Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Профилактика и обследование на наличие инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека

1104 0

Рекомендации

Обследование на наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) должно периодически проводиться у лиц, получающих лечение от заболеваний, распространяющихся половым путем, наркоманов, гомосексуалистов, бисексуалов и других лиц, принадлежащих к группам риска. Проверка на ВИЧ должна также предлагаться беременным женщинам и женщинам, предполагающим беременность, находящимся в группе риска по вирусу иммунодефицита человека.

Тестирование не должно проводиться без согласия и без соответствующей консультации до теста и после него, врачи должны быть осторожны в использовании соответствующих тестов и лабораторий. Лица с позитивным серологическим результатом требуют соответствующей послетестовой консультации. Требуется немедленное установление половых партнеров. Лицам с негативным результатом анализа также требуется посттестовая консультация и повторное тестирование по назначению.

Тяжесть страданий

Установлено, что 1—1,5 миллиона человек в США инфицированы ВИЧ. За 10 лет развития вируса иммунодефицита человека приблизительно у 50% инфицированных развился синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), у остальных — другие клинические заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время не существует лечения, которое может предотвратить летальный исход у больных СПИДом.

При пред-лицензионном изучении АЗТ (азидотимидин, зидовудин) только половина пациентов прожила больше года после диагноза; более 5 лет прожило только 15%. Из 82 764 случаев, зарегистрированных Центром по контролю за заболеваниями (ЦКЗ) на конец 1988 года, 56% (более 46 000 пациентов) умерли, среди них более 80% лиц, чей диагноз был поставлен до 1985 года.

Синдром приобретенного иммунодефицита
— единственное тяжелое заболевание в США, смертность от которого возрастает. Заболеваемость наиболее высока среди молодых людей (25—44 года), и при этом СПИД — одна из основных причин сокращения срока потенциальной продолжительности жизни. Между 1984 и 1987 годами синдром приобретенного иммунодефицита перешел с 130-го на 7-е место среди основных причин сокращения срока потенциальной продолжительности жизни до 65 лет.

СПИД — основная причина смерти среди наркоманов (IV) и больных гемофилией. Между открытием синдрома приобретенного иммунодефицита в 1981 году и концом 1988 года было зарегистрировано 82 764 случая СПИДа. Прогнозируется, что к концу 1992 года будет зарегистрировано более 365 000 заболеваний и 260 000 человек умрут от синдрома приобретенного иммунодефицита. В настоящее время на борьбу со СПИДом тратится в США 2,2 миллиарда долларов. Эти расходы должны возрасти до 12 миллиардов в 1992 году.

Инфекция вируса иммунодефицита человека в основном наблюдается у гомосексуалистов и бисексуалов, наркоманов и лиц с гетеросексуальными контактами с инфицированными. Остальные группы риска включают реципиентов при переливании крови, больных гемофелией, и детей, рожденных от инфицированных матерей.

Серопозитивные результаты колеблются от 20 до 50% у гомосексуалистов и бисексуалов в зависимости от места жительства и от 5 до 50—65% среди наркоманов, живущих в таких городских агломерациях, как Нью-Йорк. Негры составляют 36% всех зарегистрированных случаев синдрома приобретенного иммунодефицита и 16% — латиноамериканцы.

В зависимости от географического района количество рожающих женщин, инфицированных ВИЧ, колеблется от 0,02 до 3%. Существует информация, позволяющая предположить, что у беременных женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, выше смертность от вирусных заболеваний и более высок риск развития СПИДа. Около 30—35% передают вирус своим детям. Три четверти случаев синдрома приобретенного иммунодефицита у детей до 13 лет связаны с перенатальным заражением.

Эффективность скрининговых тестов

Основным скрининговым тестом для определения антител к ВИЧ является ферментосвязывающий иммунный анализ (ELISA или EIA). ELISA имеет эффективность и чувствительность около 99%, когда прилагаемый набор компонентов используется в оптимальных лабораторных условиях. В обычной практике ложно-позитивные и ложно-негативные реакции появляются чаще.

Ложно-негативные реакции обычно возникают из-за биологических причин в первые 6—12 недель после заражения, когда организм зараженных вирусом иммунодефицита человека еще не успел выработать регистрируемое число антител. Ложно-позитивные реакции могут вызываться специфическими серологическими реакциями отдельных лиц с иммунологическими заболеваниями или несколькими болезнями.

Для сокращения вероятности ложно-положительных реакций анализ с помощью реакции ферментосвязывающего иммунного анализа в серии последовательных тестов может иметь специфичность до 99,8%. Однако даже такая отличная чувствительность ведет к низким значениям заблаговременного распознавания положительной реакции на ВИЧ, когда обследование проводится в группе низкого риска заражения.

Показано, что трое из четырех лиц, имеющих положительную реакцию при повторяющемся тесте ELISA, имеют ложно-положительную реакцию, когда распространенность заболевания 30 на 100 000 (предполагается, что тест ферментосвязывающего иммунного анализа имеет чувствительность 98% и специфичность 99,8%).

Также необходимо подтверждать результаты ELISA проведением независимых тестов высокой специфичности (например, «Западное пятно», радиоимунные методы анализа, и непрямые иммунофлюоресцентные методы). «Западное пятно» наиболее распространенный из этих тестов в США.

Поставленные в соответствии со стандартами последовательные тесты ферментосвязывающего иммунного анализа с завершающим их тестом «Западное пятно» имеют уровень ложно-положительных реакций менее, чем 0,001%.

Важная проблема состоит в том, что многие лаборатории не используют стандартизованных методов по работе с тестом «Западное пятно», так как точность теста сильно зависит от выбора химических реагентов, квалификации технического персонала и методов анализа результатов, лаборатории, в которых отсутствует должный контроль качества, выдают больше ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов, чем наблюдается в случае соблюдения оптимальных условий.

Кроме того, некоторые неявные сочетания вирус-специфичных групп белков могут вызвать положительный результат при применении теста «Западное пятно». Может также возникнуть необходимость в коррекции ложно-положительных результатов ELISA в случаях, когда «Западное пятно» не дает определенного результата.

Это случается в 15—20% тестов, ставящихся в группах низкого риска. Если лицо не заражено, то «Западное пятно» может не давать результатов в течение нескольких месяцев. Использование в будущем вирусных культур может создать третий этап диагностических тестов для сокращения риска диагностической ошибки.

Эффективность раннего обнаружения

Вряд ли можно сказать, что бессимптомные лица, у которых вирус иммунодефицита человека обнаружен с помощью анализов имеют больше шансов выжить или меньше шансов умереть, чем люди, у которых ВИЧ обнаружен другим путем. Однако раннее определение вируса иммунодефицита человека, безусловно, полезно для клинических больных и для сохранения здоровья общества путем предотвращения дальнейшего распространения заражения.

Основная клиническая выгода раннего обнаружения СПИДа состоит в возможности изменить поведение больного (лица высокого риска по своей сексуальной активности, наркоманы, использующие шприцы), чтобы сократить риск последующей заболеваемости другими инфекциями, передающимися тем же путем — такими, как сифилис или гепатит В. Кроме того, хотя невозможно снизить риск заболеваний, вызванных условно-патогенными микробами (например, Pneumocystis carinii пневмония), начало заболевания может быть распознано раньше, и соответственно раньше может быть начато лечение.

Некоторые ВИЧ-инфицированные лица могут также принять профилактические меры, такие, как антимикобактериальная защита для людей с положительной реакцией на туберкулин. Антивирусные средства, такие, как АЗТ, также используемые только для предотвращения синдрома приобретенного иммунодефицита, могут задержать или предотвратить начало болезни у бессимптомных лиц с серопозитивной реакцией. Другие противомикробные средства, такие, как пентамидин и вакцины от инфлюэнцы и пневмококков, также могут быть эффективны.

Раннее обнаружение серопозитивности важно для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека окружающим. Программы по установлению партнеров полагают выявить лиц, для которых возможен контакт с носителями ВИЧ и подвергнуть их тестированию. Предварительные доклады из ряда штатов сообщают, что до 75% сексуальных партнеров может быть установлено и обследовано в результате организованных программ по установлению партнеров.

Лица с серопозитивной реакцией, изменив свое поведение, могут предотвратить распространение ВИЧ-инфекции прекращением контактов, представляющих потенциальную опасность заражения. Работники здравоохранения и все остальные лица, работающие с человеческой кровью, должны соблюдать особую осторожность при работе с зараженными больными. Зараженные женщины могут прервать беременность, предотвратив тем самым опасность передачи вируса своим детям и, возможно, замедлив развитие СПИДа у них самих.

Тестирование также необходимо для беременных женщин. Знание серопозитивности поможет принять решение о прерывании беременности или позволит заранее выявить младенцев с возможностью наличия вируса иммунодефицита человека и защитить их от потенциально опасных вакцин.

Неоднозначно, однако, что тестирование на ВИЧ действительно реализует все свои потенциальные возможности. Неизвестно, например, согласятся ли инфицированные изменить свое поведение на основе результатов анализа. Исследования, изучающие влияние анализа на вирус иммунодефицита человека, на сексуальное поведение среди гомосексуалистов показали, что сексуальная практика высокого риска продолжалась во всех группах обследованных независимо от результатов анализов и известности этих результатов.


Некоторые исследования показали, что мужчины, получившие серопозитивный результат, усиливали сексуальное поведение высокого риска (многочисленные партнеры, контакты без применения презервативов, анальные контакты) в отличие от мужчин, получивших серонегативный результат. Другое исследование показывает, что такая информация ограничивает только часть сексуальных контактов (контакты без презервативов и анальные контакты).

Сложно изменять свое поведение проституткам. Среди наркоманов привычка к таким средствам, как героин и кокаин, превышает заботы о собственной безопасности. Одноразовые шприцы часто неприменимы и очень дороги, поэтому результаты медицинского вмешательства не всегда удачны.

Тестирование на ВИЧ также связано с сильной тревогой, депрессией, страхом или гневом тех, у кого получаются положительные результаты. Если значение наличия положительных результатов не разъясняется осторожно, то некоторые могут предположить, что положительные результаты означают наличие синдрома приобретенного иммунодефицита и испытывать необоснованную тревогу. Другие, предполагая, что наличие антител к вирусу иммунодефицита человека обеспечивает иммунитет организма, пренебрегают советами изменить свое поведение; осложнения также могут быть результатом неправильной интерпретации отрицательных тестов.

Разглашение результатов анализов может привести к ухудшению личных отношений, социальному остракизму и дискриминационным акциям, таким, как лишение работы, жилья, медицинской помощи и образования. Эти негативные последствия могут быть уменьшены добавлением предварительных тестов, увеличением числа врачебных консультаций, сохранением конфиденциальности при анализах, последовательным применением тестов ферментосвязывающего иммунного анализа и «Западное пятно» и другими мерами, сокращающими вероятность появления ложно-положительных результатов.

Это включает введение поголовного тестирования среди населения с низким риском заражения. Поскольку ложно-положительные реакции встречаются наиболее часто именно в этих условиях, это поможет снижению частоты появления ложно-положительных результатов. Например, анализ с 99% чувствительностью и специфичностью дает 10 ложно-положительных реакций на каждый реальный зарегистрированный случай заражения среди населения с распространенностью инфекции 0,1 %.

Рекомендации других организаций

ЦКЗ рекомендуют предлагать обследование на ВИЧ-инфекцию для лиц, имеющих высокую возможность заражения: больных венерическими заболеваниями, наркоманов, лиц, предполагающих возможное наличие вируса иммунодефицита человека у себя, сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц, беременных женщин, принадлежащих к группам высокого риска, лиц, получавших донорскую кровь между 1978 и 1985 годами, проституток.

Беременные женщины вышеперечисленных категорий должны сдать анализы сразу же, как только станет известно об их беременности. Если результат анализа отрицательный, в ближайшем будущем анализ может быть повторен. Центр по контролю за заболеваниями рекомендует для лиц с сероположительной реакцией установить их половых партнеров.

Американская медицинская ассоциация (АМА) рекомендует предлагать обследование и анализы лицам высокого риска, получающим консультации по планированию семьи или готовящимся к хирургическим операциям. АМА также считает, что заранее полученное согласие является обязательным условием для анализа. Лицам с положительными результатами следует давать советы по изменению их поведения с целью предотвращения дальнейшего распространения инфекции, по усилению заботы о здоровье, снижению нагрузки на иммунную систему и необходимости сокращения сексуальных контактов.

О наличии положительных результатов должно сообщаться в официальные учреждения здравоохранения на анонимной или конфиденциальной основе. Эти официальные лица должны предпринимать усилия по установлению сексуальных партнеров. Американский колледж врачей рекомендует отбирать результаты тестирования для лиц, чьи контакты представляют опасность для окружающих.

Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует поголовное обследование на вирус иммунодефицита человека у женщин с высоким риском заражения и повторного обследования тех, чей анализ был отрицательным менее, чем за 6 месяцев после возможности заражения.

Обязательное обследование на ВИЧ принято для новобранцев в армии, доноров крови, органов и тканей, заключенных и лиц, желающих иммигрировать в США.

По законодательству многих штатов врачи обязаны проводить обследование на вирус иммунодефицита человека, сохранять конфиденциальность результатов и сообщать о серопозитивных случаях в официальные органы здравоохранения.

Обсуждение

В общем, тестирование на ВИЧ необходимо для всех граждан и незаменимо для предотвращения распространения вируса, но прямого применения тестов недостаточно для достижения положительных результатов. Пока не доказано, что лица, больные острой стадией СПИДа, могли бы предотвратить развитие болезни при раннем установлении серопозитивности при отсутствии симптомов.

Хотя уже действуют эффективные программы установления сексуальных партнеров, необходимы дальнейшие данные для выяснения применимости этих программ в клинических условиях или насколько успешно эти программы помогают предотвратить дальнейшее распространение инфекции. Также существенно, что тестирование на вирус иммунодефицита человека, особенно проводимое с отклонениями от нормы, может породить огромное число непредвиденных последствий для многих тестируемых.

Несмотря на эти ограничения, тестирование необходимо из-за необычайно высокой смертности, связанной с синдромом приобретенного иммунодефицита и как мера, призванная помочь контролю за ВИЧ-пандемией. В то же самое время возникает много проблем, связанных с мерами предосторожности, необходимыми для минимизации вредных последствий тестирования и максимизации возможных выгод от него.

Эти меры включают сокращение ложно-положительных результатов с помощью сосредоточения тестирования в группах высокого риска, достижение максимальной точности путем использования проверенных методов диагностики и высококвалифицированного врачебного персонала, защиты конфиденциальности результатов и принятия соответствующих мер для установления контактов высокого риска.

Клиническое вмешательство

Обследование и анализ на вирус иммунодефицита человека должны быть предложены лицам, лечащимся от венерических заболеваний, гомосексуалистам и бисексуалам, бывшим или активным наркоманам, проституткам, женщинам, чьи предыдущие сексуальные партнеры были заражены ВИЧ, были бисексуалами или активными наркоманами, лицам, долго проживавшим или рожденным в местах широкого распространения вируса иммунодефицита человека, получавшим донорскую кровь в период с 1978 по 1985 год.

Беременным женщинам, принадлежащим к указанным выше категориям, должно быть предложено тестирование на ВИЧ в момент установления беременности. Если первоначальный тест отрицателен, он может быть повторен. Тестирование не должно проводиться в отсутствие согласия обследуемого лица и предварительного собеседования, которое должно включать цель теста, значение отрицательных и положительных результатов, меры по сохранению конфиденциальности и необходимость установления половых партнеров.

Сероположительный диагноз должен быть подтвержден по меньшей мере двумя положительными тестами ELISA и последующим тестом «Западное пятно». Эти тесты должны проводиться только в хорошо оборудованных лабораториях, часто проводящих такие анализы, и использовать точные методы контроля. Лица с сероположительным результатом должны получить информацию о значении результатов, связи между несексуальными контактами и путями распространения вируса иммунодефицита человека, мерах по снижению опасности для них самих и окружающих, возможности физического обследования и других мерах поддержки.

Лица с сероположительной реакцией должны быть проверены на наличие других инфекционных заболеваний, таких, как туберкулез. Подготовка к проведению последующей лекарственной терапии особенно важна для активных наркоманов, которым может требоваться помощь в осуществлении программ лекарственной терапии.

Все лица с положительным серопозитивным результатом должны быть информированы о необходимости установления сексуальных партнеров, лиц, которые пользовались одной и той же иглой для внутривенных вливаний и остальных возможностях заражения. Обо всех сероположительных случаях должно быть конфиденциально или анонимно сообщено официальным органам здравоохранения.

Лица с отрицательными результатами анализов должны быть информированы о том, что риск последующего заражения ВИЧ инфекцией может быть предотвращен сохранением моногамных сексуальных отношений с неинфицированными партнерами. Другие меры по предотвращению заражения, такие, как отказ от анальных сношений, использование презервативов, неиспользование нестерилизованных игл и шприцов, будут обсуждаться особо.

Частота повторения тестов у лиц с сероотрицательными результатами зависит от решения врачей; лица с недавними (меньше 3 месяцев) контактами высокого риска острее всех нуждаются в повторении тестирования для предотвращения возможного ложно-отрицательного результата из-за низкого уровня антител.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
показать еще