Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Административного контроль в лечебно-профилактических учреждениях. Уровень оказания специализированной помощи

1292 0

Уровень оказания специализированной помощи

По сравнению с мерами, типичными для учреждений районного уровня, в учреждении, оказывающем специализированную помощь, возникает необходимость принятия дополнительных административных мер по инфекционному контролю, поскольку такое учреждение обычно бывает крупнее, обслуживает большее число пациентов и располагает более широкими возможностями в плане ресурсов.

Рекомендации в отношении мер на районном уровне, о которых говорилось выше, в равной степени распространяются и на учреждения по оказанию специализированной помощи.

В частности, для обоих уровней аналогичными являются мероприятия, предусмотренные планом по инфекционному контролю (ИК), а также вопросы профессиональной подготовки медработников и обучения пациентов, сбора образцов мокроты, сортировки больных и обследования пациентов с подозрением на туберкулез (ТБ) в амбулаторных условиях и снижения риска инфицирования в лаборатории.

Ниже приводится более подробная информация о ряде дополнительных мероприятий, предназначенных для уровня специализированной помощи, а также конкретные рекомендации по некоторым разделам, о которых уже шла речь в связи с обсуждением организации работы на районном уровне.

Оценка и регулирование риска передачи инфекции

В учреждениях, предоставляющих специализированную помощь, оценка риска воздействия микобактерии туберкулеза (МБТ) на медработников должна проводиться в условиях оказания как стационарной, так и амбулаторной помощи.

Риск передачи инфекции подлежит оценке не только на уровне всего учреждения в целом, но и на тех участках учреждения, где оказывают помощь больным туберкулезом (например, кабинеты для обследования, терапевтические отделения, отделения для ВИЧ-инфицированных больных, отделение рентгенографии, отделения интенсивной терапии, кабинеты бронхоскопии, кабинеты спирометрии) или в других местах, где медработники могут подвергаться риску (например, в лабораториях, секционном зале).

Как сказано ранее, информация такого рода должна использоваться для разработки плана мероприятий по инфекционному контролю, чтобы реализовать профилактические меры в первую очередь на тех участках, которые представляют наибольший риск.

Раннее выявление больных и постановка диагноза

Помимо мероприятий, проводимых на районном уровне, в учреждениях специализированной помощи с большим числом стационарных больных представляется целесообразным определить кандидатуру специалиста отделения, ответственного за результаты бактериоскопии. При отсутствии такого лица очень важно продумать метод оперативной связи для получения из лаборатории результатов бактериоскопии мокроты.

Специалист отделения, ответственный за результаты бактериоскопии

В г. Блантайр-Лимбе (Малави) был реализован новаторский подход к обеспечению своевременного обследования и диагностики больных с подозрением на туберкулез. Чтобы исключить всевозможные задержки, на работу в отделение был приглашен специалист, ответственный за результаты бактериоскопии, в том числе за сбор мокроты, своевременную доставку образцов в лабораторию и доведение результатов исследования до сведения врачебного персонала отделения.

После прохождения дополнительного курса обучения этот специалист может оказать помощь в выявлении больных, нуждающихся в обследовании (например, длительно кашляющих больных), а также в неуклонном проведении мероприятий по предотвращению внутрибольничного распространения МБТ.

Содействие ведению больных ТБ в амбулаторных условиях

Одним из наиболее эффективных путей снижения риска внутрибольничной передачи микобактерии туберкулеза в учреждениях специализированной помощи является отказ от госпитализации, если это возможно, и ведение больных туберкулезом амбулаторно. Многих пациентов можно полностью пролечивать амбулаторно, таким образом уменьшив риск контакта с МБТ для других пациентов и медработников.

Допускается перевод некоторых больных на амбулаторное лечение после прохождения ими начального курса терапии в стационаре. В ходе стационарного лечения следует регулярно проводить повторные обследования больных на предмет их перевода на амбулаторный режим для продолжения курса лечения.

Кроме того, планирование очередности выписки больных из стационара для дальнейшего наблюдения за ними и продолжения терапии должно осуществляться с учетом рекомендаций Национальной программы борьбы с туберкулезом (НПБТБ).

Лечение больных туберкулезом

После принятия решения о начале лечения больного следует воспользоваться рациональными, апробированными на практике схемами лечения, рекомендованными НПБТБ. Важно, чтобы медработники наблюдали за тем, как пациенты принимают противотуберкулезные препараты, и оказывали им необходимую помощь.

Накоплены убедительные документальные данные о том, что многие больные по различным причинам не проглатывают назначенные им препараты, если терапия не проводится под непосредственным наблюдением.

Несмотря на то, что лечение под непосредственным наблюдением обычно проводится в амбулаторных условиях, однако и в стационаре непосредственное наблюдение за больными при приеме всех доз противотуберкулезных препаратов представляется не менее важным. Противотуберкулезные препараты никогда не следует оставлять в больничной палате или на прикроватной тумбочке больного с тем, чтобы он принял их позднее.

Лечение больных туберкулезом должно начинаться своевременно в соответствии с требованиями НПБТБ. После выписки пациента из стационара особо важное значение имеет осуществление ведения больного в фазе продолжения лечения и завершение курса терапии.

Во многих случаях больные, приступивших к курсу противотуберкулезной терапии в стационаре, не доводят свое лечение до конца, и многие из них повторно госпитализируются, будучи при этом заразными. Это приводит к излишнему риску дальнейшего распространения ТБ.

Каждый больной, покидающий стационар с незавершенным курсом противотуберкулезной терапии, должен быть записан на прием к врачу для последующего наблюдения, и в идеальном варианте за одним из сотрудников стационара должна быть закреплена персональная ответственность за обеспечение явки больного хотя бы на первый амбулаторный прием.

При лечении больного в амбулаторных условиях его дальнейшее наблюдение не должно проводиться в те часы, когда обследуются лица с подозрением на туберкулез. Однако необходимо заниматься этим в удобное для пациента время. В противном случае больные могут прервать свое лечение преждевременно, вновь стать заразными и повторно поступить в стационар.

Амбулаторное лечение должно проводиться под наблюдением такого человека, который является доступным и приемлемым для больного, а также подотчетен перед системой здравоохранения. Медработники, добровольцы-общественники и другие категории лиц могут играть эффективную роль в проведении контролируемого лечения.

Лечение под наблюдением членов семьи нередко оказывается безуспешным. Самое лучшее, если каждая доза противотуберкулезного препарата будет принята под непосредственным наблюдением; это особенно важно в период интенсивной фазы лечения, а также тогда, когда в схему лечения входит рифампицин.

Ведение больных в условиях стационара: политика раздельного содержания и изоляции больных

В идеале заразные больные туберкулезом подлежат изоляции от других пациентов, чтобы последние не находились под воздействием аэрогенной инфекции. В учреждениях, где не предусмотрены отдельные корпуса для больных ТБ, обеспечить такие условия непросто, так как для этого, как правило, необходимы довольно сложные и дорогостоящие механизмы контроля за состоянием окружающей среды. Тем не менее, раздельное содержание больных ТБ от остальных больных обычно не связано с такими большими расходами, какие требуются при полной изоляции пациентов.

На уровне специализированных учреждений необходимо попытаться сделать следующее:

• ограничить число участков в пределах учреждения, где не исключена вероятность контакта с заразными больными туберкулезом;
• создать раздельные отделения, участки или боксы для изоляции заразных больных туберкулезом.

По мере возможности такие отделения/участки должны находиться в стороне от отделений, где лечатся нетуберкулезные больные, особенно относящиеся к группе высокого риска (например, больные дети, лица с угнетенным иммунитетом). Было бы просто идеально, если бы такие отделения располагались в отдельных корпусах.

В более крупном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным представляется наличие двух отделений, расположенных по возможности в разных корпусах:

• терапевтического отделения, где нет больных с подозрением на ТБ;
• отделения для лечения больных с установленным диагнозом ТБ (исключительно для больных, проходящих курс противотуберкулезной терапии).

И наконец, что наименее эффективно, — наличие всего лишь одного отделения, в пределах которого можно развернуть отдельный участок для больных туберкулезом (желательно в хорошо проветриваемой части отделения). Как бы там ни было, больные туберкулезом и нетуберкулезные больные должны быть изолированы друг от друга, а отделения, в которых они находятся на лечении, — хорошо проветриваться.

По крайней мере, в соответствующих случаях можно предложить держать открытыми окна, расположенные на противоположных стенах, что позволит добиться оптимальной перекрестной вентиляции. Направление воздушного потока всегда должно распространяться в сторону участка для туберкулезных больных.

Трудности, связанные с обеспечением эффективной изоляции, являются причиной отказа от госпитализации больных с подозрением на туберкулез или с установленным диагнозом ТБ или скорейшей выписки таких больных из стационара.

Изоляция больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

В целом, больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ-МЛУ) требуется особое лечение в условиях специализированного центра. Ввиду того, что такие пациенты остаются заразными в течение длительного периода времени, а также из-за связанного с этим повышенного риска распространения нозокомиальной инфекции, пациенты с подозрением на ТБ-МЛУ, по мере возможности, должны находиться на отдельном участке или в отдельном корпусе на территории медицинского учреждения, желательно в хорошо проветриваемых отдельных палатах, где возможность контактов с другими больными, у которых нет туберкулеза или туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, сведена до минимума.

Если имеется немало больных с подозрением на ТБ-МЛУ, то следует развернуть целое отделение или участок для этих больных. Необходимо признать, что во многих случаях не представляется возможным спрогнозировать или выявить туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, и во многих странах информации такого рода просто нет.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и ВИЧ

Очень важно, чтобы больные ТБ, особенно ТБ-МЛУ, содержались отдельно от ВИЧ-инфицированных пациентов. Во многих странах вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью мгновенно распространялись на отделения для больных СПИДом.

Проведение в жизнь политики изоляции больных

Политику изоляции больных следует неуклонно проводить в жизнь:

• заразным больным туберкулезом не разрешается покидать свои палаты или прогуливаться по территории больницы (для прогулок на свежем воздухе и для занятий физическими упражнениями можно использовать специально выделенный участок за пределами больницы) за исключением тех случаев, когда они обязаны пройти важнейшие диагностические процедуры за пределами своих больничных палат;

• если заразные больные туберкулезом и лица с подозрением на туберкулез выходят за пределы отведенной для них территории (например, для прохождения основных процедур по медицинским показаниям или для диагностического обследования), то они должны надевать одноразовые хирургические маски;


• посещение таких больных должно, по мере возможности, проводиться в установленное время и в специально отведенном месте на открытом воздухе.

Завершение периода изоляции больного

Пациенты, находящиеся в изоляторе/на отдельном участке, подлежат регулярному повторному обследованию для уточнения необходимости их дальнейшего раздельного содержания.

В случаях, когда туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью встречается редко, больные с диагнозом ТБ легких с положительным результатом бактериоскопического исследования мокроты могут считаться незаразными и переводиться из изолятора или выписываться из стационара для дальнейшего ведения в амбулаторных условиях, если они отвечают двум критериям:

• прошли соответствующий курс противотуберкулезной химиотерапии под непосредственным наблюдением как минимум в течение двух недель;
• по клиническим признакам у таких больных наблюдается улучшение состояния.

Больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью могут оставаться заразными в течение длительного периода, и отмена их изоляции спустя две недели может способствовать нозокомиальным вспышкам ТБ-МЛУ. В стационарах или территориях с высоким показателем заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью к вышеперечисленным критериями следует добавить получение отрицательного результата бактериоскопического исследования мокроты.

Оценка мероприятий по инфекционному контролю

Во многих специализированных больницах мониторинг заболеваемости ТБ среди медработников для оценки эффективности мероприятий по ИК может оказаться нецелесообразным. Несмотря на это, мониторинг проведения таких мероприятий должен осуществляться на регулярной основе.

Эпиднадзор за заболеваемостью туберкулезом / инфицированностью МБТ среди медработников

Медработники должны иметь четкое представление о признаках и симптомах ТБ и в случае проявления таковых обязаны немедленно сообщать об этом для прохождения обследования. При наличии ресурсов можно рассмотреть вопрос о периодическом активном скрининге на выявление соответствующей симптоматики и дальнейшего обследования тех медработников, у которых будут выявлены симптомы, характерные для ТБ.

В более крупных специализированных учреждениях следует рассмотреть вопрос относительно сбора данных о численности медработников учреждения с диагнозом туберкулез по журналу регистрации ТБ среди медработников.

В ходе эпиднадзора следует собирать информацию о таких основных факторах риска, как:

• рабочее место (например, амбулаторный прием, терапевтическое отделение);
• профессия (например, медсестра, санитарка, врач, уборщица/уборщик);
• данные из анамнеза о свежих эпизодах контактирования с больными ТБ на работе или вне работы;
• данные из анамнеза о лечении туберкулеза;
• данные из анамнеза о тестировании на ВИЧ и полученных результатах.

В некоторых странах в целях периодического обследования медработников на ТБ проводится рентгенография органов грудной клетки. Однако рентгенография связана со значительными расходами, а частота выявления обычно бывает крайне низкой. Активный скрининг на выявление симптомов ТБ может оказаться более экономически эффективным.

Скрининг медработников по туберкулиновой кожной пробе:

• требует немалых затрат;
• полученные результаты иногда трудно интерпретировать в учреждениях, в которых вакцинация БЦЖ получила широкое распространение;
• должен использоваться исключительно для проведения научного исследования или же в учреждениях, где проводится курс профилактического лечения.

Конфиденциальность

Соблюдение конфиденциальности в отношении пациента представляется ключевым моментом в профилактике внутрибольничной передачи микобактерии туберкулеза среди медработников. В случае медработников конфиденциальность означает, что лишь сами медработники, лечащие врачи и персонал, непосредственно задействованный в их лечении, располагают информацией о состоянии здоровья медработников.

Медработники могут бояться проходить диагностику на туберкулез, опасаясь, что информация о состоянии их здоровья может стать достоянием гласности среди остальных сотрудников и местной общины. Данное обстоятельство приведет к отсрочке в постановке диагноза и лечении, что, в свою очередь, обусловит нозокомиальное распространение инфекции.

Следует избегать принятия штрафных санкций в отношении больных ТБ медработников (например таких, как временное отстранение от работы с сокращением оклада, нарушение принципа конфиденциальности), что также может отдалять установление диагноза и начало лечения. Кроме того, конфиденциальность следует гарантировать при консультировании и тестировании на ВИЧ.

Специальные вопросы и темы

Наряду с отделениями больниц и амбулаторными подразделениями существуют и другие помещения, в которых риск распространения ТБ среди медработников и пациентов может быть высоким. Следует уделять особое внимание снижению вероятности внутрибольничной передачи возбудителя туберкулеза, когда пациенты или медработники или и те, и другие могут оказаться ВИЧ-инфицированными.

Рентгенологическое обследование

Рентгенологические отделения специализированных учреждений нередко обслуживают больных различного профиля, многие из которых могут быть отнесены к группе высокого риска по ТБ (например, детей раннего возраста или лиц с угнетенным иммунитетом).

Поэтому, рентгенологические отделения должны стремиться к тому, чтобы:

• планировать рентгенологическое обследование органов грудной клетки стационарных заразных больных и больных с подозрением на ТБ в часы спада притока больных, к примеру, к концу послеобеденного приема;
• обеспечивать кашляющих больных хирургическими масками (либо матерчатыми, либо бумажными);

• предоставлять первоочередное обслуживание потенциально заразным больным туберкулезом, сводя к минимуму время их пребывания в отделении;
• ограничивать доступ в рентгенологический кабинет в рабочие часы, предоставляя его только больным и основному персоналу (например, устанавливая вывески с соответствующей информацией и обеспечивая контроль за соблюдением установленных требований);

• использовать кабинет с наилучшей вентиляцией для обследования потенциально заразных больных ТБ.

Очереди

Ежедневно во многих учреждениях можно наблюдать сотни больных, ожидающих своей очереди. Зачастую холлы и места ожидания переполнены больными, их родственниками и медработниками. Ввиду большого спроса на услуги возле различных отделений нередко образуются очереди (например, возле рентгеновского кабинета, аптеки, амбулаторного отделения).

Поскольку люди не хотят терять свою очередь, они, как правило, стоят рядом друг с другом из-за опасения, чтобы «другие не встали впереди них». Медработникам следует принимать на себя ответственность по оказанию помощи больным в смягчении стрессовой ситуации вследствие нахождения в очереди, а также по снижению риска нозокомиальной передачи МБТ.

Одним из способов добиться этого является использование системы номерков. Пациентам вручают номерки в порядке их прихода и затем просят подождать на открытом воздухе или в хорошо проветриваемом месте до тех пор, пока не будет объявлен их номер.

Индуцирование отделения мокроты и процедуры, вызывающие откашливание

К процедурам, вызывающим откашливание (например, индуцирование отделения мокроты или бронхоскопия), следует прибегать лишь в крайних случаях, когда имеются подозрения на ТБ.

Индуцирование отделения мокроты должно предприниматься только тогда, когда от больного невозможно получить адекватную пробу мокроты, не прибегнув к индуцированию. По аналогии с этим бронхоскопией как последним средством следует воспользоваться только после того, как другие, менее рискованные диагностические процедуры уже предприняты.

Не следует проводить бронхоскопию у больных с установленным диагнозом туберкулеза. В таких ситуациях особо важное значение приобретают меры административного характера, хотя необходимо самым серьезным образом продумать возможные меры по контролю за состоянием окружающей среды и индивидуальной защите органов дыхания, как уже говорилось ранее.

Операционные и секционные залы

Вентиляция в операционных и секционных залах часто бывает неудовлетворительной и может быть причиной значительного риска распространения микобактерии туберкулеза среди медработников при выполнении всевозможных процедур у больных ТБ. В принципе, плановые хирургические операции на потенциально заразных больных ТБ подлежат отсрочке.

Следует предпринимать необходимые меры по адекватному контролю за состоянием окружающей среды. Более того, при выполнении процедур у больных с установленным диагнозом или с подозрением на туберкулез весь персонал, работающий в операционной или в секционном зале, должен пользоваться индивидуальными средствами защиты органов дыхания.

Отделения интенсивной терапии

Отделения интенсивной терапии также могут быть зонами повышенного риска, особенно при интубации потенциально заразных больных ТБ, в частности:

• во время интубации и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей больного (например, при отсасывании содержимого) могут образовываться инфекционные аэрозоли;
• при развертывании отделений интенсивной терапии в тесных и плохо проветриваемых помещениях.

Для снижения риска нозокомиального распространения возбудителя ТБ:

• старайтесь избегать интубации потенциально заразных больных туберкулезом;
• предполагайте ТБ при ведении больных, нуждающихся в неотложной помощи;
• добивайтесь улучшения вентиляции в отделениях интенсивной терапии;
• пользуйтесь индивидуальными средствами защиты органов дыхания при выполнении процедур у потенциально заразных больных ТБ, при которых не исключается вероятность образования аэрозолей.

Угнетение иммунитета и туберкулез

Медработники, а также больные с угнетенным иммунитетом относятся к группе повышенного риска по:

• реактивации эндогенных очагов туберкулезной инфекции;
• стремительному прогрессированию патологического процесса после инфицирования МБТ.

Заразные больные с установленным диагнозом или с подозрением на ТБ представляют собой особую угрозу для других больных и медработников с угнетенным иммунитетом. Следовательно, чрезвычайно важно предупреждать контакт между медработниками с иммунологической недостаточностью и больными с установленным диагнозом или с подозрением на ТБ, особенно ТБ-МЛУ.

Серьезные вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью имели место среди больных и медработников с иммунологической недостаточностью, которые оказались под воздействием инфекции от заразных больных ТБ-МЛУ. Медработникам, страдающим иммунодефицитными состояниями, должна быть предоставлена возможность работы на участках с низким риском воздействия микобактерии туберкулеза.

В большинстве стран мира при проведении дифференциального диагноза у медработников с угнетенным иммунитетом и жалобами по поводу дыхательных расстройств следует предполагать высокую вероятность туберкулеза.

Медработники с угнетенным иммунитетом и подозрением на ТБ подлежат срочному обследованию и лечению, желательно в амбулаторных условиях. Они так же, как и все остальные медработники, подлежат отстранению от работы до тех пор, пока не будет исключен диагноз туберкулеза или при его подтверждении не произойдет абациллирования мокроты.

Таблица 4.1. Административные меры по контролю за распространением инфекции для районных и специализированных лечебно-профилактических учреждений
tub_4.1.jpg

R. Granich, N. J. Binkin, W. R. Jarvis, P. M. Simone
Похожие статьи
показать еще