность лечения тамоксифеном составляет примерно 5 лет у пациенток без метастазов в лимфатические узлы и свыше 5 лет у пациенток с метастазами в лимфатические узлы, при этом точную продолжительность лечения подбирают на индивидуальной основе. Побочные эффекты включают симптомы менопаузы, например приливы, повышение риска опухолей матки и тромбозов.

Ингибиторы ароматазы также демонстрируют применимость в рамках адъювантной терапии опухолей, имеющих гормоны к рецепторам. Недавние исследования, такие как ATAC, показали, что ингибиторы ароматазы, например анастрозол или летрозол, могут быть более эффективны и вызывают меньшее число побочных эффектов по сравнению с тамоксифеном.

Оптимальная продолжительность и время лечения ингибиторами ароматазы все еще являются предметом исследований. Некоторую эффективность демонстрируют трастузумаб и антитела к HER2, хотя их безопасность и эффективность пока еще точно не установлены.

Последующее наблюдение  рака молочной железы

Большая часть случаев рецидива рака молочной железы происходит в течение первых 3 лет после лечения. По существу пациенток следует подвергать осмотру каждые 3-6 месяцев в течение первых 3 лет, каждые 6-12 месяцев в следующие 2 года и далее ежегодно. Ежегодное маммографическое исследование необходимо продолжать выполнять вместе с исследованием противоположной железы каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно — на стороне опухоли после применения органосохраняющих вмешательств.

В процессе наблюдения сцинтиграфию и компьютерную томографию (КТ) костей скелета в рутинном порядке не используют, кроме случаев, когда они показаны на основании клинических симптомов или по результатам осмотра пациентки. Ежегодное исследование УЗИ органов малого таза для оценки толщины стенки матки следует выполнять у пациенток, получающих тамоксифен, ввиду повышения риска рака эндометрия.

Особые вопросы рака молочной железы

Рак молочной железы у мужчин

Рак молочной железы у мужчин составляет менее 1% всех диагностированных случаев рака молочной железы. Факторы риска включают пожилой возраст, семейный анамнез рака молочной железы и облучение. Воздействие эстрогенов или заболевания, приводящие к повышению концентрации эстрогенов в крови, например печеночная недостаточность или синдром Кляйнфельтера, также могут предрасполагать мужчин к повышенному риску рака молочной железы. Установление диагноза часто запаздывает ввиду отсутствия скрининга.

Пациенты обычно жалуются на наличие плотного безболезненного образования в субареолярной области. Маммография и/или ультразвуковое исследование могут помочь отличить гинекомастию от злокачественного новообразования. Биопсию следует выполнять во всех случаях подозрительных образований. Как и у женщин, наиболее распространенным типом опухоли является инфильтрирующий протоковый рак.

Лечение рака молочной железы у мужчин заключается в мастэктомии с биопсией сторожевого лимфатического узла либо с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов. Прогноз идентичен таковому при раке молочной железы у женщин, поскольку основывается на стадии опухоли на момент установления диагноза.

Показания к адъювантной терапии определяются критериями, аналогичными используемым при раке молочной железы у женщин. В большинстве случае рака молочной железы у мужчин опухоль имеет рецепторы эстрогена, и тамоксифен обычно назначают в рамках адъювантной терапии.

Рак молочной железы при беременности

Рак молочной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью у беременных, составляя примерно 2% всех случаев рака молочной железы. Задержка с диагнозом рака молочной железы обусловлена сложностью осмотра молочных желез у беременных, поскольку они по естественным причинам становятся болезненными и увеличенными, а также по той причине, что маммографию не выполняют во время беременности.

При обнаружении подозрительных образований следует провести УЗИ. У беременных пациенток следует выполнять биопсию любых подозрительных образований. Поскольку облучение при беременности противопоказано, наиболее предпочтительным методом лечения является мастэктомия, кроме случаев диагностики в последнем триместре, когда проведение лучевой терапии можно безопасно отложить до родоразрешения.

Безопасность биопсии сторожевого лимфатического узла при беременности является спорной. Адъювантная терапия может назначаться, при наличии показаний, во втором и третьем триместрах беременности.

Химиопрофилактика

Исследования показывают, что у женщин с высоким риском рака молочной железы можно снизить риск путем назначения тамоксифена или ралоксифена в течение 5 лет. Исследование NSABP P-1 продемонстрировало снижение частоты ЭР-положительного рака молочной железы почти на 50%.

В исследовании STAR сравнивали между собой тамоксифен и ралоксифен и обнаружили, что ралоксифен не только столь же эффективен, как и тамоксифен, в отношении снижения риска рака молочной железы, но также обладает статистически значимым более низким, чем тамоксифен, риском рака матки.

Потенциальные вредные побочные эффекты СМРЭ, например тромбоэмболии, рак эндометрия и симптоматические побочные эффекты (приливы), следует оценивать относительно преимуществ применения этих препаратов на индивидуальной основе. Наибольшая польза химиопрофилактики, вероятно, будет у пациенток с наиболее высоким риском развития рака молочной железы и более низким риском тяжелых побочных эффектов.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Похожие статьи
показать еще
 
Категории