Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Фармакологическая профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Вторичная профилактика

2321 0

Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда значительно осложняет течение ишемической болезни сердца (ИБС).

Существенная доля больных умирает в острой стадии заболевания, однако и у выживших прогноз жизни остается достаточно плохим.

Данные доказательной медицины однозначно свидетельствуют, что ряд лекарственных препаратов способен значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и за счет этого продлить жизнь больных.

На сегодняшний день в качестве вторичной профилактики у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ), можно считать обоснованным применение следующих групп лекарственных препаратов: влияющих на тромбообразование (в первую очередь антиагрегантов), бета-адреноблокатор (БАБ), ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов, гиполипидемических препаратов, антагонистов альдостерона.

Бета-адреноблокаторы

Современные клинические рекомендации содержат указание, что БАБ необходимо назначать всем больным, перенесшим ИМ и не имеющим противопоказаний к их назначению (бронхиальной астмы и синдрома слабости синусового узла).

В первую очередь это относится к больным, перенесшим STИM, а также к больным, имеющим признаки сердечной недостаточности (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств). Менее очевидна необходимость назначения БАБ больным, перенесшим инфаркт миокарда без подъема (ИMбпST), а также нестабильную стенокардию, однако и эти больные должны, как правило, получать БАБ. Основными БАБ для больных, перенесших инфаркт миокарда, должны быть метопролола тартрат (при отсутствие признаков нарушения функции миокарда) или карведилол (при наличии этих признаков).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эта группа препаратов играет важнейшую роль в лечении больных, перенесших ИМ. Несмотря на очевидность эффекта ингибиторов АПФ на прогноз жизни таких больных, до сих пор ведутся споры, как конкретно назначать эти препараты: в какие сроки начинать лечение, каким категориям больных их назначать в первую очередь, каким препаратами этой многочисленной группы отдавать предпочтение.

Все больные, перенесшие ИМ (любого типа) и имеющие признаки нарушения функции левого желудочка (фракция выброса менее 40%), должны обязательно получать ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств). Предпочтение должно отдаваться рамиприлу и трандолаприлу, возможно также назначение каптоприла, лизиноприла, зофеноприла. Все эти препараты должны назначаться в целевых дозах или, при невозможности их достижения, в максимально переносимых дозах.

У больных без признаков нарушения функции левого желудочка основным показанием для применения ингибиторов АПФ должно быть наличие сопутствующих заболеваний или состояний: сахарного диабета, артериальной гипертонии (АГ), нарушенной функции почек. При наличии противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ или их плохой переносимости назначают блокаторы рецепторов ангиотензина - в первую очередь валсартан.

Антиагреганты и антикоагулянты

Авторы современных клинических рекомендаций однозначно настаивают на том, что все больные, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС) (нестабильную стенокардию или ИMбпST), должны обязательно получать двойную антиагрегантную терапию (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств), одним из компонентов которой является АСК, а другим - один из тиенопиридинов (клопидогрл или прасугрел или тикагрелор).

Этот же принцип должен быть распространен и на всех больных, пере-несших ИMST, хотя класс пользы рекомендации и уровень доказательств в этом случае несколько ниже (класс IIa пользы, уровень C доказательств). Ацетилсалициловая кислота назначается в дозе 75-100 мг в день, клопидогрел - в дозе 75мг вдень (после приеме нагрузочной дозы в 300мг), прасугрел в дозе 10 мг (после применения нагрузочной дозы 60 мг).

При использовании клопидогрела врач должен предусматривать возможность неэффективности терапии этим препаратом в отношении предупреждения тромбообразования, впервую очередь вследствие генетических особенностей у конкретного пациента.

Однако возможности выявления генетически детерминированной устойчивости к клопидогрелу в настоящее время ограничены. Необходимая продолжительность двойной антиагрегантной терапии в настоящее время неизвестна, однако она не должна быть меньше 1 года.

Гиполипидемическая терапия после инфаркта миокарда

Снижение уровня холестерина и, в частности, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) считается на сегодняшний день одним из решающих факторов улучшения прогноза жизни больных ишемической болезнью сердца вообще и перенесших ИМ в частности.

Статины - это группа препаратов считается наиболее эффективной и обладающей наибольшими доказательствами в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. Современные   клинические рекомендации указывают на то, что все больные, перенесшие острый ИМ или нестабильную стенокардию, должны в дополнение к гиполипидемической диете получать терапию статинами.

Целью такой терапии должно быть достижение целевых уровней холестерина (ХС) ЛНП менее 1,8 ммоль/л (класс I пользы, уровень А доказательств).

При непереносимости статинов рекомендуют назначать фибраты или препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, особенно в тех случаях, когда повышен уровень триглицеридов (более 1,7 ммоль/л) и/ или снижен уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (менее 1,0 ммоль/л), эта рекомендация относится к классу IIa и имеет уровень В доказательства.

Однако специальной лекарственной терапии (если больной переносит статины) при повышении уровня триглицеридов (более 1,7 ммоль/л) и/или сниженном уровне ХС ЛПВП не требуется, рекомендуется диета, повышение физической активности, отказ от курения (класс I пользы, уровень В доказательств).

Чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ)

Реваскуляризация миокарда должна сопровождаться адекватной вторичной профилактикой, включающей применение лекарственных средств, модификацию факторов риска и улучшение образа жизни.

Реабилитация и вторичная профилактика - необходимые компоненты ведения пациентов после реваскуляризации, так как они снижают заболеваемость и смертность и характеризуются эффективностью затрат.

Стенты с лекарственным покрытием, эффективность которых доказана в клинических исследованиях, целесообразно имплантировать практически во всех ситуациях за исключением тех случаев, когда длительная двойная антитромбоцитарная терапия противопоказана или вызывает опасения (Табл.8.10.).

Таблица 8.10. Относительные противопоказания к имплантации стентов, выделяющих лекарства
nprof_t_8.10.jpg

Показания к имплантации стентов с лекарственным покрытием в некоторых подгруппах пациентов остаются спорными.

Рекомендуемая длительность двойной антитромбоцитарной терапии после чрескожного коронарного вмешательства:

• 1 месяц после имплантации стента без лекарственного покрытия у пациентов со стабильной стенокардией;
• 6-12 месяцев после имплантации стентов с лекарственным покрытием у всех пациентов;
• 1 год у всех пациентов с ОКС независимо от стратегии реваскуляризации.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что в некоторых выборках пациентов (например, при высоком риске тромбоэмболических осложнений, после имплантации стента, выделяющего сиролимус или паклитаксел) может быть более эффективной длительная двойная антитромбоцитарная терапия (более 1 года).


Недостатком ее является более высокая частота тяжелых кровотечений. Было показано, что достаточно 6-месячной двойной антитромбоцитарной терапии, так как ее отмена не коррелировала с развитием позднего или очень позднего тромбоза стента.

Больным сахарным диабетом может потребоваться более длительная двойная антитромбоцитарная терапия.

Тройная антитромботическая терапия

Тройную антитромботическую терапию ацетилсалициловой кислоты (АСК), клопидогрелом (или прасугрелом) и антагонистом витамина К следует назначать только по абсолютным показаниям, таким как пароксизмальная, персистирующая или постоянная ФП с индексом CHADS2 >2, протезированные клапаны сердца или тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.

Тройную терапию следует продолжать в течение минимального срока под регулярным контролем МНО (целевое МНО 2-2,5). При абсолютных показаниях к длительной антикоагуляции целесообразно имплантировать стент без лекарственного покрытия или проводить только ангиопластику, чтобы ограничить длительность тройной терапии 1 месяцем.

АКШ и другие операции по поводу атеросклеротического поражения сосудов. Показания к двойной антитромбоцитарной терапии и ее длительность определяются клиническими критериями (стабильная ишемическая болезнь сердца, ОКС без подъема сегмента ST, инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST) независимо от метода реваскуляризации. Для вторичной профилактики применяют пожизненно ацетилсалициловой кислоты в дозе 75325 мг.

Антитромбоцитарные средства способствуют сохранению проходимости шунта, особенного венозного. При непереносимости аспирина назначают клопидогрел. В рандомизированных клинических исследованиях влияние клопидогрела, клопидогрела+аспирин и одного аспирина на проходимость шунта не сравнивали.

Фибрилляция предсердий

Основой профилактического вмешательства при фибрилляции предсердий является предотвращение тромботических осложнений, контроль ЧСС и/или синусового ритма, коррекция заболеваний, вызвавших фибрилляцию предсердий (ФП) и/или способствующих ее прогрессированию.

Профилактика тромботических осложнений

Вторичная профилактика при ФП заключается в первую очередь в предотвращении ишемического инсульта. Назначение непрямых антикоагулянтов в эффективных дозах при фибрилляции предсердий существенно снижает общую смертность больных на 26%, не увеличивая при этом существенно риска внутричерепных кровоизлияний.

