Раздел медицины:
Онкология

Локальные рецидивы в прогнозе заболевания у больных раком молочной железы

1838 0
Существует мнение, что прогноз локальных рецидивов (ЛР) рака молочной железы (РМЖ) зависит от ряда факторов: операбельности, возраста больных, срока возникновения рецидива и применения комплексных методов лечения заболевания.

Пациенты имеют лучший прогноз, если ЛР возник в поздние сроки после лечения первичной опухоли и был операбельным, при локализации рецидива в оставшейся части молочной железы после органосохраняющих операций (ввиду возможности радикального удаления рецидивной опухоли и использования послеоперационной лучевой терапии).

Контроль болезни при успешном лечении локальных рецидивов

Мы проследили судьбу 110 пациенток с локальным рецидивом РМЖ.

Медиана наблюдения составила 47 мес (2-17 лет). От сердечно-сосудистой патологии умерли 5 (4,3%) больных. Дальнейшее прогрессирование болезни после лечения ЛР отмечено в 36,2% случаев. Среднее время до прогрессирования составило 19,8±3,2 мес.

Чаще всего при прогрессировании наблюдалось метастазирование в кости — 23,8%, в органы грудной клетки (легкие, средостение, плевру) — 19%, в головной мозг — 8,8%; внутрикожная диссеминация опухоли отмечена у 14,3% больных; все остальные локализации (печень, внутрибрюшная диссеминация, поражение различных зон лимфатических узлов) встречались с частотой 25,3%.

Следует отметить, что у 3 (8,8%) пациенток, перенесших только хирургическое лечение локальных рецидивов, вновь отмечено появление рецидивной опухоли в области послеоперационного рубца, что подтверждает недопустимость только местного подхода к лечению ЛР. Остальные 54,3% больных живы без признаков прогрессирования болезни (табл. 22).

Таблица 22. Дальнейшая судьба больных с ЛР рака молочной железы

Дальнейшая судьба Число больных
абс. %
Живы без прогрессирования заболевания 63 54,3
Дальнейшее прогрессирование: 42 36,2
метастазы в костях 10
метастазы в легких, средостении, плевре 8
внутрикожная диссеминация 6
метастазы в головном мозге 3
другие локализации метастазов 12
повторный локальный рецидив 3
Умерли от других причин 5 4,3
Неизвестна 6 5,2

Отдаленные результаты подтверждают возможность стойкого контроля болезни при успешном лечении локальных рецидивов. Только радикальное лечение ЛР позволяет больным жить без признаков болезни на протяжении длительного времени. По нашим данным, общая выживаемость пациенток с ЛР составила: 5-летняя 77,1±5,0, 10-летняя 37,6±10,9; медиана 103,8±6,8 мес.

Показатели безрецидивной выживаемости мало отличаются от показателей общей выживаемости: 5-летняя составила 69,6±5,5, 10-летняя — 36,1±11,0; медиана — 101,2±7,0 мес (рис. 32).

lrec_r_32.jpg
Рис. 32. Общая (ОВ) и безрецидивная (БРВ) выживаемость при ЛР РМЖ.

Прогрессирование болезни, бесспорно, является фактором, лимитирующим выживаемость больных. При сравнении показателей 5- и 10-летней общей выживаемости пациенток с дальнейшим прогрессированием и без прогрессирования болезни получены убедительные данные: если у больных в срок до 2 лет после лечения локальных рецидивов наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания, 5-летняя общая выживаемость снижается почти в 4 раза — 25,8% (у больных без прогрессирования составляет 91,7%; р=0,001); 10-летняя общая выживаемость пациенток с про грессированием составляет всего 8,6%, т.е. в 10 раз меньше, чем больных без прогрессирования — 85,4%, р=0,0001 (рис. 33).

lrec_r_33.jpg
Рис. 33. Зависимость общей выживаемости при ЛР от дальнейшего течения болезни.

Для более точного определения влияния различных параметров на судьбу больных мы провели одно- и многофакторный анализ. Поскольку минимальный срок наблюдения за больными составил 2 года, мы выделили 2 группы больных с ЛР. Первую группу составили 63 пациентки, которые прожили в течение 2 лет и более без признаков прогрессирования заболевания, 2-ю — 42 пациентки с дальнейшим прогрессированием болезни в срок до 2 лет.

Больные с неизвестной дальнейшей судьбой, а также умершие от других причин в анализ не включались.

При однофакторном анализе нами выявлено, что неблагоприятный прогноз ЛР в виде риска дальнейшего прогрессирования болезни коррелирует с такими факторами, как: срок возникновения рецидива до 30 мес, размер рецидивной опухоли более 5 см, мультицентричность рецидивной опухоли, рецепторы эстрогена (РЭ)(-)рецепторы прогестерона (РП)(-)-статус рецидива, осложненная клиническая форма рецидива, неоперабельность рецидивной опухоли, применение только местного лечения локальных рецидивов (табл. 23).

Таблица 23. Факторы риска дальнейшего прогрессирования болезни (однофакторный анализ)

Факторы

 Без прогрессирования (n=63), абс. (%)

Прогрессирование (n=42), абс. (%)

p

Срок возникновения ЛР, мес:
до 30 21(33,3) 29 (69) 0,002
30-60 25(39,7) 8 (19)
позже 60 17(27) 5 (11,9)
Размер ЛР, см:
средний размер 2,95 3,91 <0,05
до 5 58(91,9) 34 (80,9)
более 5 5(8,1) 5 (19)
Мультицентричность ЛР:
1 узел 55 (87,3) 33 (78,6) 0,003
2 узла 2 (3,2) 1 (2,4)
микроотсевы 60 (9,5) 8 (19)
Вид лечения ЛР:
местное 23 (36,5) 26 (61,9) 0,006
системное 0 3 (7,1)
комплексное 40 (63,5) 13 (31)
Операбельность ЛР:
операбельный 45 (71,4) 14 (33,3) 0,001
неоперабельный 18 (28,6) 28 (66,7)
Форма ЛР:
неосложненная 58 (92) 33 (78,6) 0,01
осложненная 5 (8) 9 (21,4)
Рецепторный статус ЛР, %:
РЭ(+)РП(+) 7,5 23,1 0,01
РЭ(+)РП(-) 15 23,1
РЭ(-)РП(+) 12,5 15,4
РЭ(-)РП(-) 25 38,4
РЭ(+)РП не известны 10 0

В результате многофакторного статистического анализа Байеса нами выявлено, что только 3 фактора имеют истинное прогностическое значение: срок возникновения рецидива, операбельность опухоли и тактика лечения локальных рецидивов.

Срок возникновения ЛР является важнейшим фактором прогноза: у большинства больных с ранним ЛР (69%) отмечено дальнейшее прогрессирование болезни, причем срок до прогрессирования статистически достоверно в 2 раза короче (18,1мес), чем в группе поздних локальных рецидивов (32,5 мес; р=0,01).

Показатели общей выживаемости значительно ниже при ранних рецидивах и составляют всего 44,2% (5-летняя) и 34,3% (10-летняя). В противоположность этому при ЛР, возникших в срок позже 30 мес после операции, показатели 5- и 10-летней общей выживаемости остаются стабильно высокими: 83,5 и 89,4% (рис. 34).

lrec_r_34.jpg
Рис. 34. Общая выживаемость пациенток при различных сроках возникновения ЛР.

Следует также подчеркнуть, что операбельность ЛР и применяемая тактика его лечения являются также очень важными факторами прогноза (табл. 24).

Таблица 24. Частота прогрессирования заболевания при различных видах лечения ЛР

Операбельность Вид лечения рецидива Тактика лечения Число больных Прогрессиро-
вание, %
абс. %
Операбельный Местное

О

О+ЛТ

ЛТ

17

21

5

14,7
18,1
4,3

35,3

42,9

60

Комплексное О+ХТ (или ГТ)
О+ЛТ+ХТ (и/или ГТ)
39 17 33,6 14,7 25,7
19,1
Неоперабельный Комплексное ХТ+О±ГТ ХТ+ЛТ+О±ГТ

3

7

2,6
6
66,
7
Химиолучевое ХТ+ЛТ 4 3,4 100
Системное ХТ 3 2,6 100
Примечание: О — операция, ЛТ — лучевая терапия, ХТ — химиотерапия, ГТ — гормонотерапия.

Наилучшие отдаленные результаты лечения

Наилучшие отдаленные результаты лечения имеют больные с операбельными локальных рецидивов, но при условии применения комплексного лечения опухоли; дальнейшее прогрессирование болезни отмечено у 25,7% больных после хирургического и лекарственного лечения и всего у 19,1% пациенток, перенесших комплексное (хирургическое, лекарственное и лучевое) лечение ЛР.

В противоположность этому применение только местного лечения ЛР негативно отражается на отдаленных результатах: дальнейшее прогрессирование болезни отмечено в 35-60% случаев. При неоперабельных ЛР отдаленные результаты лечения значительно хуже: доля больных с дальнейшим прогрессированием составила от 66,7% (при констатации эффекта консервативного лечения) до 100% (при отсутствии ответа на проводимую терапию).

Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что прогноз для жизни благоприятный в том случае, если локальный рецидив возник в срок спустя 30 мес, был операбельным, а лечение ЛР было комплексным, показатели общей 5- и 10-летней выживаемости высоки и одинаковы — 89,4%.

Группу неблагоприятного прогноза составляют больные с ранними ЛР, неоперабельными опухолями, а также пациентки, которым осуществлено только местное лечение рецидива (операция, лучевая терапия или их сочетание): в этом случае у подавляющего числа больных (73,3%) прогнозирована гибель от дальнейшего прогрессирования болезни (табл. 25).

Таблица 25. Факторы прогноза ЛР рака молочной железы (многофакторный анализ)

Признак Значение признака Критерий информативности Достоверность, р Коэффициент
информативности
Срок возникновения рецидива, мес <30 >30 11,41 <0,001 (x) 0,07
Операбельность рецидива Нет Да 31,69 <0,001 (f) 0,07
Только местное лечение рецидива Да Нет 7,17 0,02 (х) 0,06
Прогноз для жизни Неблагопри-
ятный
  Благопри-
ятный

<,001 (f) 0,82
Примечание: x — критерий х2; f — точный критерий Фишера.

Таким образом, возникновение изолированных локальных рецидивов при первично-операбельном раке молочной железы ( РМЖ ), безусловно, является первым признаком прогрессирования заболевания, и только правильная оценка клинической ситуации и адекватная терапия могут обеспечить продолжительный срок жизни пациенткам без признаков болезни.

И.В. Поддубная, Д.В. Комов, И.В. Колядина
Похожие статьи
показать еще
 
Категории