Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Фармакологическая профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

6042 0
В последние десятилетия неотъемлемой частью клинической практики стали клинические рекомендации, которые служат методологической основой создания других документов: протоколов ведения больных, стандартов оказания медицинской помощи, используются для контроля качества медицинской помощи, а также в рамках системы непрерывного медицинского образования.

Делая выбор между лекарственными препаратами, врач в первую очередь, должен отдавать предпочтение тем из них, для которых доказано влияние на прогноз заболевания.

Выбирая лекарства внутри того или иного класса препаратов, врач обязан следовать тому же принципу: учитывать доказательную базу конкретного препарата во влиянии на исходы болезни и ни в коем случае не переносить свойства одного препарата на другой.

Следует помнить, что на улучшение прогноза можно, как правило, рассчитывать только в тех случаях, когда лекарственный препарат используется в тех же дозах, в которых он использовался в крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ).

В свою очередь, выбор воспроизведенного препарата (дженерика) должен быть обоснован доступными данными о его фармацевтической эквивалентности и биоэквивалентности, аналогичными показаниями к назначению, производством по стандартам GMP ("Good Manufacturing Practice", Надлежащая производственная практика), а также данными соответствия по эффективности и безопасности оригинальному препарату, полученными на основании методически грамотно проведенных клинических исследований по изучению терапевтической эквивалентности.

Тактика профилактической фармакотерапии

При выборе тактики ведения пациента, и в частности медикаментозного вмешательства при сердечно сосудистых заболеваниях (ССЗ), необходимо, в первую очередь, ориентироваться на степень суммарного сердечно-сосудистого (СС) риска. Поскольку практически все неинфекционные заболевания (НИЗ) несут в себе риск опасных для жизни осложнений, крайне важен вопрос, какие из лекарственных препаратов способны снизить этот риск.

Доказано, что далеко не все лекарственные препараты однозначно продемонстрировали возможность улучшать прогноз жизни больных, некоторые препараты, несмотря на отчетливый их эффект на тот или иной клинический или биохимический показатель, могут отрицательно повлиять на прогноз заболевания (например, антиаритмические препараты).

Поскольку профилактические вмешательства в большинстве случаев должны проводиться на протяжении всей жизни, нельзя забывать, что положительный эффект по влиянию на снижение фатальных или нефатальных сердечно-сосудистых событий всегда должен перевешивать потенциальный вред, который они могут вызвать (в том числе побочные эффекты лекарственных препаратов).

Очень важно, чтобы врач умел выделять препараты, назначаемые для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, мог объяснить цель такой терапии больному, поскольку данные препараты часто не оказывают никакого влияния на состояние больного, смысл их длительного и регулярного применения больному без соответствующих пояснений врача может быть непонятен.

Немаловажно, чтобы назначение препаратов для снижения СС риска было продолжено на всех этапах лечения и реабилитации пациента, в том числе санаторно-курортного лечения, поскольку сохранение преемственности профилактических мероприятий на различных этапах оказания медициснкой помощи пациентов существенно повышает приверженность пациентов лечению.

Установлено, что программы вторичной профилактики снижают частоту госпитализаций, улучшают функциональное состояние, уменьшают общую смертность. Известно, что профилактика дает наиболее выраженный эффект у пациентов с самым высоким уровнем сердечно-сосудистого риска, к которым относят людей среднего возраста и величиной суммарного СС риска >5%.

Критериями эффективности вторичной лекарственной профилактики считается достижение оптимальных клинико-лабораторных показателей и более жесткий контроль факторов риска (ФР) у пациентов, относящихся к группе высокого риска, особенно при наличии связанных с атеросклерозом CСЗ или сахарного диабета.

В клинической практике целесообразно применять профилактические лекарственные средства, которые в РКИ продемонстрировали способность снижать риск сердечно-сосудистых осложнений у определенных категорий больных.

Антитромбоцитарные средства

Назначение антитромбоцитарных препаратов, в первую очередь аспирина (ацетилсалициловой кислоты (АСК)), показано с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем больным с верифицированными ССЗ атеросклеротического генеза (ишемическая болезнь сердца (ИБС), сосудистые заболевания головного мозга, сосудистые заболевания периферических артерий) и не имеющим противопоказаний к их назначению.

У больных атеросклерозом антитромбоцитарные препараты вызывают значительное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, частоты нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. Дозы аспирина для оказания антиагрегантного эффекта колеблются от 75 до 150 мг, риск побочных действий при их использовании относительно небольшой (1 случай на 1000 пролеченных в год больных).

Наиболее опасными побочными действиями аспирина являются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта и внутричерепные кровотечения.

Для уменьшения проявлений побочного действия аспирина на слизистую оболочку желудка возможно назначение препаратов, подавляющих секрецию желудочного сока.

Эрадикация инфекции Helicobacter Pylori также значительно снижает риск вызванного аспирином желудочно-кишечного кровотечения. Добавление эзомепразола к аспирину существенно лучше предотвращает вероятность язвенного кровотечения, чем переход на прием клопидогреля.

Назначение дипиридамола в качестве препарата, предупреждающего тромбозы, доказано только для профилактики мозгового инсульта и в основном в комбинации с аспирином. Дипиридамол назначался в лекарственной форме пролонгированного действия в суточной дозе 400 мг (такая форма в настоящее время в России не зарегистрирована). Даже в небольших дозах дипиридамол может вызвать появление синдрома «обкрадывания» поэтому его назначение противопоказано больным с установленным диагнозом ИБС.

Аспирин должен быть назначен всем больным со стабильно протекающей ишемической болезни сердца при отсутствии противопоказаний к их назначению (класс I пользы рекомендации, уровень A доказательств), при непереносимости аспирина необходимо заменить его на клопидогрель (класс IIa пользы рекомендации) (Табл.8.1.).

Таблица 8.1. Рекомендации по антитромбоцитарной терапии (Европейские рекомендации по кардиоваскулярной профилактике 2012 года)
nprof_t_8.1.jpg

Бета-адреноблокаторы (БАБ)

При метаанализах установлено, что после инфаркта миокарда лечение бета-блокаторами снижает общую смертность, частоту повторного ИМ и риск смерти от ИБС. У больных ИБС, не переносивших ИМ и не имеющих сердечной недостаточности, доказательств положительного влияния бета-блокаторов на прогноз жизни не существует.

Большинство бета-блокаторов изучались в качестве антиангиналь-ных препаратов и могут использоваться в этом качестве (Табл. 8.2.).

Таблица 8.2. Показания к назначению бета-адреноблокаторов (адаптировано из Drug Facts and Comparisons)
nprof_t_8.2.jpg
ХСН - хроническая сердечная недостаточность, АГ - артериальная гипертония, ЛЖ - левый желудочек, * - FDA не зарегистрировала хроническую сердечную недостаточность как показания к назначению этих препаратов, для лечения хронической сердечной недостаточности они рекомендованы лишь Европейским обществом кардиологов.

Бета-блокаторы необходимо назначать всем больным, перенесшим инфаркт миокарда и не имеющим противопоказаний к их назначению (бронхиальной астмы, синдрома слабости сину-сового узла). В первую очередь это относится к больным, перенесшим ИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (БТИМ), а также к больным, имеющим признаки сер-дечной недостаточности (класс I пользы рекомендации, уровень A доказательств).

Основными бета-блокаторами для больных, перенесших ИМ, должны быть метопролола тартрат (при отсутствии признаков нарушения функции миокарда) или карведилол (при наличии этих признаков). У больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) терапия бета-блокаторами приводила к снижению об-щей смертности (класс I пользы рекомендации, уровень A доказательств).

Основными бета-блокаторами в этом случае могут рассматриваться метопролола сукцинат продленного действия, карведилол, бисопролол и небиволол (однако, у небиволола нет доказательств его влияния на смертность) (Табл. 8.3).

Таблица 8.3. Доказанность действия различных бета-адреноблокаторов при различных заболеваниях
nprof_t_8.3.jpg
* - действие небиволола продемонстрировано лишь в одном рандомизированном клиническом исследовании (уровень В доказательств), нет доказательств влияния на смертность.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

В целом ряде крупных РКИ изучалось влияние ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов (АПФ) на течение неосложненной ишемической болезни сердца. Использование рамиприла (исследование HOPE) и периндоприла (исследование EUROPA) существенно улучшало прогноз жизни таких больных, однако использование в этой роли квина-прила (исследование QUIET) и трандолаприла (исследование PEACE) не повлияло на риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

У больных с наличием сердечной недостаточности и бессимптомной дисфункцией левогожелудочка ингибиторы АПФ снижали риск смерти, повторного инфаркта миокарда и прогрессирования сердечной недостаточности. Лечение ингибиторами АПФ снижало также риск смерти после ИМ. Таким образом, результаты исследований ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов у больных с ИБС оказались неоднозначными (класс IIa пользы рекомендации, уровень B доказательств).

В исследовании PROGRESS снижение артериального давления (АД) при применении ингибитора АПФ (периндоприл) и диуретика привело к значительному снижению частоты инсульта и коронарных осложнений. В исследовании HOPE у пациентов в возрасте старше 55 лет с сахарным диабетом и дополнительным ФР (но без дисфункции левого желудочка и неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ)) ингибитор АПФ снижал риск смерти и ИМ (Табл. 8.4.).

Таблица 8.4. Доказанность действия различных ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов при различных заболеваниях
nprof_t_8.4.jpg

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА)

Специальных РКИ по изучению влияния антагонистов рецепторов ангиотензина на прогноз жизни стабильно протекающей ИБС не проводилось.

Предполагалось, что АРА окажет более выраженный эффект у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с нарушенной функцией левого желудочка. Однако исследования OPTIMAAL и VALIANT этого не подтвердили, тем не менее лозартан и валсартан могут использоваться у таких пациентов при плохой переносимости ингибиторов АПФ.

Антикоагулянты

Пероральные антикоагулянтны (ОАК) показаны при повышенном риске тромбоэмболических осложнений, особенно при наличии фибрилляции предсердий (ФП). Для определения риска развития ишемического инсульта при ФП рекомендуется использовать шкалу CHA2DS2-VASc (Табл. 8.5.)

Таблица 8.5. Предупреждение тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий (общие положения)
nprof_t_8.5.jpg

Во всех случаях, когда обсуждается антикоагулянтная терапия, следует информировать пациента о достоинствах и недостатках препаратов, оценить риск геморрагических осложнений, способность пациента контролировать результаты терапии и его предпочтения.

Кроме того, назначение непрямых антикоагулянтов показано больным, перенесшим ИМ, у которых высокий риск тромбоэмболических осложнений (обширный передний ИМ, аневризма левого желудочка (ЛЖ) с пристеночным тромбом).

Гиполипидемические препараты

Из всех гиполипидемических препаратов, которые применялись для коррекции нарушений липидного обмена наибольший эффект в отношении влияния на прогноз безусловно оказали статины (Табл. 8.6.).

Таблица 8.6. Основные классы гиполипидемических препаратов
nprof_t_8.6.jpg

Наибольший приоритет для назначения статинов имеют пациенты с сердечно сосудистыми заболеваниями не зависимо от исходного уровня липидов. У пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском оптимальные значения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) должны быть менее 1,8 ммоль/л (или 70 мг/дл), в тех случаях, когда целевой уровень не может быть достигнут, допускается снижение исходного уровня ХС ЛПНП на 50% и более от исходного (класс I, уровень A). (Табл. 8.7.)

Таблица 8.7. Рекомендации по лечению гиперлипидемий (Европейские рекомендации по кардиоваскулярной профилактике 2012 года)
nprof_t_8.7.jpg

Медикаментозная профилактика атеросклероза

Нарушение липидного обмена является одним из самых значимых факторов риска ССЗ, в первую очередь ишемическая болезнь сердца. Существует прямая зависимость между уровнем общего холестерина (ХС) в сыворотке крови и вероятностью появления сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь ИБС.

Степень повышения уровня ХС используется в современных алгоритмах оценки СС риска. Установлено, что снижение уровня общего холестерина в популяции на10% приводит к снижению смертности от ИБС на 15% и общей смертности на 11%.

Контролем повышенного уровня ХС в значительной степени объясняется снижение смертности от ишемической болезни сердца, зарегистрированное в последние десятилетия в США и странах Западной Европы. Вследствие того, что повышение уровня холестерина может долгое время не сопровождаться никакими клиническими проявлениями, воздействие на этот фактор риска обычно начинается слишком поздно и уже неспособно предотвратить развитие заболевания.

Уровни ХС ЛПНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию дислипидемии в зависимости от категории риска представлены в таблице 8.8.

Таблица 8.8. Уровни ХС ЛПНП, при которых следует начинать терапию дислипидемии в зависимости от величины риска
nprof_t_8.8.jpg

В настоящее время доступны следующие холестеринснижающие препараты: ингибиторы 3 гидрокси 3 метилглутарилко-энзим А редуктазы (статины), фибраты, секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы), ниацин (никотиновая кислота), селективные ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб).

Наибольшую доказательную базу в снижение частоты возникновения сердечно сосудистых заболеваний и смертности имеют статины. Предполагается, что статины в дозах, эффективно снижающих исходные уровни ХС ЛПНП до 50%, останавливают прогрессирование коронарного атеросклероза или даже вызывают его регрессию.

Лечение препаратами, не относящимися к статинам: селективные ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике не используются в качестве монотерапии для снижения концентрации ХС ЛПНП.

Секвестранты желчных кислот снижают уровни общего ХС и ХС ЛПНП, но способны повышать концентрацию триглицеридов.

Фибраты и ниацин преимущественно применяются для снижения уровня триглицеридов и повышения концентрации Х-ЛПВП, в то же время рыбий жир (w-3 полиненасыщенные жирные кислоты) в дозе 2-4 г/сутки используется для снижения содержания триглицеридов.

Статины должны быть использованы в качестве препаратов первой линии у пациентов с гиперхолестеринемией или комбинированной гиперлипидемией.

При назначении гиполипидемической терапии необходимо ориентироваться на оптимальный целевой уровень ХС ЛПНП в зависимости от величины сердечно-сосудистого риска:

• У пациентов группы очень высокого СС риска целевой уровень ХС ЛННП составляет < 1,8 ммоль/л и/или, в случае невозможности его достижения, рекомендуется снизить уровень Х-ЛПНП на 50% от исходного значения.
• У пациентов группы высокого сердечно-сосудистого риска целевой уровень ХС ЛПНП составляет < 2,5 ммоль/л

• У пациентов из группы умеренного СС риска целевой уровень ХС ЛПНП составляет < 3,0 ммоль/л.

Повышенная активность ферментов печени в плазме крови встречается относительно редко и в большинстве случаев и носит обратимый характер, у 5-10% больных, принимающих статины, развивается миопатия, Рабдомиолиз встречается крайне редко.

Риск миопатии может быть минимизирован путем выявления уязвимых групп пациентов и/или путем исключения взаимодействия статинов со специфическими препаратами. На-значению статинов должен предшествовать анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4—6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ).

Медикаментозная профилактика осложнений артериальной гипертонии

Артериальная гипертония является одним из важнейших ФР сердечно-сосудистых осложнений, соответственно ее коррекция рассматривается как один из необходимых компонентов стратегии, направленной на улучшение прогноза жизни.

Доказано, что у определенной части лиц с АГ АД может быть скорректировано только с помощью мер немедикаментозного воздействия, однако доля таких лиц невысока и оценивается примерно в 10%. Большинство больных АГ для адекватного контроля артериального давления нуждается в медикаментозной терапии.

Решение о начале фармакотерапии зависит не только от уровня АД, но также от общего сердечно-сосудистого риска, что требует подробного сбора анамнеза, осмотра и лабораторного обследования, чтобы определить:

• наличие клинически установленного сердечно-сосудистого или почечного заболеваний;
• наличие субклинического ССЗ;
• другие сопутствующие сердечно-сосудистые факторы риска.

Получены достаточные доказательства, чтобы рекомендовать снижение систолического артериального давления (САД) до <140 мм рт.ст., диастолического артериального давления (ДАД) до <90 мм рт.ст. у всех пациентов с артериальной гипертонией.

Первые клинические исследования, продемонстрировавшие, что длительная медикаментозная терапия, направленная на снижение артериального давления, способна снизить риск СС осложнений, были выполнены в середине 60-х гг. ХХ века.

В них использовались препараты центрального действия, вазодилататоры и диуретики. Наиболее крупные клинические исследования, доказавшие способность антигипертензивных препаратов (АГП) улучшать прогноз жизни больных с АГ в сравнении с плацебо, были выполнены с использованием диуретиков и БАБ.

Комбинированная терапия артериальной гипертонии

Традиционно практически во всех крупных клинических испытаниях имелась возможность (и реально использовалась) комбинированной терапии АГП. С конца 60-х гг. в этой области утвердился принцип так называемой ступенчатой терапии, направленной на снижение АД.

Основой для этого служил расчет на минимизацию побочных действий лекарственного препарата и возможность потенцирования терапевтического эффекта при совместном назначении нескольких АГП разного механизма действия. Поэтому принцип комбинированной лекарственной терапии АГ находит в той или иной степени отражение практически во всех современных клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертонии, хотя строгих рандомизированных клинических исследований по сравнению монотерапии АГП с комбинированной терапией не проводилось.

Существует весьма ограниченный по объему мета-анализ, в который было включено всего 11000 больных, продемонстрировавший, что комбинированное назначение двух АГП разных классов дает значительно больший антигипертензивный эффект в сравнении с увеличением дозы одного АГП. Последние Европейские рекомендации 2007 г. по лечению АГ значительно расширили круг больных, которым сразу же должна назначаться комбинированная терапия АГП.

Выделяют более желательные и менее желательные комбинации АГП, однако это деление условно и, как правило, не основано на высоком классе доказательств. Есть определенные основания считать нежелательной комбинацию БАБ и тиазидных диуретиков у больных с выраженными метаболическими факторами риска.

Осложненная артериальная гипертония

Наличие тех или иных осложнений АГ существенно ухудшает ее прогноз. Поэтому при постановке диагноза артериальная гипертония обязательно оценивать наличие поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний и указывать степень риска. Роль разных антигипертензивных препаратов во влиянии на прогноз неодинаково при разных видах осложнений АГ.

Поэтому наличие тех или иных осложнений (поражения органов-мишеней или ассоциированных клинических состояний) накладывает существенный отпечаток на выбор препарата для лечения АГ (Таблица 8.9.).

Таблица 8.9. Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и состояниях
nprof_t_8.9.jpg

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

Длительное время ведутся споры, какие из современных антигипертензивных препаратов в большей степени способны замедлить прогрессирование ГЛЖ и вызвать ее обратное развитие. Результаты ряда мета-анализов позволили придти к выводу, что наилучшим действием в этих случаях обладают ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и дигидропиридиновые антагонисты кальция.

ИБС и стенокардия напряжения

Для лечения артериальной гипертонии в первую очередь используют бета-блокаторы, предпочтение отдают кардиоселективным препаратам, их следует назначать в дозе, обеспечивающей отчетливую блокаду бета-адренорецепторов (оптимальная частота сердечных сокращений - 55-60 в мин).

При наличии противопоказаний к бета-блокаторам или их плохой переносимости назначают недигидропиридиновые антагонисты кальция - верапамил или дилтиазем). При недостаточном эффекте бета-блокаторов их в первую очередь следует комбинировать с дигидропиридиновыми антагонистами кальция второго поколения.

Перенесенный инфаркт миокарда

Для лечения АГ у таких больных в первую очередь используют бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов, в случае плохой переносимости последних - антагонисты рецепторов ангиотензина.

Хроническая сердечная недостаточность

Наиболее предпочтительными антигипертензивными препаратами в этом случае являются диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина, а также антагонисты альдостерона.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

АГ является самым главным фактором риска появления мерцательной аритмии. Увеличение левого предсердия и увеличение массы левого желудочка являются независимыми предикторами новых эпизодов мерцания предсердий. Считается, что использование антагонистов рецепторов ангиотензина в качестве антигипертензивных препаратов, добавляемых к терапии амиодароном, является предпочтительным.

Постоянная форма фибрилляции предсердий

Бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем) одновременно обеспечивают контроль артериального давления при артериальной гипертонии и контроль частоты сердечных сокращений.

Сахарный диабет

Лечение АГ у лиц с сахарным диабетом должно быть более как использование нескольких (иногда 3-4) АГП. В состав таких комбинаций у больных АГ и нарушенной функцией почек обязательно должны входить либо ингибиторы АПФ, либо антагонисты рецепторов ангиотензина.

Считается перспективным совместное назначение этих двух групп препаратов, однако для окончательного суждения о целесообразности широкого применения такой комбинации необходимы дальнейшие исследования.

Цереброваскулярные заболевания

В ряде контролируемых исследований доказано, что назначение антигипертензивных препаратов больным, перенесшим мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку, существенно снижает вероятность повторного мозгового инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.

Такое действие было продемонстрировано для тиазидоподобного диуретика индапамида (исследование PATS) и комбинации ингибитора ангиотензин-превращающих ферментов периндоприла с индапамидом (исследование PROGRESS). В исследовании HOPE в подгруппе больных, перенесших мозговой инсульт, назначение ингибитора АПФ рамиприла снижало вероятность повторного инсульта.

Заболевания периферический артерий

Доказанная способность современных дигидропиридиновых антагонистов кальция тормозить рост атеросклеротических бляшек делает эти препараты основными для лечения артериальной гипертонии у больных с признаками атеросклероза периферических артерий (перемежающейся хромотой, атеросклерозом сонных артерий).

Медикаментозная терапия табакокурения

Наибольшая доказательная база в настоящее время накоплена для ряда лекарственных препаратов, использующихся для медикаментозной терапии никотинозависимости. К таким лекарственным средствам относятся никотинзаместительная терапия (жевательная резинка, назальный спрей, ингалятор, леденцы, пластырь «Никоретте»); цитизин («Табекс»), варениклин («Чампикс») и бупропион (антидепрессант «Зибан», воздействующий на адренергические и дофаминергические пути проведения). В России бупропион не зарегистрирован.

Лечение состоит из двух этапов: на первом этапе проводится постоянная (базовая) терапия никотинзамещающими препаратами в течение 1-2 недель отказа от курения. Затем проводится постепенное снижение дозы никотина до полной отмены никотин замещающих препаратов (продолжительность этого этапа индивидуальна).

На данном этапе возможно использование любых лекарственных форм никотинсодержащих лекарственных препаратов. Общая продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев, снижение дозы препарата до полной его отмены проводят в течение 2-3 месяцев. После отмены базовой терапии рекомендован ситуационный прием никотинсодержащих препаратов при появлении симптомов никотиновой абстиненции или при возникновении ситуаций, вызывающих у пациента желание курить.

Для лечения никотиновой зависимости в России зарегистрирован препарат растительного происхождения цитизин, содержащий алкалоиды ракитника (Cytisus laburnum, лат.). Цитизин оказывает синергичное никотину действие на н-ацетилхолиновые (н-АЦХ) рецепторы, в результате которого при сочетании приема препарата с курением усиливаются все побочные эффекты никотина, что способствует отказу от курения.

Варениклин - агонист (частичный) и антагонист н-ацетилхолинорецепторов с высокой аффинностью и селективностью связывается с а4в2 никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, в отношении которых он является как частичным агонистом (но в меньшей степени чем никотин), так и антагонистом в присутствии никотина.

Выпускается в таблетках для перорального приема. Рекомендуемая схема приема препарата следующая: в первые 3 дня варениклин принимается в дозе 0,5мг 1раз в день, в последующие 4 дня доза увеличивается до 1мг в сутки (по 0,5 мг 2 раза в день), со второй недели лечения препарат принимают по 1 мг 2 раза в день.

Обычно период лечения составляет 12 недель. При возникновении побочных эффектов доза препарата может быть уменьшена до 1 мг в сутки при сохраняющемся двукратном приеме. При неудачных результатах лечения и возвращении к табакокурению рекомендуется провести повторный 12-недельный курс терапии варениклином по предложенной схеме.

Наиболее частым побочным эффектом варениклина является тошнота, чаще слабой или умеренной выраженности, не требующей отмены лечения. Однако необходимо отметить, что по данным мета-анализа четырнадцати РКИ с варениклином, отмечено незначительное, но достоверное увеличение риска развития сердечно сосудистых заболеваний.

Препараты для лечения ожирения

Основа любого подхода к лечению ожирения - модификация образа жизни, повышение физической активности и изменение диеты с целью достижения баланса между потреблением и расходованием энергии.

При ожирении все мероприятия, направленные на снижение веса, в том числе и лекарственные препараты, назначаются на длительный период при условии их хорошей переносимости и эффективности. Основными целями при лечении ожирения являются снижение веса, стабилизация достигнутого снижения веса в течение длительного времени, снижение заболеваемости, связанной с ожирением, и улучшение качества жизни.

В настоящее время в арсенале российского врача для лечения ожирения рекомендован лекарственный препарат, эффективность которого подтверждена — орлистат. Орлистат - препарат, оказывающий действие на уровне желудочно-кишечного тракта, ингибирует кишечные липазы и всасывание жира примерно на 30% (Класс I пользы рекоменда-ции, уровень B доказательств). Наиболее частыми побочными эффектами орлистата являются дискомфорт и боли в области живота, диарея.

Назначение препарата сибутрамин в настоящее время приостановлено на территории США и стран Европейского Союза с 2010 г. Такое решение было принято на основании данных об увеличении на 16% риска нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта при приеме сибутрамина пациентами с ССЗ (риск сердечно-сосудистой смерти или смертности от всех причин не увеличился).

В России сибутрамин ограничен в применении строгими показаниями и противопоказаниями, а также необходимостью адекватного контроля безопасности в соответствии с инструкцией по применению, но остается не запрещенным, в связи со сказанным выше, его применение нецелесообразно.

Стабильная стенокардия напряжения

Больные с хронической ИБС, не имеющей осложнений в виде перенесенного ИМ, составляют значительную долю от всех больных ишемической болезнью сердца. Основным (и практически единственным) проявлением ИБС у них является стабильная стенокардия напряжения.

Задачей практического врача в этом случае является оценка прогноза заболевания, он в значительной степени зависит от наличия и выраженности факторов риска, а также от наличия сопутствующих заболеваний и состояний. О тяжести изменений в коронарных артериях и в определенной степени о прогнозе забо-левания позволяет судить выраженность стенокардии, которая оценивается ее классом.

Антиангинальные препараты

Длительное время считалось, что препараты, способные купировать или предупреждать приступы стенокардии (так называемые антиангинальные, или антиишемические препараты), способны и улучшать прогноз жизни таких больных, однако доказательств этого до сих пор нет.

В немногочисленных РКИ, в которых ставилась задача оценить влияние антиангинальных препаратов на прогноз ИБС, отчетливого результата получено не было. Современные клинические рекомендации не включают в список препаратов, влияющих на прогноз стабильно протекающей ИБС, ни один из существующих антиангинальных препаратов, за исключением БАБ, признавая, однако, что у больных, непереносивших ИМ и не имеющих сердечной недостаточности, доказательств положительного влияния бета-блокаторов на прогноз жизни больных не существует. Большинство БАБ изучалось в качестве антиангинальных препаратов и может использоваться в этом качестве.

Антиагреганты

Антиагреганты, в первую очередь АСК (75-150 мг), должны быть назначены всем больным со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, не имеющим противопоказаний к их назначению (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств),при непереносимости ацетилсалициловой кислоты необходимо заменить ее на клопилогрель (класс IIa пользы рекомендации).

Гиполипидемические препараты

Из всех гиполипидемических препаратов, которые пытались использовать для лечения нарушений липидного обмена у больных со стабильно протекающей ИБС, наибольший эффект в отношении влияния на прогноз заболевания безусловно оказали статины.

Современные клинические рекомендации считают необходимым назначение статинов всем больным ИБС, независимо от уровня холестерина в крови (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательства), при этом необходимо достичь целевых цифр ЛПНП на фоне терапии менее 1,8ммоль/л (класс IIa пользы рекомендации, уровень А доказательств).

Ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов

Согласно современным клиническим рекомендациям необходимо назначение ингибиторов АПФ, в первую очередь, тем больным ишемической болезнью сердца, у которых есть признаки сердечной недостаточности, перенесшим инфаркт миокарда, имеющим АГ или страдающим сахарным диабетом (класс I пользы, уровень А доказательств).

Допускается также тактика назначения ингибиторов АПФ всем больным ИБС, однако уровень доказательств и класс пользы рекомендации в этом случае существенно ниже (класс IIа пользы, уровень В доказательств). Последняя тактика, по-видимому, должна предусматривать возможность на-значения лишь двух препаратов этого класса - рамиприла и периндоприла.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории