Раздел медицины:

Профилактика заболеваний

Профилактика и обследование на туберкулез

25 Ноября в 6:25 1036 0

Рекомендации

Кожный тест на туберкулин для лиц без симптомов выполняется в случае высокого риска заражения туберкулезом.

Тяжесть страданий

Более 22 тысяч случаев туберкулеза (ТБ) было зарегистрировано в США в 1987 году. Эта болезнь ассоциируется с легочными и внелегочными симптомами. Легочные симптомы включают кашель, кровохарканье, одышку и плевриты. Внелегочный туберкулез поражает кости, суставы, лимфатические узлы, вызывает перикардит, может быть причиной сдавления спинного мозга в результате туберкулезного спондилита (болезни Потта).

Летальные исходы наиболее часты у пациентов старшего возраста. Уровень смерти меняется от 0,8—2,1% у подростков до 16,5% у пожилых. Количество случаев туберкулеза наиболее велико среди азиатов, гавайцев, негров, индейцев, аборигенов Аляски и латиноамериканцев. Около 1/3 всех случаев, зарегистрированных в США, приходится на негров, 14% на латиноамериканцев, 11% на азиатов и гавайцев и 2% на индейцев и эскимосов.

ТБ среди бездомных встречается в 150—300 раз чаще, чем в среднем по стране, среди бездомных 27% больны клинической формой и 22—50% являются носителями инфекции. Заболеваемость туберкулезом существенно возросла за последние годы после стабильного спада в период с 1963 по 1965 год. Непропорционально большое число новых случаев наблюдалось среди негров и латиноамериканцев. Также очевидно, что пониженный иммунитет связан с распространением ВИЧ.

Эффективность скрининговых тестов

Кожный тест на туберкулин является основным для выявления инфекции в случае отсутствия ее симптомов. Хотя некоторые авторы продолжают рекомендовать рентгенографию грудной клетки как основное средство диагностики в группах высокого риска, рентгенография в общем считается неприемлемым тестом для выявления туберкулеза у бессимптомных лиц.

Она важна, однако, как последующий тест для распознавания легочного ТБ у инфицированных лиц, выявленных с помощью теста на туберкулин. Наиболее точным кожным тестом является тест Манту, в котором 5 единиц (5ТЕ) очищенного белка туберкулина (ОБТ) вводится подкожно для выявления замедленной гиперчувствительности; уплотнение 10 или более миллиметров в диаметре обычно рассматривается как положительный результат.

Частота ложно-позитивных и ложно-негативных туберкулиновых кожных тестов зависит от многих факторов, включающих иммунологический статус, степень гиперактивной чувствительности и преобладания нетипичных микобактерий. В одних и тех же географических регионах нетипичные микобактерий (также как предшествующая вакцинация бациллами Кальмета-Герена (БЦЖ)) могут давать реакции промежуточной силы и таким образом ограничивать точность теста.

Ложно-положительные результаты также могут быть получены из-за неправильной техники анализа (например, измерение эритемы вместо уплотнения), гиперчувствительность к ОБТ составляющим, целлюлите, реакциям Артюса.

Ложно-отрицательные реакции, которые устанавливаются у 5—10% пациентов, могут наблюдаться в раннем периоде инфекции перед развитием гиперчувствительности у астеничных больных и лиц, больных несколькими болезнями (включая активный туберкулез), а также в результате неправильной техники введения ОБП и неверной трактовки результатов. Другие ограничения на проведение теста Манту включают время и квалификацию, требуемую для наилучшего выбора врачей при интерпретации результатов.

В предыдущие годы многие тесты, связанные с уколами (например, зонд Heat и Mono-Vacc), были более приемлемыми из-за меньшей стоимости и более легкой постановки, чем тест Манту. Исследования, оценивающие точность этих способов, однако, давали несовместимые результаты.

В целом, очевидно, что множество инъекционных тестов имеют меньшую определенность и могут иметь неадекватную чувствительность по сравнению с тестом Манту. Согласие пациента также показывает эффективность кожного теста, поскольку пациенты должны возвращаться к врачу или справляться о результатах через 48—72 часа после инъекции.

Лицам, имеющим отрицательную реакцию на туберкулиновый тест, может потребоваться повторное тестирование, однако окончательно не определена информация, требующаяся для установления оптимальной частоты очищенного белка туберкулина контроля. В отсутствие такой информации решение врача о необходимости повторения теста и частота повторения должны основываться на вероятности дальнейших контактов с ТБ и степени доверия врача к точности обработки результатов теста.

Эффективность раннего обнаружения

Раннее обнаружение туберкулиновой активности является очень важной задачей, поскольку химиопрофилактика с помощью изониазида (INH) является эффективным средством предотвращения последующего развития туберкулеза. Обзор 14 контрольных опытов показывает, что эффективность колеблется от 25 до 85% среди людей, получивших годовой курс INH. Среди предрасположенных индивидуумов эффективность более 90%.

Это средство также может быть эффективно для предотвращения передачи инфекции членам семьи и при других тесных контактах. Однако большое число факторов ограничивает эффективность изониазидо-химиопрофилактики. Некоторые организмы невосприимчивы к INH и другим средствам. Получение согласия пациента на проведение годового курса лечения часто представляет трудности, особенно в группах повышенного риска.


Наиболее важным ограничением применения изониазида является его потенциальная гепатотоксичность. Вызванные INH гепатиты зарегистрированы у 0,3—2,3% пациентов, частота появления гепатитов возрастает с возрастом. Это условие могло бы быть фатальным, но точная частота этого осложнения — гепатитов, вызванных изониазидом,— не определена.

В одном фундаментальном исследовании была указана смертность в 4—7%. Эта информация значительно завышает реальный уровень смертности от гепатитов, вызванных INH, поскольку все смерти, связанные с циррозом, включались в отчет одной из больниц, участвовавших в исследованиях. У лиц, которые испытывают осложнения после изониазида, прерывание INH-терапии до завершения годичного курса также снижает эффективность предотвращения развития туберкулеза.

Хотя выгоды изониазидо-терапии могут представляться более весомыми по сравнению с побочными эффектами для лиц с высоким риском заболевания туберкулезом, нет оснований считать, что люди из группы низкого риска положительным туберкулиновым тестом, не имеющие симптомов ТБ, подвержены достаточной опасности туберкулеза, чтобы оправдать риск возникновения гепатитов, вызванных INH.

Годовое количество заболеваний ТБ в группах населения с низким риском заражения менее 0,1% и вычисленная возможность развития в течение жизни активного туберкулеза меняется от 1,2% в возрасте 20-ти лет до 0,37% в возрасте 80-ти лет. В зависимости от риска возникновения изониазида гепатитов возможно, что осложнения от INH-терапии будут более предпочтительными, чем развитие туберкулеза.

Из-за отсутствия определенных клинических исследований для разрешения этого вопроса ученые применяют различные методики анализов для сравнения выгод и риска от изониазидо-терапии. Результаты этих анализов пока несопоставимы. Одна группа исследователей считает, что выгоды перевешивают риск для пациентов, не достигших 45 лет, другие обнаруживают, что терапия применима для всех возрастов, третьи заключают, что INH может применяться для всех возрастов в отсутствие других факторов риска.

Уточненные анализы для детей показывают, что изониазид не пригоден для этой возрастной группы. Анализы для старших лиц с положительной кожной реакцией на туберкулин, показывают, что INH не увеличивает и не сокращает 5-летний период выживания, но должен снижать риск активного развития заболевания.

Рекомендации других организаций

Центры по контролю за заболеваниями (ЦКЗ) рекомендуют упорядоченное тестирование на туберкулин лиц с повышенным риском развития ТБ, таких, как иммигранты из Азии и Тихоокеанских островов, американские индейцы и эскимосы Аляски. ЦКЗ также рекомендуют обследовать бездомных в случае, если существуют условия для завершения диагностических мероприятий и назначения терапии. Люди, работающие в приютах для бездомных, должны обследоваться перед началом работы и через каждые 6—12 месяцев.

Американское торакальное общество (АТО) и Центры по контролю за заболеваниями рекомендуют предлагать 6—12-месячные курсы изониозида всем лицам до 35 лет, имеющим положительную туберкулиновую реакцию, и тем, кому более 35 лет, в случае наличия одного из следующих факторов риска: существование больных туберкулезом среди членов семьи или других тесных контактов с носителями туберкулезной инфекции, наличие предыдущего неактивного заболевания ТБ, аномальная рентгенограмма, указывающая на неактивный туберкулез, или другие заболевания (силикозы, диабет, стероидная терапия, синдром приобретенного иммунодефицита).

АТО и ЦКЗ также рекомендуют рентгенографию всех лиц с обширной реакцией на туберкулиновый кожный тест. Скрининговая рекомендация Центров по контролю за заболеваниями в настоящий момент редактируется Комитетом по борьбе с ТБ.

Клиническое вмешательство

Кожный тест Манту на туберкулез должен осуществляться для всех лиц с возрастающим риском развития ТБ: бессимптомных лиц с повышенным риском заражения, включая членов семьи туберкулезных больных, и других лиц, имеющих тесный контакт с туберкулезом (штатный персонал ТБ клиник, работающих с бездомными, домашних сиделок и т. д.), и иммигрантов из стран с распространенным туберкулезом (Азия, Африка, Центральная и Южная Америка, Тихоокеанские острова, Карибский бассейн), сезонных рабочих и лиц с другими инфекционными болезными (например, ВИЧ-инфекция).

Манту-тест включает подкожную инъекцию 5 единиц ОБТ и последующее обследование места инъекции через 48—72 часа. Уплотнение больше, чем 10 мм в диаметре, считается положительным.

Чистота туберкулинового теста зависит от клинических условий. Лица с подготовленным очищенным белком туберкулинового тестом проходят рентгенографию и клиническое обследование на туберкулез. Инфицированные получают изониазидо-профилактику в соответствии с установленными правилами.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
показать еще
 
Категории