Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Профилактика и скрининг заболеваний щитовидной железы

1969 0

Рекомендации

Скрининг на гипофункцию щитовидной железы рекомендуется выполнять на всех новорожденных в течение первой недели их жизни. В остальных же случаях не рекомендуется выполнять рутинный скрининг на нарушения функции щитовидной железы у асимптоматичных взрослых или детей. Периодические врачебные обследования можно рекомендовать лицам, у которых выполнялось облучение верхней части тела.

Тяжесть страданий

Нарушения функции щитовидной железы, по поводу которых и рекомендуется выполнять скрининг: гипер- и гипофункция щитовидной железы и рак щитовидной железы дают весьма значительный процент заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. Около 2—3% американского населения страдают недостаточной или повышенной функцией щитовидной железы, особенно часто они встречаются у женщин и у старых людей.

Различные симптомы, характерные для этого заболевания, могут оказывать заметное влияние на здоровье и поведение людей. Гиперфункция, например, вызывает беспокойство, эмоциональную лабильность, бессоницу, одышку, сильное сердцебиение, офтальмопатию, диаррею, атрофию мышц, тремор, тахикардию, такие люди плохо переносят жару. Гипофункция ответственна за летаргию, плохую память, неадекватное мышление, такие лица плохо переносят холод, набирают вес, страдают запорами, одышкой, миалгиями, парестезиями, они быстро лысеют.

Дисфункция щитовидной железы может быть даже причиной смерти, это бывает в случае резкого выброса тироидных гормонов при гиперфункции или комы от отека слизистой при гипофункции.

Неспецифическая природа многих симптомов недостаточности щитовидной железы вызывает дополнительные неприятности для пациентов, особенно в случае гиперфункции, поскольку многие симптомы нетрудно перепутать с другими медицинскими и психическими состояниями. Пациенту может быть поставлен неправильный диагноз или вовсе не удастся установить нарушение функции щитовидной железы, а соответственно не вовремя будет начато лечение.

Врожденную гипофункцию щитовидной железы ежегодно находят у одного из каждых 3500—4000 новорожденных. У большинства детей, которых не начали немедленно лечить по поводу этого состояния, развивается необратимая задержка развития умственных способностей, различные нейропсихологические симптомы, которые образуют синдром кретинизма. Эти осложнения в последние годы, когда ввели рутинный скрининг новорожденных и лечение 1-тироксином на ранней стадии, стали более редкими.

В 1989 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 11300 новых поражений и 1000 смертей от рака щитовидной железы. В настоящее время 5-летний срок выживания после лечения составляет более 90%.

В группу повышенного риска по этому состоянию следует внести как лиц с характерными симптомами (в частности, опухоли и жесткие участки шеи), так и лиц с множественными эндокринными новообразованиями синдрома II в семейном анамнезе, женщин, а также примерно 1 миллион американцев ежегодно, которые получили низкую дозу облучения в младенческом, детском или подростковом возрасте. Согласно статистике по меньшей мере у 90 тысяч таких людей развиваются раковые заболевания как результат такого облучения.

Эффективность скрининговых тестов

Для оценки состояния лиц с симптомами заболевания щитовидной железы имеется много различных функциональных тестов, однако информативность их резко снижается, если выполнять эти тесты рутинно для скрининга у асимптоматичных лиц или пациентов с неспецифическими симптомами. Это стало очевидным после того, как проверка функции щитовидной железы была включена в качестве рутинного компонента периодических обследований здоровья населения.

В одном исследовании уровень общего содержания тироидных гормонов или свободных тироидных гормонов Т4 оказался отклоненным от нормы у 5—6% населения, однако при дальнейшем тестировании у двух третей этих лиц функция щитовидной железы оказалась нормальной. Прогностический эффект нестандартных значений общего содержания Т4, ТЗ или свободного гормона Т4 равняется 15—26%.

В другом исследовании только у 1,5% населения показатель свободного гормона Т4 отклонялся от нормы, а треть этих значений при дальнейшей проверке оказалась ложно-положительной. Сходные результаты дали и другие работы. В одном исследовании, выполненном на госпитализированных больных, у 9,4% скрининг показал отклонения от стандарта Т4, но только у 0,6% при дальнейшем тестировании были обнаружены неизвестные ранее случаи заболевания щитовидной железы.

Частично это связано с тем, что сывороточные уровни тироидных гормонов, характеризующие гипер- и гипофункцию щитовидной железы, неоднозначны и находятся нередко под влиянием различных биологических и диагностических факторов.

Так, например, хотя Т4 при гиперфункции щитовидной железы обычно увеличен, отслеживать заболевание только по одному этому гормону означало бы столкнуться с множеством ложно-положительных результатов, поскольку 15—25% из всех случаев заболевания щитовидной железы имеют нормальные показатели Т4 и в то же время увеличивание ТЗ (ТЗ-токсикоз).

И напротив, увеличение уровней сывороточных белков, связывающих тироидный гормон, некоторых лекарственных препаратов, наконец, состояние беременности могут быть ответственными за увеличение уровней Т4 и ТЗ, которые при обнаружении интерпретируются, как неправильная функция щитовидной железы (ложно-положительный результат).

Уровни ТЗ и Т4 могут понизиться до нормального в результате некоторых заболеваний, не связанных с щитовидной железой («синдром нормальной щитовидки») или напротив вызвать повышение уровня тироид-стимулирующего гормона (ТСГ) и уровня Т4. Временное увеличение содержания тироидного гормона вызывают и некоторые психологические заболевания, когда пациент выздоравливает, уровень гормонов возвращается к норме.

По этой причине тесты по оценке чувствительности и специфичности функции щитовидной железы могут очень варьировать в зависимости от типа теста и той дисфункции щитовидной железы, которая этим тестом обнаруживается. Для тестов, которые обычно рекомендуют для скрининга (общее содержание Т4, содержание свободного Т4, индекс свободного Т4) специфичность превышает 4%, но данные о чувствительности колеблются от 32 до 100%.

Недавно введенный в практику метод измерения ТСГ обещает стать более точным тестом первичного скрининга для выявления заболеваний щитовидной железы. В течение многих лет тироид-стимулирующий гормон считали существенным средством для оценки пониженной функции щитовидной железы, однако теперь его начинают применять и для проверки гиперфункции. К тому же успехи в области создания иммунологических наборов позволяют замерять низкое содержание ТСГ в сыворотке. Подробно исследовано применение тироид-стимулирующего гормона в качестве первоочередного теста на функцию щитовидной железы.

Одна группа ученых, изучив чувствительность и специфичность этой методики, которая превышает 90%, рекомендует использовать ее для проверки функции щитовидной железы. В то же время другие ученые высказывают сомнение относительно возможности применять метод в качестве скринингового для массовых обследований населения, поскольку не уверены, что по тесту можно предвидеть дальнейшее развитие заболевания.

Скрининг новорожденных на врожденную гипофункцию щитовидной железы включает использование радиоиммунных наборов Т4 либо ТСГ, либо обоих вместе на пробе крови, взятой из пятки и нанесенной на фильтровальную бумагу. Такие тесты в течение многих лет рутинно использовались в Соединенных Штатах и других странах. В Соединенных Штатах Т4 вначале измеряют на всех пробах, а затем, если уровень Т4 оказался низким, замеряют тироид-стимулирующий гормон, в Европе же и других странах, Напротив, вначале замеряют ТСГ, а затем, при отклонении показаний, Т4.

В настоящее время в Соединенных Штатах результаты выявления врожденной гипофункции у новорожденных очень хорошие — заболевание остается невыявленным лишь у 1 из 120 новорожденных, да и то как результат биологического фактора или ошибок в скрининге. Ложно-положительные результаты встречаются, их 24—44 на каждый подтвержденный случай, но такие ошибки легко корректируются при дальнейших проверках.

В то же время многие ученые обращают внимание, что в семьях лиц, у которых обнаружены ложно-положительные результаты, развивается мнительность, причем страх возможной болезни сохраняется еще много лет после того, как ошибка была исправлена.


Скрининговое тестирование для определения рака щитовидной железы предусматривает пальпацию для выявления узелков и такие диагностические процедуры, как сцинтиграфию, ультразвук и аспирацию жидкости тонкой иглой для последующего цитологического анализа. За исключением прощупывания шейного отдела, остальные тесты используются в отношении лиц с признаками наличия узелков или с зобом, для ассимптоматичных лиц они в качестве скрининга не рекомендуются.

Существует мало информации относительно точности теста пальпирования шеи в определении нарушений щитовидной железы. Точность зависит от техники производящего обследование врача и размера пальпируемой опухоли. На чувствительность и специфичность обследования влияют и другие факторы, в частности, данные вскрытия показывают, что большинство тироидных узелков не пальпируется, а те, которые прощупываются, как раз и являются доброкачественными.

Как уже упоминалось, на асимптоматичных лицах сцинтиграфию не выполняют, если нет признаков узелкового или диффузного поражения, в то же время сцинтиграфию предлагают выполнять для скрининга асимптоматичных лиц, у которых в детском возрасте проводили облучение верхней части тела. У 30% таких пациентов повышенного риска комбинация сцинтиграфии с тщательным и полным врачебным обследованием обнаруживали узелки (доброкачественные и злокачественные).

Эффективность раннего обнаружения

Раннее обнаружение заболеваний щитовидной железы с помощью тестов, выявляющих ее дисфункцию и своевременное лечение дают возможность предотвратить то нарастание симптомов, которое так характерно для этого заболевания. Результаты скрининговых тестов позволяют также объяснить ту неспецифическую и скрытую симптоматику, которую часто ошибочно относят на счет иных медицинских либо психиатрических болезней. Это особенно важно в отношении пожилых людей, ибо в этой группе классические признаки гипо- и гиперфункции щитовидной железы выступают в размытом виде.

Хотя среди пожилых людей особенно часто наблюдается гипофункция щитовидной железы, меньше трети из них демонстрируют обычные признаки и симптомы, у многих старых людей гиперфукция проявляется как «апатический гипертироидизм», с отсутствием зоба, офтальмопатии, признаков суперактивности симпатической нервной системы, столь характерных для лиц с нарушениями функции щитовидной железы в молодом возрасте.

В то же время нет доказательств, что у лиц с нарушением функции щитовидной железы при раннем обнаружении и своевременном лечении заболевания до появления симптомов конечный клинический результат был лучше, чем у лиц, которых начали лечить только после появления симптомов.

Хотя известно, что лечение гипотироидных лиц с помощью 1-тироксина улучшает результаты тестов функции щитовидной железы и некоторые показатели сердечной деятельности, информация о том, что эти изменения действительно значимо сказываются на здоровье пациентов и субклиническом гипотироидизме, весьма мала. Данные о пользе раннего лечения получены прежде всего по рандомизированной группе пациентов (контрольным лицам давали плацебо) из 33 человек с субклинической гипофункцией щитовидной железы.

У лиц, получавших 1-тироксин симптомы, по сравнению с контрольными, были выражены в менее резкой форме улучшалось сокращение сердечной мышцы; в то же время не было никакой разницы в таких конечных показателях, как показатели основного обмена веществ, пульс, вес тела, текстура кожи. У других лиц, страдающих субклинической гипофункцией щитовидной железы, обнаруживали повышенные уровни сывороточного холестирина, но без заметного снижения липидов в сыворотке после лечения.

Вопросы сходного плана возникают и относительно эффективности лечения субклинической гиперфункции щитовидной железы. Эту неопределенность в установлении положительных результатов лечения необходимо принимать во внимание, учитывая стоимость и потенциальную опасность для здоровья медикаментов, принимаемых по поводу дисфункции щитовидной железы, выведения радиоактивных солей йода и субтотальной тироидектомии.

В то же время, есть вполне убедительные доказательства в пользу лечения врожденной гиперфункции щитовидной железы. Является давно установленным фактом, что задержка в лечении этого заболевания, которое надо выполнять в течение первых нескольких месяцев жизни, может привести к необратимому замедлению умственного развития ребенка.

После введения раннего обнаружения и лечения дисфункции щитовидной железы, долговременное наблюдение показало, что новорожденные, которых вылечили в первые месяцы жизни обнаруживали в дальнейшем, при проверке в возрасте 4—7 лет нормальный или близкий к нормальному интеллект.

Хотя показатели интеллекта у них могли быть несколько ниже, чем у ровесников, у многих имели место некоторые дефекты речи, понятливости, моторных навыков, все же очевидное снижение тяжелых нейропсихологических симптомов побудило правительства ряда западных стран ввести скрининг в качестве обязательной меры для всех новорожденных.

Менее четко определены преимущества раннего обнаружения рака щитовидной железы. В настоящее время 5-летнее выживание наблюдается у более чем 90%, но неясно, давало ли раннее обнаружение и лечение заболевания у асимтоматичных лиц лучшие результаты, чем лечение, выполняемое на лицах, у которых симптомы уже проявились либо дисфункция щитовидной железы была выявлена при врачебном осмотре.

К тому же есть основания предполагать, что в целом ряде случаев раковые заболевания, выявленные за счет скрининга, могут клинически не проявиться в течение всей жизни пациента. Данные вскрытий показывают, что у 3—36% населения имеются скрытые карциномы щитовидной железы, однако открыто заболевание проявляется лишь в одном из 11 тысяч случаев.

Можно назвать одну группу, для которой раннее обнаружение тироидного рака имеет смысл,— это люди, которым в младенческом, детском или подростковом возрасте производили облучение верхней части тела, поскольку у 12% таких пациентов могут развиваться пальпируемые поражения щитовидной железы.

Рекомендации других организаций

Скрининг новорожденных на врожденную гипофункцию щитовидной железы обязателен во всех государствах, и он рекомендуется большинством авторитетов, включая Канадский комитет, Американскую академию педиатрии и Американскую тироидную ассоциацию. Противоречие во мнениях наблюдается в отношении тестов на функцию щитовидной железы для асимтоматичных взрослых.

В своем докладе от 1979 года Канадский комитет обнаружил недостаточность научных доказательств в пользу скрининга гиперфункции, но рекомендовал обследовать женщин после менопаузы на гипофункцию щитовидной железы. Другие высказываются за рутинное обследование щитовидной железы у пожилых людей, некоторые авторы выступают даже за рутинный скрининг для всех асимптоматичных лиц.

Имеются и высказывания против любой формы скрининга заболеваний щитовидной железы у взрослых. Выполнять рутинный скрининг для выявления рака щитовидной железы для всего населения не рекомендуется, в то же время целесообразно ежегодно прощупывать наличие узелков у лиц, которым в младенческом, детском или подростковом возрасте облучали верхнюю часть тела.

Клиническое вмешательство

Рекомендуется выполнять скрининг на врожденную гипофункцию щитовидной железы для всех новорожденных в течение первой недели жизни. Надо брать пробы крови из пятки и анализировать уровень Т4 и тироид-стимулирующего гормона, предпочтительно на 3—6-й день жизни. Процедура тестирования и последующего наблюдения в случае выявления отклоняющихся от нормы результатов проводятся в соответствии с имеющимися рекомендациями.

Для асимптоматичных детей или взрослых рутинное тестирование функции щитовидной железы не рекомендуется. Можно считать целесообразным скрининг щитовидной железы и при отсутствии симптомов для групп повышенного риска, в частности, для пожилых людей и особенно женщин. Наиболее часто рекомендуемые специфические тесты, как первоочередная мера,— это определение Т4 в сыворотке крови или индекса свободных Т4 (ИСТ4).

Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы установить, насколько в качестве первоочередного теста пригоден новый чувствительный тест с использованием тироид-стимулирующего гормона; для лиц, которым прежде производили облучение верхней части тела, рекомендуется регулярно проходить врачебный осмотр.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
показать еще