Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Рекомендации по предупреждению СПИДа и других болезней, передаваемых половым путем

1562 0

Рекомендации

Клиницисты должны обладать всей информацией о сексуальной жизни и употреблении наркотиков всеми подростками и взрослыми пациентами.

Тем, кто ведет активную половую жизнь, следует разъяснять, что воздержание от случайных половых связей, моногамные сексуальные отношения, основанные на взаимной верности партнеров и уверенности в их здоровье, являются стратегически самыми надежными мерами для предупреждения от заражения вирусом иммунодефицита или другими венерическими заболеваниями (см. Клиническое вмешательство).

Пациенты также должны получать рекомендации об обязательном и правильном применении презервативов и средств, разрушающих сперматозоиды при половом сношении и о риске, связанном с анальным сексом.

Тех, кто вводит наркотики внутривенно, необходимо убедить включиться в программу по лечению от наркотиков и предупредить о недопустимости совместного использования инструментов для ввода наркотиков или использования нестерильных игл и шприцов. Всем пациентам должно быть предложено тестирование в соответствии с рекомендациями по выявлению сифилиса, гонореи, хламидии (пситтакоз, орнитоз, трахома), генитального герпеса, гепатита В и поражения вирусом синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Тяжесть страданий

Ежегодно в Соединенных Штатах отмечается 3—4 млн. случаев хламидиальной инфекции, 2 млн. случаев гонореи и более 35 000 случаев первичного или по вторного сифилиса. Первичные проявления генитального герпеса возникают каждый год приблизительно у 270 000 американцев и почти 20 млн. людей уже заражены и страдают повторными проявлениями. Эти болезни характеризуются значительной распространенностью.

Последствиями хламидальной инфекции и гонореи являются уретрит, эпидимит и проктит у мужчин и слизисто-гнойный цервицит и болезненное воспалительное заболевание таза (ВЗТ) у женщин. ВЗТ является серьезным фактором риска внематочной беременности и бесплодия. Ежегодно в Соединенных Штатах фиксируется около 1 млн. таких случаев. Производными сифилиса являются язвы гениталий, глотки и прямой кишки.

Он может также прогрессировать и перерасти в стадию сифилиса 2-й степени (с кожными нарывами, лимфаденопатией и кондиломой) и серьезные осложнения сифилиса 3-й степени (сердечно-сосудистые и невралгические расстройства), если его не лечить. Люди, пораженные герпесом гениталий, страдают от болезненных везикулярных и язвенных нарывов и от повторяющихся проявлений, вызванных скрытно протекающей инфекцией.

Гепатит В и СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) являются заболеваниями, передающимися половым путем, но могут также передаваться и при переливании крови или ее производных. Расчеты показывают, что в Соединенных Штатах от 50000 до 1 млн. человек были поражены вирусом гепатита В (ВГВ) и приблизительно 1—1,5 млн. поражены вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

У хронических носителей ВГВ может развиться хронический активный гепатит, цирроз и первичная злокачественная гематома и почти 5000 человек умирает каждый год в результате этих осложнений. В течение 10 лет после заражения ВИЧ почти у 50% людей развивается СПИД, у других 40% или более развиваются различные клинические заболевания, связанные с (инфицированием) вирусом ВИЧ.

Более 82 000 случаев заболевания СПИДом было зарегистрировано к концу 1988 г. У больных СПИДом могут развиться серьезные условно-патогенные заболевания, саркома Капоси и многосистемные медицинские осложнения. Многим приходится испытывать социальный остракизм и дискриминацию.

Несмотря на то, что некоторые антимикробные элементы могут увеличить пределы выживаемости, в настоящее время отсутствует какое-либо лечение, которое предотвращало бы смертельный исход у людей, пораженных СПИДом. В одном исследовании, проведенном до того, как была получена лицензия AZT (azidothymidine, zidovudine), уровень выживаемости за пятилетний период составлял только 15%.

СПИД стал одной из основных причин потенциального сокращения продолжительности жизни в Соединенных Штатах и основной причиной смертей среди тех, кто вводит наркотики внутривенно (гр. IV) и больных гемофилией. К концу 1992 г. предполагается, что будет поставлено 365 000 диагнозов СПИДа и 260 000 человек умрут от этой болезни.

Беременные женщины с заболеваниями, передающимися половым путем, могут передавать микроорганизмы своим детям. Врожденный сифилис часто приводит к смерти плода, к перинатальной смерти или к серьезным осложнениям у новорожденного. Активная гонококковая и хламидиальная инфекции могут стать причиной таких акушерских осложнений и инфекций у новорожденных как офтальмия.

Процент смертности у новорожденных при заражении герпесом гениталий составляет 65% из числа случаев, когда не проводилось лечение, и менее 10%, выживших с инфекцией центральной нервной системы имеют нормальное развитие. Грудные дети, пораженные ВГВ, обычно получают статус хронического носителя и более 25% из этих детей в конце концов умрут от злокачественной гематомы или цирроза печени.

Беременные женщины, инфицированные ВИЧ, могут быть подвержены повышенному риску развития СПИДа и около 30—35% из них передают вирус своим детям. Три четверти случаев заражения детей до 13 лет СПИДом приходится на околородовый период.

Экономические потери от заболеваний, передающихся половым путем, огромны. Расчеты показывают, что ежегодные затраты в Соединенных Штатах составляют 50 млн. долларов на герпес гениталий, 1 млрд. долларов на хламидальные инфекции и 2,2 млрд. долларов на СПИД. Ожидается, что расходы на борьбу со СПИДом подскочат до уровня 13 млрд. долларов в год к 1992 г.

Болезни, передаваемые половым путем, чаще всего встречаю ся у молодых людей, у тех, кто имеет множество половых контактов, занимается сексом с инфицированными партнерами. Дополнительными факторами риска заражения ВГВ или ВИЧ являются: внутривенный ввод наркотиков, переливание крови в период от 1978 по 1985 гг., гемофилия и рождение от инфицированной матери.

В последнее время постоянно растет уровень заболеваемости сифилисом и имеются основания для того, чтобы утверждать, что сифилис и другие язвенные заболевания гениталий (например, герпес гениталий) могут быть связаны с заболеваниями ВИЧ.

Эффективность снижения риска

Наиболее эффективными мерами по снижению риска заражения СПИДом или другими заболеваниями, передающимися половым путем, являются либо воздержание от половых связей, либо взаимное поддержание моногамных половых отношений с неинфицированным партнером. Если неинфицированность партнера не является очевидной, необходимо избегать таких половых связей, особенно с теми, кто наиболее подвержен риску заражения ВИЧ (гомосексуалисты и бисексуальные мужчины, те, кто употребляет наркотики внутривенно (гр. IV).

Частота случаев заражения ВИЧ среди гетеросексуальных партнеров из категории повышенного риска может достигать 11%, до 60% гетеросексуальных партнеров, людей, зараженных ВИЧ, могут иметь сероположительную реакцию. Риск имеет прямо пропорциональную зависимость от количества партнеров по сексу отчасти из-за того, что бывает трудно получить от каждого партнера адекватную информацию об отношении к группе риска.

Некоторые виды секса также могут повлиять на риск заражения. Среди гомосексуалистов, например, пассивное анальное сношение неоднократно выделялось как главный фактор риска заражения ВИЧ.

Другие виды, увеличивающие вероятность повреждения прямой кишки, играют ту же роль. Напротив, некоторые средства, такие, как латексные презервативы и вещества, разрушающие сперматозоиды, могут снизить риск заражения.

Лабораторные исследования показали, что презервативы предотвращают заражение вирусом Chlamydia trachomatis, herpes simplex, цитомегалии, трихомонами и ВИЧ. Несмотря на то, что необходима дополнительная информация о действительной эффективности латексных презервативов, имеются эпидемиологические сведения о том, что люди, правильно пользующиеся презервативами, в меньшей степени подвержены риску заражения гонококковой и негонококковой уретрией и ВИЧ. Однако даже при оптимальных условиях презервативы не всегда являются эффективным средством предупреждения заражения.

Данные показывают, что презерватив не выполняет своей функции в 10—15% случаев в результате неправильного или непостоянного использования. Презервативы с натуральной мембраной могут обладать большей просачиваемостью для ВИЧ и других микроорганизмов, передаваемых половым способом (таких, как вирус герпеса, например), чем латексные презервативы. К тому же они менее однородны по сравнению с латексными.

Однако считается, что основной причиной случаев, когда презервативы не давали желаемых результатов, были ошибки пользователей. Неправильное использование ограничивает эффективность презервативов в качестве средства защиты от гонореи и, вполне возможно, позволяет более опасным микроорганизмам таким, как ВИЧ, проникать внутрь организма.

Применение вместе с презервативами веществ, разрушающих сперматозоиды, предлагается как средство дальнейшего снижения риска заражения. Одним из веществ, разрушающих сперматозоиды, являются nonoxynol-9, который при исследовании показал, что обладает способностью воздействовать in vitro на вирус herpes simplex, гепатит В и ВИЧ.

Он также обладает клинической действенностью в целях снижения риска заражения гонореей и хламидиальной инфекцией среди женщин. Однако во многих клинических исследованиях использовались вещества, разрушающие сперматозоиды одновременно с презервативами или диафрагмами, и поэтому не ясно, какое средство или сочетание средств непосредственно повлияло на результат.

Отсутствует также информация об эффективности веществ, помещаемых в презерватив и приз ванных разрушать сперматозоиды, в случае разрыва презерватива в прямой кишке (или во влагалище, если не использовались подобные вещества внутривагинально).

Дополнительные меры для снижения риска заражения ВИЧ или гепатитом В включают в себя: отказ от внутривенного введения наркотиков, отказ от использования нестерильных игл и шприцев. Характерные черты пристрастия к наркотикам часто затрудняют мгновенное прекращение употребления наркотика IV группы взрослыми.

Программы по лечению от нарко мании, такие, как в клиниках лечения с помощью метадона могут быть эффективными для некоторых пациентов, однако у многих наркоманов нет доступа в эти клиники или они возвращаются к своим привычкам после завершения лечения. Даже среди тех, кто продолжает принимать наркотики IV группы, уровень заболеваемости и смертности от ВИЧ, гепатита В и вирусного эндокардита могут быть снижены стерилизацией игл и шприцев.

СПИД является основной причиной смерти в этом контингенте, и даже скромное сокращение риска заражения будет иметь огромное значение для поддержания здорового состояния общества. Способами получения незагрязненного оборудования для введения наркотиков являются приобретение оборудования для стерилизации, бесплатных программ распределения и очистки оборудования хлорным раствором.

Эффективность консультаций

Было проведено небольшое количество исследований, рассматривающих эффективность помощи врачей, направленной на воздействие на сексуальное поведение пациентов. Исследования учебных программ, проводимых на базе клиник, которые в отдельных случаях включают консультации врачей, сообщают об увеличении возвращения на проверку результата лечения и о сокращении количества случаев поражения некоторыми заболеваниями, передающимися половым способом.


Однако эти исследования проводились над отобранным контингентом и дают мало данных относительно перемен в сексуальном поведении. Другими успешными мерами являются бесплатное распространение среди подростков (в центральной части городов) презервативов и раствора хлора для дезинфекции (очистки) инструментов для инъекций, однако эти предметы не распространялись врачами.

В последнее время сексуальное поведение значительно изменилось вследствие того, что общество стало уделять больше внимания проблеме СПИДа. Среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин фиксируется меньше сексуальных действий повышенного риска.

Поведение также может меняться среди гетеросексуального контингента, проживающего в зонах повышенного риска и среди тех, кто вводит наркотики внутривенно. Исследования, проведенные в Нью-Йорке, показывают, что количество пациентов, принимавших methadone, которые сообщили об изменении в поведении в целях снижения риска заражения ВИЧ, узеличились с 59% в 1984 г. до 75% в 1986 и до 85% в 1987 году.

Также имеются данные из недавних исследовательских работ, показывающие, что в определенной среде, такой, как подростки и студенты колледжей, поведение сильно не изменяется, несмотря на увеличение информации о риске для здоровья, связанном с участием в половых отношениях.

Нежелание изменить поведение может объясняться несколькими факторами. Ощущения неудобства, беспокойство о сексуальной непосредственности и культурный уровень — эти факторы могут стать помехой правильного использования презервативов и средств для разрушения сперматозоидов.

Проституткам и наркоманам особенно сложно изменить свое поведение, так как они сильно зависят от его особенностей, связанных с повышенным риском. Только 4% проституток сообщили о применении презервативов при каждом половом контакте и неизвестное количество наркоманов IV группы продолжают пользоваться загрязненными инструментами. Стерилизованные иглы и шприцы часто бывает невозможно достать или они недосягаемо дороги. Доступ в медицинские учреждения для получения консультаций по борьбе со злоупотреблениями различными наркотическими веществами зачастую плохо налажен.

Клиницисты могут предложить неэффективные рекомендации или вообще никаких рекомендаций, если они не обладают адекватной информацией об истории поведения пациента в сексе или при приеме наркотиков.

Поэтому полная история сексуальной жизни пациента особенно важна для подготовки к любой форме эффективных консультаций в целях предупреждения заболеваний, передающихся половым путем. Многие клиницисты, однако, не собирают такую информацию. Недавний опрос врачей первой помощи показал, что только 10% из них задавали своим пациентам достаточно конкретные вопросы для выявления тех, кто подвержен риску заражения ВИЧ.

Рекомендации других организаций

Рекомендации врачам давать консультации пациентам о мерах по предупреждению заболеваний, передаваемых половым путем, были опубликованы многими учреждениями, включая Министерство здравоохранения США, Администрацию по питанию и лекарствам (АПЛ), Американскую медицинскую ассоциацию, Американский колледж врачей, Американский колледж акушеров и гинекологов.

Ключевые моменты таких рекомендаций были выделены Службой охраны здоровья Соединенных Штатов и включают следующее: воздержание от секса или взаимное поддержание верных моногамных половых отношений с незараженным партнером; воздержание от секса с партнером, не обладающим наверняка серонегативной реакцией и который не был единственным партнером в течение 6 месяцев до анализа или в течение любого времени после него; не прибегать к анальному сексу; не пользоваться нестерильными шприцами, иглами или наркотиками; всегда пользоваться презервативом, если возникают какие-либо сомнения в состоянии здоровья партнера по сексу.

Подробные инструкции о правильном употреблении презервативов были опубликованы Центром по борьбе с болезнями (ЦББ) и АП и Л. ЦББ рекомендует более широкое распространение презервативов лечащим персоналом в клиниках, специализирующихся на болезнях, передающихся половым путем, планировании семьи и лечении наркоманов.

ЦББ совместно с рядом других групп также рекомендует беременным женщинам с сероотрицательной реакцией и женщинам, могущим стать матерями, которые находятся в группе повышенного риска заражения ВИЧ, посещать дополнительные консультации, касающиеся риска для матерей и плода во время беременности, в случае если они будут инфицированы, а также советует им отложить беременность.

Обсуждение

Хотя и не доказано, что врачи могут изменить половое поведение пациентов, имеются сведения, что частота действий, связанных с повышенным риском, может быть снижена посредством общественного воспитания.

В то время, как клиницисты заняты в основном лечением людей, пораженных клиническими заболеваниями, они также могут играть важную роль в разъяснении асимптоматичным пациентам образовательных моментов, обеспечивая их литературой, направляя в местные учреждения за дополнительной информацией, развеивая неверные представления о недоказанных способах передачи вируса.

Помимо этого врачи, занимающиеся медицинскими проблемами определенных групп повышенного риска (например, наркоманы IV группы и проститутки), имеют особый доступ к людям, которые получают мало информации через средства массовой информации о превентивных мерах и таким образом могут и дальше продолжать подвергать себя опасности. На долю наркоманов (IV группа) приходится наибольшее число новых случаев заболевания гепатитом В и в некоторых районах — СПИДом.

Врачи также являются важным источником информации о центрах по борьбе с наркоманией, о клиниках по борьбе с заболеваниями, передающимися половым-путем, и планированию семьи, о местных программах, предусматривающих бесплатное распространение презервативов, стерилизованного инструмента для введения наркотиков и очищающих растворов для игл, они способствуют пользованию этими услугами.

Клиническое вмешательство

Клиницисты должны регистрировать всю информацию о половой жизни и употреблении наркотиков подростками и взрослыми пациентами. Пациенты, ведущие активную половую жизнь, должны получать полную информацию об опасности заболевания через секс.

Им необходимо сообщить, что наиболее эффективными мерами по предупреждению заболевания ВИЧ или других заболеваний, передающихся половым путем, являются воздержание от секса или поддержание обоюдоверных моногамных половых отношений с незараженным партнером. Пациентам необходимо посоветовать не заниматься сексом с партнерами, чья незараженность не является бесспорной.

Отрицательный результат анализа на ВИЧ не исключает заражения в случае, если партнер по сексу имел больше одного партнера на протяжении по крайней мере 6 месяцев до проведения анализа.

Пациентам, которые предпочитают иметь много партнеров или вступают в контакт с партнерами, которые могут быть заражены, необходимо посоветовать пользоваться презервативом при каждом половом контакте и избегать анального секса.

Женщинам необходимо сообщить и об опасностях заражения ВИЧ во время беременности. Тех людей, которые вводят наркотики внутривенно, необходимо стимулировать принимать участие в программах по лечению наркомании, предупредить против совместного пользования инструментами для ввода наркотиков, использования нестерильных шприцев и игл, сообщать им источники получения незараженных инструментов для инъекций и направлять их на местные программы с этой информацией. Пациентам должны быть предложены проверки в соответствии с рекомендациями по выявлению сифилиса, гонореи, хламидии, герпеса гениталий, гепатита В и заражения ВИЧ.

Нет необходимости рекомендовать пользоваться презервативами в целях предупреждения инфекции в случаях длительных половых отношений, где оба партнера не употребляют наркотики (IV группы) (внутривенно) и не заражены ВИЧ.

Тем пациентам, которые должны пользоваться презервативами, необходимо сообщить, что они не полностью защищают себя от инфекции и для большей эффективности должны ими пользоваться в соответствии со следующими правилами:

— лучше пользоваться латексными презервативами, чем презервативами с естественной мембраной. Нельзя пользоваться презервативами, находившимися в поврежденных упаковках или с признаками просроченного срока применения (хрупкие, липкие, обесцвеченные);

— презерватив необходимо надевать на половой член в состоянии эрекции до любого интимного контакта и разворачивать полностью до основания;

— необходимо оставить какое-то пространство на конце презерватива для сбора семени; воздух из этого пространства должен быть устранен выдавливанием его по направлению к основанию;

— необходимо пользоваться смазкой на водяной основе. Смазку на основе бензинового желе, минерального масла, крема от холода и другие смазки на масляной основе использовать нельзя, так как они могут повредить презерватив;

— поместив в презерватив nonoxynol-9, вы усиливаете защиту, однако, если применить его вагинально в дополнение к тому, что в презервативе, это еще больше увеличит безопасность;

— если презерватив лопается, его следует немедленно заменить;

— после семяизвержения, пока половой член все еще находится в положении эрекции, его необходимо вывести, аккуратно придерживая презерватив у основания полового члена так, чтобы презерватив оставался на месте;

— презерватив нельзя использовать повторно.

Примечание: Ознакомьтесь с данными на эту тему в нормативной таблице Комитета по профилактической медицине США. Также ознакомьтесь с обзорной работой Комитета по данной теме: Horsburgh Jr, Douglas JM, LaForce FM. Preventuve strategies in sexually transmitted diseases for the primary care physician. JAMA 1987; 258: 814—21.

Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.
Похожие статьи
показать еще