Назначение антитромботических препаратов у больных как с пароксизмальной, так и с постоянной формой ФП (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательства) считается обязательным.

Только в случаях изолированной ФП, не связанной с наличием органических заболеваний сердца и характеризующейся невысоким риском осложнений, допускается использование антиагрегантов. В тех случаях, когда непрямые антикоагулянты не могут быть назначены из-за противопоказаний или по каким-либо иным причинам, предлагается использовать комбинированное назначение АСК и клопидогреля.

Терапия должна продолжаться неограниченно долго, однако, когда устраняется причина возможной тромбоэмболии (тиреотоксикоз, инфекция, злоупотребление алкоголем, оперативная коррекция порока сердца и т.д.) и стойко восстанавливается синусовый ритм, есть основания рассмотреть вопрос о прекращении такой терапии (класс I пользы рекомендации, уровень С доказательств). (Табл. 8.5.)

Контроль ЧСС и/или восстановление синусового ритма. Ни в одном из многочисленных РКИ, сравнивавших две стратегии лечения при фибрилляции предсердий: поддержание синусового ритма и контроль ЧСС не было продемонстрировано преимущество ни одной из стратегий на общую смертность, вероятность сердечно-сосудистых осложнений, развитие сердечной недостаточности, а также на качество жизни.

Косвенным доказательством положительного влияния на прогноз тактики поддержания синусового ритма является исследование ATHENA, в котором было показано, что назначение дронедарона в дозе 400 мг 2 раза в день достоверно снижает (по сравнению с плацебо) вероятность возникновения первичной комбинированной конечной точки - госпитализации или смерти от любой причины.

Если у больного на фоне адекватного контроля ЧСС сохраняется выраженная неблагоприятная симптоматика, связанная с приступами ФП, рекомендуется рассмотреть возможность поддержания синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов (при пароксизмальной форме ФП) или его восстановления (при постоянной форме) — класс IIa пользы, уровень С доказательств. Для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий используются разнообразные препараты - бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, амиодарон, дронедарон.

Врач, принимая решение о поддержании или восстановлении синусового ритма, должен обеспечить адекватную антитромботическую терапию и попытаться оценить, насколько стойким будет эффект восстановления синусового ритма.

Для поддержания синусового ритма предлагается использовать бета-блокаторы (их эффективность в этом отношении невелика), флекаинид, пропафенон, амиодарон, соталол, дронедарон. Выбирая препарат для контроля синусового ритма, врач должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний, противопоказания к применению конкретных препаратов, а также их потенциальные побочные действия.

Терапия, направленная на предотвращение прогрессирования ФП (upstream therapy). Считается целесообразным назначение терапии, направленной на лечение сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, воспаления) и предотвращение появления новых случаев ФП (первичная профилактика) или прогрессирования фибрилляции предсердий при уже появившихся пароксизмах (вторичная профилактика).

Профилактическое назначение ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов или антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) для предупреждения новых эпизодов ФП у больных с сердечной недостаточностью (класс пользы IIa, уровень доказательств А), а также у больных с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка (класс пользы IIa, уровень доказательств В) рассматривается как необходимое.

В настоящее время нет оснований для профилактического применения этих препаратов у больных без признаков сердечно-сосудистых заболеваний (класс III пользы рекомендации, уровень C доказательств). Для больных с повторными эпизодами ФП, получающих терапию антиаритмическими препаратами, считается возможным назначение ингибиторов АПФ и АРА с целью вторичной профилактики (класс IIa пользы рекомендации, уровень В доказательств).

Пациенты после антиаритмических эндоваскулярных вмешательств. После эндоваскулярной аблации проводящих путей сердца антикоагулянты назначают по крайней мере в течение 3 мес.

Целесообразность дальнейшей терапии пероральными антикоагулянтами оценивается с учетом риска инсульта (CHA2DS2-VASc). Отменять варфарин после аблации обычно не рекомендуют пациентам с высоки риском инсульта, т.к. фибрилляция предсердий - хроническая прогрессирующая аритмия.

Методы оценки средне- и долгосрочных результатов аблации при ФП продолжают обсуждаться. Считается, что достаточным может быть контроль симптомов, купирование которых является основной целью аблации. Пациента следует обследовать через 3 мес после вмешательства, а затем каждые 6 мес в течение по крайней мере 2 лет (класс I пользы рекомендации, уровень С доказательств).

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории