Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Административный контроль в лечебно-профилактических учреждениях для профилактики туберкулеза

1947 0

Меры административного (управленческого) контроля

В целях снижения риска внутрибольничной передачи микобактерий туберкулеза (МБТ) разработке мер административного контроля должно уделяться первостепенное внимание по сравнению с проведением всех остальных профилактических мероприятий.

Без эффективных мер административного порядка контроль за состоянием окружающей среды и индивидуальные средства защиты органов дыхания имеют ограниченное значение.

Как сказано во введении, данные методические рекомендации касаются мер борьбы с распространением инфекции в условиях лечебно-профилактических учреждений двух уровней — районного (медицинские пункты, диспансеры, медсанчасти и больницы) и специализированной помощи (областные или республиканские больницы, клиники при университетах).

В большинстве случаев такое разделение имеет место, однако могут возникать трудности при отнесении некоторых медучреждений к той или иной категории. Например, районная больница может действительно оказаться достаточно крупной и иметь в своей структуре специализированные службы, в большей мере напоминая медицинское учреждение по оказанию специализированной помощи.

С учетом вышесказанного приводится описание важнейших элементов административного контроля по борьбе с туберкулезом (ТБ) на этих двух уровнях. Следует, тем не менее, отметить, что любой уровень административного контроля строится на реализации нижестоящего (т.е. помимо соответствующих мер, предназначенных для уровня специализированной помощи, также должны быть реализованы меры, предлагаемые для районного уровня).

Районный уровень

Оценка условий, связанных с риском передачи МБТ

Независимо от размера лечебно-профилактического учреждения первым шагом на пути совершенствования работы по борьбе с внутрибольничным распространением МБТ должна быть оценка риска заражения микобактерией туберкулеза, которому подвергаются медработники.

Риск передачи МБТ подлежит оценке не только на уровне всего учреждения в целом, но и на тех участках учреждения, где оказывают помощь больным туберкулезом (например, кабинеты для обследования, лаборатория, аптека, места для ожидания и т.п.).

Не на всех участках учреждения такой риск будет одинаковым; терапевтическое отделение, где находятся больные, не прошедшие диагностику по поводу заболеваний органов дыхания, по-видимому, представляет больший риск контакта с МБТ для медработников и других больных в отличие от детского или хирургического отделений. В некоторых случаях риск инфицирования в терапевтическом отделении может быть выше, чем в отделении фтизиатрического профиля, где у проходящих курс лечения больных быстро наступает абациллирование.

При проведении оценки риска необходимо учитывать следующее:

• количество принимаемых за год заразных больных туберкулезом:
— во всем учреждении;
— на каждом конкретном участке;
• продолжительность пребывания заразных больных туберкулезом на конкретном участке;
• проведение на участке особых процедур (например, сбор мокроты), способствующих образованию инфекционных аэрозолей.

Результаты оценки риска будут положены в основу разработки плана мероприятий по инфекционному контролю, чтобы предпринять профилактические меры в первую очередь на тех участках, которые представляют наибольший риск.

План мероприятий по инфекционному контролю

Очередным этапом является составление плана мероприятий по инфекционному контролю (ИК) и его утверждение соответствующими руководящими органами. В дальнейшем такой план подлежит реализации на практике при контроле выполнения предложенных в нем рекомендаций. Совместная ответственность за составление, согласование и осуществление плана, а также контроль его исполнения возлагаются на районного фтизиатра и медработника медпункта или главного врача клиники.

Если речь идет о более крупных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) (например, о районной больнице), то для составления и осуществления плана мероприятий по борьбе с нозокомиальными инфекциями может быть сформирована комиссия из нескольких человек. В некоторых случаях нецелесообразно разрабатывать такой план применительно к одному лишь ТБ.

Поэтому, если у ЛПУ уже создана комиссия по санитарно-эпидемическому режиму, то соответствующие мероприятия по контролю за ТБ могут быть составной частью комплексных мероприятий по ИК.

В целом, в плане мероприятий по инфекционному контролю должны быть отражены следующие аспекты:

• местоположение участков, представляющих повышенный риск;
• оценка статуса медработников по ТБ (в соответствующих случаях);
• оценка распространенности вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди пациентов (в соответствующих случаях);
• оценка потребностей в обучении медработников;
• рекомендации по контролю за инфекциями на конкретных участках;
• график мероприятий и смета расходов (например, затраты на приобретение материалов и содержание персонала).

Обучение и подготовка медработников

Контроль за инфекциями становится эффективным лишь тогда, когда каждый работающий в ЛПУ член коллектива осознает важность политики в области ИК, а также свою роль в проведении такой политики.

В процессе подготовки специалистов каждый медработник должен пройти курс обучения в соответствии со своей профессиональной категорией. В идеальной ситуации подготовительные курсы должны предшествовать распределению конкретных обязанностей, причем в процессе непрерывного обучения должны участвовать абсолютно все сотрудники.

На районном уровне все члены коллектива медработников должны проходить обучение, как минимум, один раз в год с упором на изучение следующих вопросов:

• основные понятия, касающиеся патогенеза туберкулеза и передачи микобактерии туберкулеза;
• признаки и симптомы ТБ;
• повышенный риск заболевания туберкулезом у лиц ВИЧ-инфицированных и с другими иммунодефицитными состояниями;

• важность разработки плана мероприятий по ИК и ответственность каждого медработника за выполнение и соблюдение требований санэпидрежима в целях снижения риска распространения инфекции МБТ;
• при каких условиях риск передачи инфекции микобактерии туберкулеза повышается (например, в невентилируемых кабинетах для обследования больных);
• конкретные мероприятия по инфекционному контролю и производственная практика, позволяющие снизить вероятность распространения МБТ.

Раннее выявление и диагностика

Своевременное выявление больных с подозрением на туберкулез имеет большое значение для начала противотуберкулезной терапии и сводит к минимуму время контакта заразных больных ТБ и медработников.

Пациент, неоднократно посещающий медицинское учреждение до того, как ему будет поставлен диагноз ТБ, или в течение нескольких дней или недель находящийся в больничной палате до того, как у него заподозрят туберкулез, может представлять опасность как для медработников, так и для окружающих его других больных.

Подозрение на ТБ является вполне обоснованным в следующих случаях:

• непрекращающийся кашель (т.е. > 3-х недель);
• другие симптомы, характерные для ТБ (например, мокрота
с примесью крови, потливость в ночное время, лихорадочное состояние или потеря массы тела);
• группа высокого риска по туберкулезу (например, ВИЧ-инфицированные или лица с угнетенным иммунитетом);
• контакт с заразным больным туберкулезом.

Пациенты с подозрением на ТБ подлежат срочному диагностическому обследованию. Для проведения лабораторных исследований в установленные сроки необходимо позаботиться о том, чтобы взятая у пациента проба мокроты была своевременно направлена в лабораторию, а готовые результаты поступили без задержки.


Лаборатория, занимающаяся микроскопическим исследованием на наличие кислотоустойчивых микобактерий, должна отвечать профессиональным требованиям в:

• методах обработки проб мокроты;
• административных аспектах обработки проб (например, ведение рабочих записей, рассылка извещений);
• соблюдении требований контроля качества диагностических процедур (например, при микроскопическом исследовании мокроты на КУМ);
• снабжении необходимыми расходными материалами для обработки образцов мокроты.

Очень важно позаботиться о том, чтобы сбор мокроты и ее доставка в лабораторию осуществлялись своевременно. В идеальной ситуации лаборатория должна работать 7 дней в неделю, чтобы исследование мокроты осуществлялось вовремя, а результаты были готовы в течение 24-х часов после сбора мокроты. Если невозможно обеспечить функционирование лаборатории по 7-дневной рабочей неделе, то следует добиваться хотя бы 6-дневного рабочего графика.

Обучение пациентов

Пациентам следует предоставлять информацию о механизмах передачи возбудителя туберкулеза, а также о важности соблюдения некоторых правил при откашливании, которые сведут к минимуму попадание частиц мокроты, содержащих возбудитель ТБ, в воздух.

При этом кашляющим больным следует советовать отворачиваться и прикрывать нос и рот руками и в момент кашля иметь под рукой обычную или гигиеническую салфетку. Если же у больных таких салфеток нет, то их следует обеспечить ими за счет учреждения. Плакаты, пропагандирующие правила откашливания, должны быть развешены в местах, где больные ждут своей очереди на прием к врачу.

Сбор образцов мокроты

Сбор образцов мокроты всегда должен осуществляться вне помещения (на открытом воздухе) на достаточном расстоянии от других людей, а нев таких маленьких помещениях, как туалеты или другие места с замкнутым пространством.

Если же сбор образцов мокроты вне помещения невозможен, то этим следует заниматься лишь в хорошо проветриваемых местах, где риск воздействия инфекции на медработников и других больных небольшой.

Сортировка больных и обследование пациентов с подозрением на туберкулез в амбулаторных условиях

Обследование и ведение потенциально заразных больных ТБ в амбулаторных условиях является важной мерой, так как благодаря этому обеспечивается снижение времени контакта заразных больных ТБ с медработниками и госпитализированными пациентами. Медпункты, клиники и поликлинические отделения при больницах могут сыграть важную роль в ведении таких больных амбулаторно.

В амбулаторных условиях:

• места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми; при соответствующих погодных условиях на открытом воздухе рекомендуется использовать укрытия под крышей, защищающей больных от солнца и дождя;

• необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные больные туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых нет туберкулеза, особенно в группе лиц с угнетенным иммунитетом (например, при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)) или среди пациентов детского возраста;

• лиц, кашляющих > 3-х недель, следует рассматривать как больных с подозрением на ТБ. Если не представляется возможным организовать для них отдельное место для ожидания, то необходимо рассмотреть вопрос об организации приоритетного обслуживания таких больных для снижения риска воздействия инфекции на других пациентов и медработников. Иными словами, таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других больных;

• в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного больного в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

Лечение больных с установленным диагнозом ТБ должно начинаться безотлагательно в соответствии с принятыми методическими рекомендациями, изложенными в Национальной программе борьбы с туберкулезом (НПТ).

Необходимо рассмотреть вопрос об организации работы медицинского учреждения таким образом, чтобы обследовать больных с подозрением на туберкулез в те часы, когда на приеме бывает не так много людей (например, в послеобеденное время).

Снижение возможности контакта с инфекцией в лаборатории

В учреждениях районного уровня, где проводится микроскопия мокроты:

• правом доступа в лабораторию должно пользоваться лишь ограниченное число медработников;
• сбор мокроты не должен проводиться в пределах лаборатории;
• доставка образцов мокроты должна осуществляться через приемное окно.

При работе с емкостями с образцами мокроты и при подготовке препаратов мокроты медработники подвергаются незначительному риску (при нарушении целостности защитного экрана может возникнуть аэрозоль).

Более детальная информация приводится в главе 7 и в публикации ВОЗ «Роль лабораторных служб в борьбе с туберкулезом», а также в издании Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ) «Национальная референс-лаборатория по исследованию туберкулеза, функционирующая в рамках общей лечебной сети, и национальная лабораторная сеть. Минимальные требования, роль и функционирование в стране с низким уровнем достатка населения».

Оценка профилактических мероприятий по борьбе с инфекциями

В связи с принятием мер по борьбе с распространением возбудителя ТБ отследить изменения в показателях заболеваемости ТБ среди медработников медицинского пункта или районной больницы не так просто из-за 1) длительного периода времени, который нередко требуется для перерастания инфекции в заболевание и 2) небольшого числа медработников в штате учреждения.

Однако профилактические меры обычно можно проконтролировать, занимаясь проведением периодического надзора за выполнением мероприятий, намеченных в плане по ИК. Организация эпиднадзора за заболеваемостью туберкулезом среди медработников учреждений районного уровня может, тем не менее, оказаться полезной для анализа ситуации, хотя сложные взаимосвязи между инфицированием и развитием заболевания, равно как и другие факторы, в том числе высокий уровень инфицированности ВИЧ или высокий уровень заболеваемости ТБ среди населения, могут создавать дополнительные трудности при интерпретации соответствующих тенденций.

Одним из путей оценки действия предпринятых мер по контролю за инфекциями является выборочный просмотр историй болезни больных ТБ, наблюдаемых в данном учреждении. В дальнейшем оценка полученных результатов может найти свое применение при уточнении тех направлений работы, которые следует совершенствовать.

Параметры, подлежащие анализу, включают следующее:

• период времени с момента поступления больного до возникновения подозрений на туберкулез;
• период времени с момента возникновения подозрений на ТБ до выдачи распоряжения взять мокроту для анализа на КУМ;
• период времени с момента выдачи распоряжения до взятия мокроты;
• период времени с момента проведения микроскопии мокроты до предоставления полученных результатов;
• период времени с момента получения результатов из лаборатории до начала лечения.

Необоснованные задержки на любом из этих этапов могут привести к повышению риска нозокомиальной передачи микобактерии туберкулеза.

R. Granich, N. J. Binkin, W. R. Jarvis, P. M. Simone
Похожие статьи
показать еще