Раздел медицины:
Онкология

Хирургическое лечение локальных рецидивов рака молочной железы

2611 0
Возникновение локальных рецидивов (ЛР) рака молочной железы (РМЖ) — это клиническая ситуация, для которой нет стандарта терапевтической стратегии.

Подходы к лечению ЛР можно разделить на 3 группы: местное воздействие (хирургическое, лучевое); системная лекарственная терапия (полихимиотерапия (ПХТ), гормонотерапия, таргетная терапия); комплексное лечение (различные комбинации местного и системного лечения).

Попытки хирургического удаления рецидивов, возникающих после мастэктомий, предпринимались еще в XIX веке при локализации рецидива в области послеоперационного рубца и грудной стенки.

Хирургическое лечение локальных рецидивов

Хирургическое лечение локальных рецидивов включает 3 вида возможных операций: иссечение рецидива, резекцию оставшейся части молочной железы и простую мастэктомию. Иссечение рецидивной опухоли выполняется при локализации опухоли в области послеоперационного рубца или грудной стенки вне рубца. По нашим данным, такой объем операции удается выполнить 35,6% пациенток с локальными рецидивами РМЖ (рис. 25, 26).

lrec_r_25.jpg
Рис. 25. Локальный рецидив в области грудной стенки после радикальной мастэктомии. Разметка ЛР и границ иссечения.

lrec_r_26.jpg
Рис. 26. Локальный рецидив в области послеоперационного рубца после радикальной мастэктомии. Разметка границ иссечения.

При больших размерах локальных рецидивов с вовлечением мышц и подлежащих тканей в опухолевый процесс после удаления опухоли может возникнуть дефицит тканей для закрытия операционной раны. Для решения этой проблемы современная пластическая и реконструктивная хирургия предлагает варианты пластики как собственными тканями (расщепленный кожный лоскут, TRAM-и VRAM- лоскуты и др.), так и закрытие ран с использованием синтетических материалов (метилметакрилата).

При локализации локальных рецидивов в оставшейся части молочной железы возможно выполнение двух видов операций: повторной резекции железы и простой мастэктомии. Повторная резекция железы, по существу, является ре-резекцией, так как вместе с рецидивной опухолью удаляется часть ткани молочной железы; некоторые авторы отмечают хорошие отдаленные результаты лечения, если резекция дополнена послеоперационной лучевой терапией.

Другие авторы допускают выполнение только простой мастэктомии молочной железы, так как в результате последней удаляется вся ткань железы как источник возможного рецидивирования болезни.

По нашим данным, при рецидивах в оставшейся части молочной железы повторная резекция и простая мастэктомия выполнялись практически с одинаковой частотой (48 и 52%).

Выбор объема повторного хирургического вмешательства определялся размером и локализацией рецидивной опухоли и желанием пациентки. Повторная резекция оставшейся части молочной железы выполнялась при размерах локальных рецидивов до 5 см, при локализации опухоли в наружных и внутренних отделах железы.

В противоположность этому простая мастэктомия выполнялась при размерах опухоли более 5 см и центральной локализации ЛР. Клиническая форма рецидива (осложненная или неосложненная), а также использование предоперационной терапии (лекарственной или лучевой) не оказывали влияния на выбор объема операции.

После хирургического удаления локальных рецидивов не всегда применялось послеоперационное лечение, что объясняется отсутствием общепринятых терапевтических подходов и недостаточностью информации о прогнозе локальных рецидивов. По нашим данным, лучевая терапия применялась у 40,6% больных после повторной резекции железы и всего у 2,8% пациенток после простой мастэктомии.

Послеоперационная химиотерапия применялась с одинаковой частотой: после повторной резекции оставшейся части молочной железы в 31% случаев, после простой мастэктомии — в 29%.

Мы проанализировали отдаленные результаты лечения пациенток и получили интересные результаты: дальнейшее прогрессирование болезни наблюдалось у 32,3% больных после повторной резекции молочной железы и у 31,4% больных после простой мастэктомии.

Отмечен высокий уровень локального контроля при любом объеме хирургического вмешательства: повторный локальный рецидив возник только у 1 больной после перенесенной простой мастэктомии.

Показатели общей и безрецидивной одногодичной, 3- и 5-летней выживаемости в обеих группах аналогичны и достаточно высоки, а показатели 10-летней выживаемости (как общей, так и безрецидивной) значительно выше в группе пациенток, перенесших повторную резекцию железы, что может быть объяснено меньшими размерами опухоли и применением лучевой терапии (табл. 20).


Таблица 20. Отдаленные результаты лечения пациенток при различном объеме повторного хирургического вмешательства

Показатель Объем повторного хирургического вмешательства (n=67)
повторная резекция железы, 32 (47,8%) больных

простая мастэктомия, 35 (52,2%) больных

Прогрессирование, % 32,3 31,4
Повторный ЛР 0 1 (1,5%)
Общая выживаемость, %:
1-годичная 96,9 96,9
3-летняя 89,2 92,9
5-летняя 89,2±5,9 82,4±8,2
10-летняя 78,7±11,1 43,2±15,1
Медиана, мес Не достигнута 110,2±3,3
Безрецидивная выживаемость, %:
1-годичная 93,6 90,6
3-летняя 89,2 81,9
5-летняя 89,2±5,9 70,2±10
10-летняя 77,4±12,2 39,1±14,5
Медиана, мес Не достигнута 95,2±13,3

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что высокий уровень локального контроля и хорошие отдаленные результаты лечения больных допускают выполнение повторного органосохраняющего лечения, дополненного послеоперационной лучевой терапией, у пациенток с небольшими размерами локальных рецидивов.

Это немаловажно не только с общетерапевтических позиций, но и в связи с тем, что обеспечивается возможность сохранения косметических результатов лечения больных. Объем повторного хирургического вмешательства не является фактором прогноза для жизни пациенток с ЛР рака молочной железы.

Клинический пример

В 1993 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН больной 41 года по поводу рака правой молочной железы T2N0M0, стадия IIA, проведено комбинированное лечение: предоперационная дистанционная лучевая терапия (разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 40 Гр) с последующей радикальной мастэктомией (РМЭ)  (по Пейти).

По данным гистологического исследования, опухоль имела строение инсрильтративного протокового рака с признаками выраженного лечебного патоморфоза. Адъювантного лечения больная не получала.

В 2009 г., спустя 16 лет после лечения первичной опухоли, пациентка самостоятельно обнаружила опухоль в области послеоперационного рубца. При дообследовании (маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) левой молочной железы, УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки, радиоизотопное исследование скелета) других проявлений опухолевого процесса не выявлено.

При УЗИ в средней трети послеоперационного рубца выявлена рецидивная опухоль размером 4,8x3,2x4,4 см с инвазией в мышцу, с усиленным кровотоком (рис. 27).

lrec_r_27.jpg
Рис. 27. УЗ-картина ЛР в области послеоперационного рубца с распространением на грудную мышцу.

С учетом анамнеза (поздний рецидив спустя 16 лет после лечения первичной опухоли) и данных клинического обследования на I этапе больной выполнено оперативное лечение — иссечение рецидивной опухоли.

Гистологическое исследование операционного материала: клинико-морфологическая картина рецидива инвазивного РМЖ 3-й степени злокачественности с элементами внутрипротокового рака G3 в области послеоперационного рубца. Опухоль не содержит рецепторов эстрогена (РЭ) и рецепторов прогестерона (РП), без признаков гиперэкспрессии HER-2, индекс пролиферативной активности Ki67 равен 35%.

В послеоперационном периоде больной проведена ПХТ по схеме FAC (фторурацил, доксорубицин, циклофосфан), 6 курсов, и лучевая терапия на область рецидива и регионарные зоны метастазирования в СОД 60 Гр.

И.В. Поддубная, Д.В. Комов, И.В. Колядина
Похожие статьи
показать еще
 
Категории