Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

17662 0
Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России, несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения этой патологии. Сердечно сосудистые заболевания (ССЗ) - ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57%).

Коэффициент смертности (число умерших на 100000 населения) от болезней системы кровообращения (БСК) в 2011 году в РФ составил 753 случая, тогда как в развитых европейских странах он в 3-4 раза ниже.

Согласно данным официальной статистики 2011 года в России более 160 тыс. людей умирают от БСК в трудоспособном возрасте, что составляет 15,3 % от всех умирающих по этой причине.

Особенно это касается мужчин, смертность которых в 2011 г. составила 304 случая на 100 000 мужчин трудоспособного возраста. Женщины в трудоспособном возрасте умирают значительно реже - 65 случаев на 100 000 женщин трудоспособного возраста, однако общая смертность от БСК у женщин выше, чем у мужчин: 768 и 735 случаев на 100 000 женщин и мужчин соответственно.

Среди причин сердечно-сосудистой смертности на первом месте стоит ишемическая болезнь сердца (ИБС) (397 случаев на 100000 чел. или 53%), на втором - цереброваскулярные болезни (ЦВБ) (233 случаев на 100000 чел. или 31%).

Показатели ожидаемой продолжительности жизни в России ниже, чем в странах Европейского союза, на 8-11 лет. ССЗ - наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ составляет около 1 триллиона рублей ежегодно.

Европейское общество кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации выделяют 5 убедительных обоснований необходимости усиления мер по профилактике сердечно сосудистых заболеваний:

1) ССЗ - основная причина преждевременной смерти, инвалидности и высоких затрат здравоохранения;

2) в основе патологии наиболее часто лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов;

3) смерть от ССЗ, обусловленных атеросклерозом, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь не может быть оказана и поэтому многие эффективные клинические вмешательства в этих ситуациях не применимы или паллиативны;

4) широкая распространенность сердечно сосудистых заболеваний достоверно связана с образом жизни и модифицируемыми биологическими факторами риска;

5) научно доказано, что модификация факторов риска (ФР) снижает смертность и заболеваемость как среди лиц без признаков болезни, так и среди больных ССЗ.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

В проспективных эпидемиологических исследованиях определены факторы, которые способствуют развитию и прогрессированию ССЗ. Это курение, нездоровое питание (недостаточное потребление овощей/фруктов, избыточное потребление насыщенных жиров и поваренной соли), низкая физическая активность и избыточное потребление алкоголя.

Длительное негативное действие поведенческих факторов приводит к развитию так называемых биологических факторов риска сердечно сосудистых заболеваний. В их числе артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет. Существенный вклад в развитие и прогрессирование ССЗ вносят также психосоциальные факторы риска (низкий уровень образования и дохода, низкая социальная поддержка, психосоциальный стресс, тревожные и депрессивные состояния).

Результаты крупномасштабных международных исследований, в частности, исследования INTERHEART, показали, что определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда оказывают девять факторов, независимо от региона проживания, повышают риск развития инфаркта миокарда (ИМ): дислипидемия (apoB/apoAI), курение, АГ, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), сахарный диабет, понижают риск: употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярная физическая активность.

Опубликованные в 2010 году результаты международного исследования INTERSTROKE показали, что практически те же факторы, и в первую очередь артериальная гипертония, определяют риск развития мозговых инсультов.

Наибольший вклад в преждевременную смертность населения России вносят семь ФР: АГ (35,5%), гиперхолестеринемия (23%), курение (17,1%), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%), избыточная масса тела (12,5%), избыточное потребление алкоголя (11,9%) и гиподинамия
(9%).

Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную взаимосвязь ФР и их потенцирующее действие, их влияние на здоровье рассматривается не дихотомически, а суммарно в рамках общепризнанной концепции суммарного сердечно-сосудистого (СС) риска.

По данным ВОЗ более трёх четвертей всех смертей от сердечно сосудистых заболеваний можно предотвратить за счет оздоровления образа жизни и коррекции поведенческих факторов риска.

Профилактика ССЗ, которая признана в настоящее время в России важной государственной задачей, требует координированных действий работников системы здравоохранения, образования, средств массовой информации, политиков, институтов гражданского общества. Она может осуществляться на популяционном (население в целом) и индивидуальном уровне (стратегия высокого риска и вторичная профилактика).

Наибольший профилактический эффект и влияние на показатели здоровья населения достигается при сочетании разных стратегий (популяционной, высокого риска, вторичной профилактики). Необходимо отметить, что разделение на первичную и вторичную профилактику в определенной мере условно.

В связи с развитием и внедрением в практике методов визуализации патологичексих процессов в сосудах границы деления профилактики ССЗ на первичную и вторичную постепенно стираются и теряют актуальность, заменяясь на представление о том, что атеросклероз - непрерывный процесс, имеющий длительную доклиническую (субклиническую) и клиническую стадии течения. Это представление о непрерывности процесса должно быть заложено в основу профилактики сердечно сосудистые заболеваний как хронических заболеваний, которые начинают развиваться задолго до появления первых клинических симптомов.

Больные часто умирают внезапно, не успев обратиться за медицинской помощью. В исследованиях показано, что профилактические меры (например, снижение артериального давления (АД) и отказ от курения) эффективны в любом возрасте, в том числе в пожилом. В этой связи, основы здорового образа жизни (ЗОЖ) и в последующем профилактические мероприятия должны быть образом жизни с начинаться как можно раньше, включая соблюдение ЗОЖ береннной женщиной (до рождения ребенка) и продолжаться на протяжении всей жизни человека.

Основой профилактики ССЗ и их осложнений является оздоровление образа жизни и устранение/коррекция факторов риска ССЗ, а также раннее выявление сердечно сосудистых заболеваний и риска их развития и эффективное лечение.

Ниже перечислены особенности образа жизни и поведенческих ФР , которые снижают вероятность ССЗ, обусловленных атеросклерозом:

• Отказ от потребления табака (класс I пользы рекомендации, уровень A доказательств).
• Достаточный уровень физической активности в соответствии с рекомендациями приведенными в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Рекомендации по физической активности в целях профилактики ССЗ и их осложнений
nprof_t_7.1.jpg

• Здоровое питание в соответствии с рекомендациями приведенными в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Рекомендации по питанию для профилактики сердечно сосудистых заболеваний
nprof_t_7.2.jpg

• Контроль массы тела, отсутствие ожирения и избыточного веса (класс I пользы рекомендации, уровень A доказательств)
• Контроль артериального давление, АД ниже 140/90 мм рт. ст. (класс IIа пользы рекомендации, уровень A доказательств);

• Контроль уровня холестерина крови (уровень общего холестерина (ХС) крови ниже 5 ммоль/л или 190 мг/дл) (класс I пользы рекомендации, уровень A доказательств)
• Контроль уровня глюкозы крови (уровень глюкозы плазмы крови натощак не выше 6,1 ммоль/л) и (HbA менее 7,0% ) (класс I пользы, уровень A доказательств)

• Контроль психоэмоционального состояния (преодоление психоэмоционального стресса, снятие психоэмоционального напряжения) (класс IIа пользы, уровень В доказательств), особенно у лиц с очень высоким СС риском (класс I пользы, уровень A доказательств).

Приоритеты в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Оценка суммарного СС риска, в том числе по шкале SCORE имеет ключевое значение, так как уровнем этого риска определяется выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств. Чем выше риск, тем больше пользы от профилактических мер (класс I пользы рекомендации, уровень С доказательств), выделяют следующие группы риска:

Очень высокий риск

• Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, МРТ, стрессэхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных артерий, а также перенесенный инфаркт миокарда, ОКС, реваскуляризация миокарда (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ)) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий)

• Сахарный диабет (тип 1 или тип 2) с одним и более ФР и/или повреждение органов-мишеней (например, микроальбуминурия 30-300 мг/сутки).
• Хроническая болезнь почек с выраженной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин/1,73 м2)
• Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE > 10% у лиц без клинических проявлений ССЗ

Высокий риск

• Значительно повышенный уровень отдельных факторов риска, например, семейная дислипидемия и АГ высокой степени тяжести
• Сахарный диабет (тип 1 или тип 2), без ФР и поражения органов-мишеней
• Хроническая болезнь почек умеренной степени тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2)
• Суммарный СС риск по шкале SCORE > 5% и < 10% у лиц без клинических проявлений ССЗ

Умеренный риск

• Суммарный СС риск по шкале SCORE > 1 и < 5%

Низкий риск

• Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE < 1%

Основные цели профилактики сердечно сосудистых заболеваний в клинической практике:

1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным СС риском уменьшить его.

2. Лицам с низким (< 1% по шкале SCORE) и умеренным (>1% и < 5% по шкале SCORE) СС риском для сохранения здоровья рекомендуется:

- не курить;
- соблюдать принципы здорового питания;
- поддерживать достаточный уровень физической активности: не менее 30 мин в день умеренной физической нагрузки;
- иметь индекс массы тела < 25 кг/м2 при отсутствие центрального ожирения;
- поддерживать артериальное давление на уровне менее 140/90 мм рт. ст.;

- иметь уровень общего холестерина (ОХ) менее 5 ммоль/л (< 190 мг/дл).
- иметь уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 3 ммоль/л (<115 мг/дл).
- иметь уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6,1 ммоль/л (<110 мг/ дл)
- избегать стрессовых ситуаций, вырабатывать навыки его преодоления;
- своевременно проходить диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры.

3. Лицам с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском (5-9% по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или артериальная гипертония высокой степени тяжести) дополнительно рекомендуется достичь более жесткого контроля следующих факторов риска:

- ОХ крови менее 4,5 ммоль/л (<175 мг/ дл), предпочтительнее менее 4 ммоль/л (<155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний;
- ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл) (класс I пользы рекомендации, уровень A доказательств);
- уровень глюкозы в крови натощак менее 6,1 ммоль/л (<100 мг/дл) и НbА1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний (класс IIв пользы рекомендации, уровень В доказательств);

4. Лицам с очень высоким суммарным СС риском (больные с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; сахарный диабет (СД) II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском по шкале SCORE > 10%) дополнительно рекомендуется контролировать ЛПНП и держать их уровень ниже 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), при невозможности достижения этого уровня добиться снижения его на 50% от исходного уровня. (класс I пользы, уровень A доказательств);

Суммарный сердечно-сосудистый риск, прогностическое значение и методика определения

Оценка абсолютного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни (суммарный СС риск) производится при помощи Европейской шкалы SCORE, предназначенной для стран очень высокого риска, к которым относится и Российская Федерация. К фатальным сердечно-сосудистым осложнениям (событиям) относятся: смерть от инфаркта миокарда, других форм ИБС, от инсульта.

Шкала SCORE не используется у пациентов с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ишемическая болезнь сердца, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), сахарным диабетом I и II типа с поражением органов мишеней, хроническими болезнями почек, у лиц с очень высокими уровнями отдельных факторов риска, лиц в возрасте старше 65 лет (данные группы лиц имеют очень высокий сердечно-сосудистый риск) и граждан в возрасте до 40 лет, так как вне зависимости от наличия ФР (за исключением очень высоких уровней отдельных ФР) у них по шкале определяется СС риск как низкий.

Суммарный СС риск может быть выше, чем по шкале SCORE и шкале относительного риска, у лиц:

• с избыточной массой тела или ожирением, особенно с абдоминальным ожирение т у молодых, с низкой физической активностью (сидячей работой)
• социально обездоленных;
• с сахарным диабетом: шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом 1 типа без поражения органов-мишеней (риск возрастает с увеличением концентрации сахара в крови);

• с низким уровнем ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), с повышенным содержанием триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В (апоВ) и липопротеина(а), особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией,
• с доказанным атеросклеротическим поражением сонных артерий, но без клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения;
• с умеренной и тяжелой хронической болезнью почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 mL/min/1,73 м2];
• с семейным анамнезом раннего развития ССЗ у ближайших родственников.

Роль участкового (цехового) врача, врача общей практики (семейного) в профилактике сердечно сосудистых заболеваний.

Профилактика ССЗ в учреждениях ПМСП, на индивидуальном и групповом уровнях должна быть системной и проводиться в постоянном режиме при всех обращениях за медицинской помощью по любому поводу, а не только во время проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

При этом, большое значение придается участковым (цеховым) врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным), фельдшерам, т.к. именно они имеют наиболее частые контакты с населением и в большинстве случаев хорошо информированы о социальном окружении своих пациентов и особенностях прикрепленного для медицинского наблюдения населения или трудовых коллективов.

Необходимо, чтобы все пациенты, обращающиеся в учреждения ПМСП знали уровни своих факторов риска и величину сердечно-сосудистого риска, поэтому, желательно уточнять уровни ФР и величину СС риска у всех лиц, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью и в зависимости от конкретного состояния проводить поддерживающие краткие профилактические консультирования, что, несомненно способствует закреплению не только знаний пациентов о факторах риска, но и мотивации к снижению повышенных уровней и выполнению рекомендованных врачебных назначений.

Выявление основных ФР и оценка СС риска целесообразны также и при обращении к врачу (фельдшеру) здравпункта и фельдшеру фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) - приказом Минздрава России от 15.05.2012 г., № 543н в стандарт их оснащения включен экспресс-анализатор уровня общего ХС и глюкозы крови, а в функциональные обязанности введено проведение профилактики ССЗ.

Информация о наличии, уровнях факторов риска, данных пациенту рекомендациях и результатах их выполнения должны быть отражены в амбулаторной карте пациента.

Стратегия вторичной профилактики у лиц, имеющих доказанные ССЗ, осуществляется преимущественно лечащими участковыми врачами и врачами стационаров в соответствии со стандартами оказания медицинкой помощи. Факторная профилактика сердечно сосудистых заболеваний у этих лиц может проводиться врачами (фельдшерами) ОМП(КМП).

Следует особо подчеркнуть ведущую роль врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики в обеспечении непрерывности и преемственности мер по профилактике ССЗ (первичная профилактика) и их осложнений (вторичная профилактика), в том числе в рамках диспансеризации (раздел 4). Без их активной позиции и участия не может быть успешной вся профилактическая работа в первичном звене здравоохранения.

В функциональные обязанности участкового врача входит весь комплекс мер по вторичной профилактике ССЗ, осуществляемому в процессе диспансерного наблюдения (контроля), согласно приказа МЗ РФ № 1344н от 21.12.12 г. Врач проводит индивидуальное краткое (при каждом визите, поддерживающее) профилактическое консультирование, направляет для факторной профилактики в ОМП(КМП).

Роль врача-кардиолога в профилактике сердечно сосудистых заболеваний в ПМСП, помимо основных функциональных обязанностей по консультированию и лечению пациентов с ССЗ в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, заключается также в оказании консультативно-методической помощи врачам-терапевтам и врачам общей практики (семейным) в случаях необходимости решения тактики профилактических рекомендаций кардиологическим пациентам и пациентам с высоким риском ССЗ, когда назначения могут быть сопряжены с рисками (например, увеличение уровня физической нагрузки или назначение никотинзаместительной терапии больным ИБС и др.).

Кардиолог играет ключевую роль в реализации эффективной вторичной профилактики у больных, имеющих ССЗ, особенно при осложненном их течении, перенесших инфаркт миокарда, эндоваскулярные вмешательства и хирургические операции на сердце.

Пациентам, находящимся под его диспансерным наблюдением он проводит индивидуальное краткое, при необходимости углубленное, профилактическое консультирование, организует школы здоровья совместно с ОМП(КМП). Для коррекции поведенческих факторов риска ХНИЗ он может направлять пациентов к врачу психотерапевту или психологу, а также в
ОМП(КМП).

Роль среднего медицинского персонала в профилактическом консультировании. Профилактическое консультирование может проводиться средним медицинским работником при условии овладения ими методов индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования в рамках циклов тематического усовершенствования.

В ряде европейских стран в условиях различных систем оказания медицинской помощи показана результативность и эффективность вовлечения в профилактическую работу с пациентами, медицинских сестер.

Так, например, в мультидисциплинарной профилактической программе EUROACTION (пациенты с ишемической болезнью сердца и высоким риском сердечно сосудистых заболеваний), проводившейся в восьми странах и координируемой медицинскими сестрами с ориентацией на семью (в стационаре и в амбулаторной практике) достигнуто в большинстве случаев оздоровление образа жизни: соблюдение принципов здорового питания, повышение уровня физической активности, а также более эффективный контроль повышенного АД.

Серьезную угрозу для больных с ССЗ создают сезонные эпидемии гриппа. По данным Центра контроля заболеваний и профилактики (CDC) в период сезонного гриппа 20102011 гг, среди взрослых госпитализированных с лабораторно подтвержденным гриппом, 38% имели ССЗ. Риск заболеть гриппом, требующим госпитального лечения у больных с ССЗ оказался в 2,7 раза выше, чем у остального населения аналогичного возраста.


Результаты двух исследований показали значительное снижение сердечно-сосудистой смертности в группе вакцинированных пациентов по сравнению с невакцинированными (6% и 17% соответственно в одном исследовании и 9,5% и 19 % соответственно в другом исследовании).

Европейское кардиологическое общество, Американская ассоциации сердца и Американская коллегия кардиологов рекомендуют иммунизацию против гриппа инактивированной вакциной (вводится внутримышечно) в рамках комплексной вторичной профилактики у лиц с ИБС и другими сердечно сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (класс I пользы рекомендации, уровень В доказательств).

В связи явно недостаточным уровнем реализации этой достаточно простой и высоко эффективной профилактической меры Государственный департамент здравоохранения США и Центр контроля заболеваний и профилактики в специальном обращении к медицинским провайдерам и специалистам первичной медико-санитарной помощи призывает их активизировать работу по убеждению пациентов с ССЗ не только ежегодно проходить прививки против гриппа, но и использовать другие простейшие меры.

Меры по профилактике респираторной вирусной инфекции:

• пользоваться разовыми бумажными салфетками, а не носовыми платками для прикрытия рта и носа во время кашля или чихания;
• стараться не прикасаться руками к глазам, носу и рту;
• часто мыть руки водой с мылом, особенно после кашля или чихания.

Для элиминации вирусов респираторных инфекций из полости рта и носа целесообразно также частое полоскание горла и промывание носа. В этом отношении интерес представляет специальный раствор для промывания носа Долфин, по своему электролитному составу близкий к морской воде (плазме крови) с добавками растительных экстрактов солодки и шиповника, который можно использовать также и для полоскания горла. Профилактический и терапевтический эффект от применения которого показан в ряде исследований

Следует обратить внимание, что синдром общей интоксикации, кашель, насморк, головная боль являются мощными побудительными мотивами к отказу от курения, по этой причине на приеме курящего пациента с ОРЗ всегда необходимо краткое профилактическое консультирование по отказу от курения.

В состав комплексной терапии таких пациентов кроме указанных мер элиминации вируса из полости рта и носа целесообразно рекомендовать ингаляционное применение эфирных масел: по данным Шпагина Л.А и соавт. (2012) применение карманного ингалятора с эфирными маслами «Долфин» активно способствует снижению никотиновой зависимости и отказу от табакокурения.

Роль врача (фельдшера) ОМП (КМП) в профилактике сердечно сосудистых заболеваний, особенно первичной, является в учреждениях ПМСП ключевой. Врач (фельдшер) ОМП(КМП) помимо выполнения задач диспансеризации и профилактических медицинских осмотров обеспечивает проведение комплекса профилактических мероприятий как в рамках первичной, так и вторичной профилактики ССЗ.

Роль врача (фельдшера) ОМП (КМП) в профилактике ССЗ:

- проводит индивидуальное углубленное профилактическое консультирование лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском с целью коррекции ФР, как по обращаемости, так и по направлениям врачей (фельдшеров);

- организует и проводит диспансерное наблюдение пациентов с высоким СС риском в соответствии с приказами МЗ РФ № 1006н от 03.12.12 г. и 1011н от 06.12.12 г.

- организует и проводит школы здоровья для пациентов с ФР ССЗ с участием лечащих врачей и медицинского психолога, при необходимости других специалистов (кардиолога, диетолога и пр.)

- оказание на регулярной основе методической помощи медицинским работникам учреждения по вопросам факторной профилактики сердечно сосудистых заболеваний (плановые занятия, индивидуальные консультации, выступления на врачебных конференциях и др.);

- совместно с участковыми врачами-терапевтами проведение на регулярной основе работы по повышению уровня информированности населения, обслуживаемого медицинским учреждением, и его мотивации к сохранению и укреплению здоровья, здорового образа жизни.

Контроль поведенческих факторов риска должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового возраста) и продолжаться в течение всей жизни, особенно у группы лиц высокого риска развития ССЗ и пациентов с ССЗ. Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей надежным источником информации о здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения.

Именно поэтому профилактическое консультирование пациентов с ССЗ и высоким риском их развития должно стать неотъемлемой частью всех повседневной работы врачей (фельдшеров) ПМСП, Основные принципы профилактического консультирования лиц с сердечно сосудистыми заболеваниями и высоким СС риском (краткого и углубленного) основываются на общих принципах профилактического консультирования.

Эффективность любых профилактических мероприятий повышается при вовлечении в них семьи пациента. Показано, что члены семьи, особенно супруги, имеют сходные поведенческие привычки. Наличие семейного анамнеза АГ, СД, как правило, бывает тесно связано не столько с наследственными факторами, сколько с поведенческими традициями семьи, в частности, в отношении питания, физической активности, склонности к злоупотреблению алкоголем, курению.

При этом важно учитывать и гендерные особенности - более расположенными к взаимодействию с врачами и выполнению врачебных назначений чаще бывают женщины, что целесообразно использовать для убеждения мужчин в необходимости модификации образа жизни и коррекции поведенческих ФР, т.к. показано, что мужчины, особенно молодого и среднего возраста, несмотря на наличие явных ФР, редко расположены к их коррекции и изменению образа жизни.

В некоторых группах населения возможны затруднения при проведении профилактических мероприятий, часто требует от врача не только профессиональной подготовки, но знаний психологии поведения и навыков консультирования в таких ситуациях.

Это относится к социально-неблагополучным группам (лица с низким и очень низким доходом, низким уровнем образования), пациентам, лишенным социальной поддержки (одиноко проживающие люди, потерявшие близких и пр.), находящихся нередко дома или на работе в состоянии стресса или психологической дезадаптации, имеющих тревожные и/ или депрессивные состояния.

Оценка риска, нефармакологическая терапия и профилактическое консультирование должно осуществляться у всех больных с ССЗ независимо от вида и тяжести заболевания по выше изложенным принципам.

Особенное значение эти действия имеют у больных с АГ и клиническими проявлениями атеросклероза любой локализации в силу их наиболее отчетливой зависимости от факторов риска ХНИЗ, широкой распространенности и определяющей доле в структуре смертности населения.

Нефармакологическая терапия и профилактическое консультирование больных артериальной гипертонией.

РКИ подтверждают эффективность нескольких нефармакологических профилактических мер по снижению повышенного АД у пациентов с артериальной гипертонией за относительно короткие (до 1 года) и длительные (до 2 лет) периоды изучения результатов вмешательств. В частности, доказано достоверное снижение повышенного артериального давления при снижении массы тела пациентов с избыточной массой тела, при повышении недостаточной физической активности, при снижении уровня потребления натрия (поваренной соли), при повышения потребления калия с пищевыми добавками, при снижении потребления алкоголя, при снижении уровня психоэмоционального напряжения/стресса.

В этих исследованиях определена и величина снижения АД в зависимости от применяемого вмешательства:

• снижение массы тела на 2-10 кг приводит к снижению уровня САД на 4-15 мм рт.ст.;
• умеренное повышение физической активности приводит к снижению уровня САД на 5-7 мм рт.ст.;
• снижение потребления соли до 100 ммоль/л (1 чайная ложка) приводит к снижению САД в среднем на 5,8 мм рт.ст.;
• потребление 60 ммоль (= 60 мг-экв) калия с пищевыми добавками приводит к снижению САД в среднем на 3,1 мм рт.ст.;
• сокращение на 50 % потребления алкоголя у лиц, употреблявших 200-400 мл алкогольных напитков в неделю (в пересчете на чистый этанол) приводило к снижению САД в среднем на 3,3 мм рт.ст;
• у лиц, получающих одно- или многокомпонентное вмешательство по управлению стрессом происходит снижение САД на 9-10 мм рт ст.

Перечисленные нефармакологические вмешательства являются также эффективными мерами для первичной профилактики АГ.

Оздоровление образа жизни может быть самостоятельной лечебной мерой у пациентов с незначительно повышенным АД, но ее также следует всегда рекомендовать пациентам с любым повышением артериального давления, получающим АГП, поскольку это может существенно повысить эффективность лечения и позволит снизить дозы принимаемых лекарств.

Изменение образа жизни при артериальной гипертонии включает:

- отказ от курения;
- снижение массы тела при избыточной массе тела;
- уменьшение потребления соли до 5 г/день;
- ограничение потребления алкоголя до не более 20 г/день этанола у мужчин и не более 10 г/день этанола у женщин;
- потребление овощей/фруктов (не менее 400 г день);
- ограничение в рационе насыщенных жиров и холестерина;
- регулярную физическую активность при малоподвижном образе жизни.

Рекомендации пациентам с повышенным АД и уровень их доказательств представлен в таблице 7.3.

Таблице 7.3. Рекомендации пациентам с повышенным АД и уровень их доказательств
nprof_t_7.3.jpg

Особенности профилактического консультирования больных с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и клиническими проявлениями любой локализации атеросклероза

У этой категории пациентов все показанные профилактические мероприятия должны проводиться наиболее активно с целью достижения целевых уровней ФР. Наиболее оптимальный эффект достигается при мультидисциплинарных вмешательствах - сочетание усилий, знаний и навыков терапевтов, медсестер, психологов, диетологов, кардиореабилитологов и врачей лечебной физкультуры существенно повышает эффективность вторичной профилактики ССЗ.

Доказана эффективность группового профилактического консультирования (Школы здоровья для больных) пациентов, перенесших ИМ, вмешательства по реваскуляризации миокарда, больных с АГ, СД, сердечной недостаточностью. Отечественный опыт работы «Коронарных клубов», «Школ для больных ИМ» и «Школ для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования» показал, что технология группового обучения пациентов обеспечивает существенное улучшение основных показателей эффективности реабилитации и вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Участие в групповом обучении не только дает больным необходимые знания, но и обеспечивает им необходимую социальную поддержку, как со стороны медицинских работников, так и со стороны других пациентов. Школа способствует формированию у больных адекватных представлений о причинах заболевания, понимание факторов, влияющих на прогноз, значительно повышает приверженность больных и их близких следовать рекомендациям и назначениям врача, позволяет обучить больных навыкам, помогающим преодолеть сложившиеся годами негативные для здоровья стереотипы поведения.

Важной составной частью профилактического консультирования больных ССЗ является обучение пациентов навыкам самоконтроля и оказания самопомощи (контроль массы тела, особенно важен при застойной сердечной недостаточности; контроль артериального давления, уровня глюкозы крови у больных СД, оказание самопомощи при приступе стенокардии, пароксизме мерцания предсердий, резком повышении АД и других состояниях.).

Не менее важно обучить пациентов с сердечно сосудистыми заболеваниями и высоким суммарным СС риском, а также его близких правилам неотложным действиям приема необходимых лекарств и своевременного вызова скорой медицинской помощи при острых жизнеугрожающих состояниях (развития острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения и внезапной сердечной смерти), как основных причин высокой внегоспитальной смертности в России - более 80 % от числа всех умирающих от ССЗ.

В ряде стран имеется опыт программ самопомощи пациентам ССЗ (поддерживаются фондами, общественными организациями), которые направлены на повышение ответственности пациентов за контроль над заболеванием, включая приверженность лечению, формирование партнерства с врачом.

Такие программы способствуют улучшению качества жизни пациентов, помогая им справляться с болезнью в повседневной жизни. Рекомендации по самопомощи и уровень доказательств их пользы представлен в таблице 7.4.

Таблица 7.4. Рекомендации по самопомощи и уровень доказательств их пользы
nprof_t_7.4.jpg

Профилактическое консультирование пациентов с ССЗ и психосоциальными факторами риска, которые являются независимыми ФР сердечно сосудистых заболеваний, осложнений и смерти от ССЗ. К числу таких факторов относятся стресс острый и хронический (на работе и в семейной жизни), низкая социальная поддержка (социальная изоляция), низкий социально-экономический статус, тревожные и депрессивные состояния.

Психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению рекомендаций по коррекции образа жизни, ухудшают качество жизни больных, увеличивают риск инвалидизации, что повышает расходы системы здравоохранения.

Основным методом выявления указанных психосоциальных факторов является опрос и сбор анамнеза пациента, а также применение различных анкет-опросников и тестирующих компьютерных программ, в том числе с выдачей заключения и персональных рекомендаций. Широко используется в клинической практике Госпитальная шкала тревоги и депрессии, валидизированная в России.

Шкала служит скрининговым инструментом для выявления наиболее часто встречающихся в общемедицинской практике психопатологических расстройств - тревожных состояний и депрессии.
Коррекция психосоциальных факторов риска способствует улучшению психологического статуса, качества жизни больных, их приверженности к медикаментозному лечению и изменению образа жизни в позитивном направлении.

Лицам с низкой социальной поддержкой необходимо проведение разъяснительной беседы по поводу данного ФР. Рекомендуется расширение социальных контактов, участие в формальных и неформальных объединениях по интересам, а также групповом психологическом тренинге.

Лицам с высоким суммарным СС риском, больным ССЗ, имеющим высокий уровень психоэмоционального стресса даются следующие рекомендации:

• нормализовать повседневный режим труда и отдыха;
• обеспечить ночной сон длительностью не менее 7-8 часов;
• использовать выходные и праздничные дни, ежегодный отпуск для полноценного активного отдыха;
• оптимизировать физическую активность (по показаниям ежедневные пешие прогулки в среднем темпе, плавание, другие виды аэробной нагрузки);
• освоить несложные техники релаксации (дыхательный тренинг, аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация).

В случае необходимости проводится индивидуальное или групповое консультирование пациента у психолога/психотерапевта.

Из эффективных немедикаментозных мер коррекции психоэмоционального напряжения используется когнитивная и поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и реабилитация в санаторно-курортных условиях (особенно после перенесенного инфаркта миокарда, ОКС, инсульта, операции реваскуляризации миокарда).

При наличии клинически значимых симптомов тревоги и депрессии следует рассмотреть вопрос о проведении психотерапии, назначении медикаментов или их комбинации, что может способствовать коррекции аффективных симптомов и улучшению качества жизни, связанного со здоровьем, однако он не всегда позволяет достичь четкого положительного воздействия на прогноз сердечно сосудистых заболеваний. Класс рекомендаций по коррекции психосоциальных факторов и уровень их доказательств представлен в таблице 7.5.

Таблица 7.5. Рекомендации по самопомощи и уровень доказательств их пользы
nprof_t_7.5.jpg

При клинически значимых тревожных расстройствах назначаются препараты с доказанным противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Чаще всего используются бензодиазепиновые транквилизаторы, которые позволяют быстро купировать тревогу у самых разных категорий пациентов.

Бензодиазепиновые транквилизаторы могут применяться только непродолжительное время в связи с опасностью развития привыкания. В этой связи представляется перспективным использование небензодиазепиновых анксиолитиков, к которым привыкание не развивается, например, гидроксизина или отечественного препарата афобазола.

При депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях препаратами выбора являются антидепрессанты. Антидепрессанты нормализуют патологически измененное гипотимическое (депрессивное) настроение и способствуют редукции когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений, обусловленных депрессией.

В то же время антидепрессанты, помимо собственно антидепрессивного, имеют выраженное противотревожное действие, в связи с чем они эффективны в лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний.

Для использования в общемедицинской практике рекомендуются антидепрессанты новых поколений, предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). У препаратов этой группы благоприятный кардиальный профиль, они хорошо переносятся и безопасны даже у наиболее уязвимых категорий больных, например, пожилых больных и больных ССЗ.

Наибольшая доказательная база по применению антидепрессантов в кардиологической практике накоплена в отношении двух препаратов из группы СИОЗС - сертралина и циталопрама. Результаты РКИ свидетельствуют, что сертралин и циталопрам безопасны при назначении больным ИБС и эффективны при лечении депрессий средней тяжести, тяжелых и рекуррентных депрессий.

Эти препараты являются препаратами выбора для лечения депрессий после перенесенного ИМ, других кардиоваскулярных событий. Благоприятный кардиальный профиль и высокую терапевтическую эффективность имеют также селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин). Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы больным ССЗ не рекомендуются, ввиду их кардиотоксических эффектов.

Показано, что лечение постинфарктной депрессии не только способствует улучшению психоэмоционального состояния больных, но и позитивно влияет на приверженность пациентов к лечению в целом.

Вопрос о том, может ли адекватное лечение депрессии современными антидепрессантами улучшить прогноз, в настоящее время остается открытым: противоречивые результаты были получены в ряде проспективных исследований (MIND-IT, SADHART, ENRICHD). По данным исследования ENRICHD, при назначении больным инфаркта миокарда терапии СИОЗС достоверно уменьшалось число повторных кардиоваскулярных событий в течение 6 месяцев наблюдения.

При лечении депрессивных и тревожно-депрессивных состояний в кардиологической и общемедицинской практике целесообразно придерживаться следующих основных принципов:

1) назначать антидепрессанты только при депрессивных состояниях легкой/средней тяжести (по возможности после консультации с психиатром). Лечить тяжелые и рекуррентные депрессии может только врач-психиатр/психотерапевт;

2) отдавать предпочтение антидепрессантам новых поколений, прежде всего СИОЗС;

3) не превышать рекомендуемые терапевтические дозы антидепрессантов, например, циталопрам - 20 мг (1 таб. в сут), сертралин - 100 мг (1-2 таб. в сут). Эти дозы являются начальными и в то же время терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести, т.е. в большинстве случаев не требуется титрации дозы;

4) учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного, чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта;

5) соблюдать определенную длительность курсового приема - не менее 1,5 месяцев. При необходимости длительность лечения может быть увеличена до 4-6 месяцев и более, в зависимости от состояния пациента. Для антидепрессантов новых поколений привыкание, а также синдром отмены не характерны.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории