Раздел медицины:
Онкология

Материалы и методы использования радиофосфорных исследований при раке молочной железы

2352 0
Работа основана на анализе исследований 148 больных раком молочной железы (РМЖ), (в том числе — 4 мужчин), 2 больных саркомами молочной железы и 8 больных доброкачественными заболеваниями молочной железы.

Все диагнозы подтверждены результатами морфологических исследований.

Среди доброкачественных заболеваний у 2 больных имели место 4 фиброаденомы, у 4 больных была пролиферативная форма фибрознокистозной болезни, у 2 — непролиферативная форма фибрознокистозной болезни.

В одном из 2 случаев сарком наблюдалась лейомиосаркома, во втором — нейрогенная саркома.

Опыт использования радиофосфорных исследований при раке молочной железы

Из 144 женщин, больных РМЖ, 78 были репродуктивного периода, 66 находились в менопаузе. Распределение больных по степени распространённости рака: I стадия (T1N0M0) — 21, II стадия (T2N0-1M0, T1-2N1M0) — 48, III стадия (T1-4N2-3M0, T3-4N0-3M3) — 72, IV стадия (T1-4N0-3M1) — 4; у 3 больных имел место двусторонний синхронный РМЖ.

В 27 случаях диагноз рака был подтверждён только результатом цитологического исследования пунктата из опухоли, в 124 — результатами гистологического исследования.

В 62 случаях имел место протоковый инфильтративный рак, в 13 случаях — дольковый инфильтративный рак, в 2 случаях — медуллярный рак, в 2 случаях — слизистый рак, в 1 случае — тубулярный рак, в 1 случае — папиллярный рак, в 43 случаях морфологическая форма рака не уточнена из-за патоморфоза различной степени выраженности, цитологические исследования производились в лаборатории цитологии (руководитель — проф. Е. Е. Петровичев), морфологические исследования производились в лаборатории патоморфологии (руководитель — акад. АМН СССР Ю. Н. Соловьёв) ВОНЦ АМН СССР.

Определение уровня рецепторов эстрогена (РЭ) и рецепторов прогестерона (РП) в ткани рака молочной железы производилось в лаборатории клинической биохимии (руководитель — проф. Л. С. Бассалык) ВОНЦ АМН СССР. Рецепторопоэитивными считались опухоли, имеющие уровень рецепторов 10 и больше фмоль/мг.

Лечение РМЖ I и II стадий (T1-2N0-1M0), как правило, начиналось с оперативного лечения в объеме модифицированной радикальной мастэктомии (Patey & Disson), либо органосохраняющей операции. В последнем случае проводилось послеоперационное облучение молочной железы, в большинстве случаев — с облучением зон регионарного метастазирования.

Всем больным с метастатическим поражением лимфатических узлов, а также части больных без такового проводилось профилактическое системное лечение (химиотерапия, эндокринная терапия).

Больным РМЖ III стадии (T1-2N2M0 и T3-4N0-2M0) лечение начиналось с химиотерапии или лучевой терапии, или с химиолучевой терапии. Абсолютное большинство больных было переведено в операбельное состояние и им была произведена модифицированная радикальная мастэктомия (Patey & Disson).

Всем больным проводилась адъювантная химиотерапия, больные с рецепторопозитивными опухолями получали ещё и адъювантную эндокринную терапию.

32 больные РМЖ I-III стадий в связи с выраженными сопутствующими заболеваниями или в связи с отказом от операции получали лучевую терапию по радикальной программе с подведением на опухоль суммарной очаговой дозы 65-80 Гр, на молочную железу — 60-70 Гр, на подмышечную область — 50-60 Гр, на надключичную и парастернальные области — 40-50 Гр. Лечение дополнялось эндокринной терапией или сочетанием эндокринной и химиотерапии.

Больным раком молочной железы IV стадии (T1-4N0-2M1) проводилось консервативное комплексное лечение, включавшее лучевую терапию, химиотерапию и эндокринную терапию. Больным саркомами и доброкачественными заболеваниями молочных желёз проводилось хирургическое лечение.

У 112 больных РМЖ в 115 первичных опухолях, во всех случаях доброкачественных заболеваний и сарком до начала противоопухолевого лечения определялось исходное относительное накопление радионуклида (32Р) в опухоли (OHPOп1) внутритканевым методом, у 3 больных с поверхностным поражением (рак Педжета соска, метастатическое поражение кожи, изъязвление опухоли) исследование осуществлялось методом наружной радиометрии.

У 62 больных РМЖ в разные сроки после консервативного противоопухолевого лечения (лучевого, химиотерапевтического, эндокринного) внутритканевым методом определено относительное накопление радионуклида (32Р) в опухоли после противоопухолевой терапии (ОНРОп2).

Определение относительного накопления радионуклида (32Р) в опухоли (ОНРОп) осуществлялось с помощью полупроводникового бета-детектора, представленного для испытаний сотрудниками Физико-технического института им. А. Ф. Иоффе АН СССР.

Определение OHPOп1 осуществлялось следующим образом:

1. До начала какого либо противоопухолевого лечения больным внутривенно вводился двузамещенный фосфат натрия, меченный Р32, активностью 37-185 КБк/кг (1-5 мкКи/кг). Исходной была величина радиоактивности (BP) 185 КБк/кг (5 мкКи/кг), в процессе работы BP радионуклида была снижена до 37-74 КБк/кг (1-2 мкКи /кг).

2. Игольчатым бета-детектором измерялась фоновая радиоактивность трижды по 100 секунд: a1, а2, а3. Вычислялась средняя арифметическая: а = (a1+а2+а3)/3.

3. Больной, обнаженной по пояс, в положении лёжа на спине 5% спиртовым раствором йода обрабатывалась кожа молочных желез. 0,5% раствором новокаина анестезировалась кожа на участке, симметричном опухоли и кожа над опухолью. Иглой диаметром 1,5-2,0 мм перфорировалась кожа здоровой молочной железы, игольчатый бета-детектор внедрялся в ткань железы на участке симметричном опухоли, трижды измерялось число импульсов за интервалы по 100 секунд: b1, b2, b3. Бета- детектор извлекался, вычислялась средняя арифметическая: b = (b1+b2+b3)/3.

4. Иглой диаметром 1,5-2,0 мм перфорировалась кожа больной молочной железы, бета-детектор внедрялся в опухоль, трижды измерялось число импульсов за интервалы по 100 секунд: c1, с2, с3. Бета- детектор извлекался. Кожа в местах пункций обрабатывалась раствором йода. Вычислялась средняя арифметическая: c = (c1+c2+c3)/3.


5. Вычислялось OHPOп1 в процентах по формуле: OHPOп1 = ((с - а)х100)/(b - а).

Определение ОНРОп2 производилось аналогичным образом, но в других клинических ситуациях, чаще всего — у больных после консервативного противоопухолевого лечения с целью уточнения эффективности лечения или оценки операбельности при раке III стадии после предоперационной терапии.

При низких скоростях счёта, что нередко наблюдалось при снижении вводимой величина радиоактивности радионуклида до 37 кБк/кг, возникала необходимость дополнительного измерения счёта длительностью 300-1000 секунд. В 41 случае определение OHPOп1 производилось на операционном препарате, что позволяло под контролем глаза контролировать локализацию бета-детектора, уровень радиоактивности опухоли сравнивался с максимально удалённым от неё участком нормальной ткани молочной железы.

У 3 больных с поверхностным поражением (рак Педжета соска, метастатическое поражение кожи, изъязвление опухоли) исследование OHPOп1 производилось путём наружной бета-радиометрии. При этом уровень относительного накопления 32Р вычислялся относительно радиоактивности кожи симметричного участка здоровой молочной железы. Определение ОНРОп2 производилось только внутритканевым методом.

С целью ориентации в распределении 32Р в нормальной ткани молочной железы в зависимости от BP радионуклида и сроков исследования после его введения дополнительно вычислялось соотношение b/а, то есть соотношение радиоактивности нормальной ткани к фоновой радиоактивности.

Проблемы радиофосфорной диагностики рака молочной железы

Метод радиофосфорной диагностики рака молочной железы был предложен в 1946г. V. A. Low-Beer с соавт. Последовало большое количество исследований, посвященных проблемам диагностики рака молочной железы с использованием счётчиков Geiger-Muller в 50-60-х годах. Известно также применение полупроводниковых бета-детекторов при диагностике опухолей других локализаций.

После 6 лет исследований V. A. Low-Beer & R.B.Green оценили результаты работы с определённой долей критики: "Метод диагностики позволяет ориентироваться хирургу перед операцией, но никогда не заменит биопсии.". При наличии таких методов диагностики РМЖ как маммография и цитологическое исследование, радиофосфорная диагностика РМЖ оказалась ненужной в клинической практике.

Несоответствие 32Р требованиям радиационной гигиены, предъявляемым к радионуклидам, используемым в диагностических процедурах, также способствовало отказу от него, так как широкое применение его для диагностики опухолей сопряжено с облучением пациентов, в том числе и не болеющих злокачественными опухолями.

Определённый энтузиазм относительно диагностических возможностей внутритканевой бета-радиометрии с помощью игловидного полупроводникового бета-детектора при диагностике рака молочной железы был высказан А. К. Непесовым, автор высоко оценивает точность, чувствительность и специфичность инвазивного исследования.

Поддерживая сложившееся в литературе критическое отношение к радиофосфорной диагностике РМЖ, мы применяли 32Р у больных с диагностированным РМЖ для прогнозирования течения болезни. У части больных диагноз рака был отвергнут при гистологическом исследовании, таким образом был получен материей! для оценки специфичности радиофосфорного исследования.

Кратко повторив уже цитируемое исследование, отметим, что его методической особенностью была вариабельность соотношения опухоли и бета-детектора. Автор воспользовался диагностическим критерием злокачественности, разработанным ранее для наружной бета-радиометрии и равным 135%.

У всех обследованных 42 больных раком молочной железы наблюдалось относительное накопление 32Р превышающее 135%, у 10 больных (24%) ОНРОп превышало 200%. При исследовании 14 доброкачественных опухолей в 12 случаях был получен уровень ОНРОп < 135%, а в 2 случаях — >135%.

Как было указано выше, особенностью нашей методики было внедрение чувствительной части бета-зонда в опухоль. При этом уровень OHPOп1, превышающий 200%, был получен в 90% раковых опухолей. Однако это не сказалось на повышении точности диагностики, так как при доброкачественных поражениях уровень OHPOп1 оказался неожиданно высоким (таблицы 10, 11).

Таблица 10. Относительное накопление 32Р в опухолях молочных желёз при внутриопухолевом исследовании
Исследуемая опухоль Число исследований Диапазон значений в% M+m в %
Узловая мастопатия 6 117-1033 358+138
Фиброаденома 4 257-971 600+196
Саркома 2 900-960 930+30
Рак до лечения 115 94-10565 1477+174

Таблица 11. Выбор диагностического уровня OHPOп1
Исследуемая ткань Число исследований Частота превышения диагностического уровня в %
>135% >200% >300% >400%
Доброкачес­твенные поражения 10 90 70 40 30
Рак до лечения 115 96 90 83 75

Можно видеть, что несмотря на высокую чувствительность исследования при диагностическом уровне ОНРОп1=135%, правильнее говорить не о возможностях метода, а о невозможности применения метода для диагностики РМЖ из-за высокого уровня OHPOп1, наблюдаемого при доброкачественных заболеваниях.

Портной С.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории