Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Профилактика и диетотерапия при ревматизме

1383 0
Ревматизм относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям, протекающим с поражением мезенхимальной ткани в виде мукоидного набухания, дезорганизации ее, формированием гранулем.

При ревматизме в первую очередь поражается сердечно-сосудистая система, затем опорно-двигательный аппарат, серозные оболочки, нервная система, реже кожа, почки, органы дыхания, зрение, сравнительно редко эндокринные железы.

У больных ревматизмом наблюдаются поражения центральной нервной системы, страдают функции печени, желудка, нарушаются основной, белковый, водно-солевой, углеводный, жировой обмен, развивается витаминная недостаточность (Н. И. Лепорский, 1934; М. В. Черноруцкий, 1955; Л. И. Нестеров, 1961; Н. А. Куршаков, 1932; Е. М. Тареев, 1961; Ф. К. Меньшиков, 1963; Г. Д. Залесский, 1949, и др.).

При назначении диеты больному ревматизмом в период альтеративно-экссудативной фазы заболевания необходимо учитывать нарушения белкового обмена, протекающие с повышением остаточного азота (Н. И. Лепорский, 1934; Н. А. Куршаков, 1931; М. В. Черноруцкий, 1955) и мочевой кислоты (Я. А. Ловицкий, 1933), а также понижению альбуминов, относительное повышение глобулинов, особенно а1- и а1-глобулинов (А. Л. Михнев, 1960; Е. Н. Максакова, 1960; М. Г. Багдатьян, 1945, и др.), повышение содержания кислых мукополисахаридов, глюкуроновой кислоты (Г. И. Карандина, 1962; А. В. Зборовский, 1962, и др.), извращение дезаминирования аминокислот.

Одновременно с нарушением процессов обмена веществ развиваются морфологические изменения в виде мукоидного отека соединительной ткани и набухания коллагеновых волокон. В мукоидной субстанции накапливаются мукополисахариды. Особенно много гиалуроновой кислоты. Затем появляются сульфитированные мукополисахариды и глюкопротеиды. Кислые и нейтральные мукополисахариды и глюкопротеиды обладают гидрофильными свойствами, поэтому накопление их вызывает отек и набухание соединительной ткани.

При мукоидном отеке коллагеновые волокна раздвигаются отечной жидкостью и сильно набухают, затем в межуточной субстанции выпадает базофильная зернистая субстанция с хлопьевидными массами белка. Далее возникает некробиоз с гибелью тканевых элементов, пролиферацией клеток соединительной ткани и организацией ревматических гранулем. Мукоидное набухание ткани происходит за счет перераспределения и накопления мукополисахаридов, плазменных белков, в частности у-глобулинов, количество которых в плазме крови повышается.

Нарушения обменных процессов у больных ревматизмом развиваются одновременно с изменениями в тканях либо предшествуют морфологическим изменениям. Очевидно, что, воздействуя на процессы обмена веществ, можно влиять на развитие морфологических изменений. Для регулирования белкового обмена у этих больных, в диету необходимо вводить рибофлавин, пиридоксин, никотиновую кислоту (переметилирование аминокислот и превращение пищевых белков в органоспецифические), а для воздействия па проницаемость капилляров — витамин Р, рибофлавин и аскорбиновую кислоту.

В остром периоде ревматизма у больных имеют место нарушения углеводного обмена с понижением толерантности к углеводам и извращением сахарных кривых (М. И. Певзнер, Г. Л. Левин, 1935; И. И. Лепорский, 1934; М. Г. Багдатьян, 1945; Е. Я. Зборовский, 1969), накоплением молочной кислоты, повышенным содержанием в крови пировиноградной кислоты (Ф. К. Меньшиков, Е. Я. Варенкова, 1948).

Вначале наблюдается значительное повышение обмена веществ в месте воспаления с распадом высокомолекулярных продуктов на вещества, содержащие меньше атомов в молекуле, что ведет к увеличению числа частиц и повышению осмотического давления. В первую очередь распадаются углеводы. Накопление молочной кислоты вызывает явления ацидоза. Повышается осмотическое давление и проницаемость капилляров. Д. Е. Альперн, Ц. Ц. Голбин-Коган, Е. Н. Домантович (1936), М. И. Певзнер (1958) установили важную роль углеводов в реактивности организма: степень выраженности аллергических феноменов связывают с состоянием углеводного обмена.

По В. Н. Талалаеву и Г. Л. Левину (1936), под влиянием избыточного введения углеводов резко повышается гиперергическая реакция (феномен Артюса). Под влиянием белка наблюдается умеренное повышение ее, жир не оказывает влияния. В. Н. Талалаев, М. И. Певзнер, Г. Л. Левин, П. С. Катаев, А. И. Захарова (1934) в условиях клиники убедились, что под влиянием питания с ограничением углеводов у больных ревматизмом улучшается общее состояние, нормализуются физико-химические показатели, температура тела и местные проявления ревматизма, заметно усиливается эффект салициловой терапии. На основании проведенных исследований в остром периоде ревматизма рекомендуется ограничение углеводов.

У больных ревматизмом обнаруживаются также нарушения жирового обмена, понижение содержания в плазме крови холестерина и лецитина (Н. И. Лукьянова, 1958), уменьшение а-липопротеидов и относительное повышение В-липопротеидов. У больных ревматизмом, страдающих нарушением питания, развивается жировая инфильтрация печеночных клеток, уменьшается уровень общего жира.

Нарушение соотношения отдельных фракций липидов, лецитина и холестерина диктует целесообразность умеренного ограничения жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты.

Жиры, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, следует включать в пищевой рацион в достаточном количестве. Необходимо также предусмотреть введение с пищей холина, метионина и бетаина.

Изучая состояние водно-солевого обмена при ревматизме, Я. А. Ловцкий (1934) и Г. Д. Залесский (1957) обнаружили нарушение его с задержкой в тканях нона натрия. На основании этих исследований и ранее полученных данных Н. И. Лепорский (1934) и М. И. Певзнер (1958) рекомендовали больным ревматизмом диету с максимальным ограничением поваренной соли и жидкости.

Аскорбиновая кислота необходима для формирования структурных элементов, образования полноценного рубца. Витамин Р, видимо, тормозит действие гналуронидазы — фермента, разрушающего гиалуроновую кислоту, которая поддерживает порозность капиллярной стенки. Кроме того, витамин Р вместе с аскорбиновой кислотой способствует регенерации аморфного склеивающего вещества эндотелия капилляров.

У больных ревматизмом обнаруживается повышенное содержание пировиноградной кислоты и пониженное содержание тиамина (Т. М. Тарлецкая, 1959). Витамин В1 необходим для повышения иммунных свойств организма, фагоцитарной активности, сопротивляемости организма, регулирования трофической функции нервной системы, повышения секреторной функции желудка при лечении этих больных салицилатами.

Следует помнить, что тиамин обеспечивает обменные процессы в нервной ткани и что при ревматизме отмечаются функциональные сдвиги в центральных отделах нервной системы: изменяется кортикальная нейродинамика (А. И. Нестеров, 1961; И. В. Воробьев, 1952; М. Б. Черноруцкий, 1936) с выраженными вегетативными сдвигами (Н. Д. Стражеско, 1932; А.И. Нестеров, 1966), изменяется электрическая активность коры головного мозга.

Никотиновая кислота необходима для регулирования белкового обмена, улучшения капиллярного кровотока, повышения секреторной функции желудка и предотвращения диспепсических расстройств при лечении салициловым натрием.

При ревматизме, особенно у больных с частыми рецидивами, нередко наблюдаются явления выраженного арибофлавиноза (Ф. К. Меньшиков, 1962).

Важно также обеспечить достаточное количество в пище пиридоксина, влияющего, как известно, на обмен некоторых аминокислот и повышение иммунных свойств организма. Последние при ревматизме заслуживают особого внимания. У больных ревматизмом в крови выявлен стрептококковый аллерген, обнаружены повышенные цифры титра антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антифибринолизинов. А. Н. Нестеров и др. (1960, 1961) рассматривают ревматизм как аутоиммунное заболевание, в этиологии которого основную роль играет стрептококк.

Т. Л. Лаврова (1966) показала, что процесс аутосенсибилизации при ревматизме сопровождается появлением в крови и тканях больных антитканевых антиэритроцитарных аутоантител, а появление их в крови — изменениями в белковом составе крови с преимущественным увеличением у-глобулинов.

Вот почему достаточное введение рибофлавина, пиридоксина, тиамина, никотиновой и аскорбиновой кислот особенно важно для обеспечения иммунных свойств организма непосредственно путем регулирования белкового обмена и воздействия на проницаемость мембран капилляров.

Из сказанного очевидно, что диеты, предложенные для больных ревматизмом Pamberton, Pisany, Gudzent, Н. И. Лепорским (1934) и М. И. Певзнером (1932), являются неполноценными в отношении витаминов и содержания белка. Например, Н. И. Лепорский в основу диеты для больных ревматизмом положил ограничение хлористого натрия, жидкости, калорийности и основных пищевых продуктов. Содержание витаминов при этом не учитывалось (белков до 25 г, жиров 30 г, углеводов 275 г).

М. И. Певзнер (1936) предлагал полностью исключить из диеты поваренную соль, ограничить жидкость и углеводы. В первые 4 дня рекомендовалось резкое ограничение калорийности (696 кал), содержание белка 25 г, жира — 30 г, углеводов — 115 г. В следующие 4 дня М. И. Певзнер (1932) назначал до 30 г белка, до 50 г жира и 140 г углеводов. В течение следующих 6 дней калорийность доводилась до 1500 кал, белка давали 50 г, жира 70 г, углеводов до 150 г, поваренной соли 2 г, жидкости до 1100 мл, затем больной переводился на диету с калорийностью до 2000 кал (до 70 г белков, 90 г жира, 200 г углеводов, 4 г поваренной соли, 1500 мл жидкости, повышенное количество пищевых продуктов, содержащих калий).

Столь строгое ограничение калорийности допустимо па короткий срок для хорошо упитанных людей. При этом обязательно включать в диету повышенное содержание белка, витаминов группы В, в том числе B12 и фолиевой кислоты, аскорбиновой кислоты, витамина Р и др.


Диетотерапия при ревматизме должна применяться дифференцированно в зависимости от фазы заболевания (альтернативно-экссудативная, гранулезная, склеротическая), остроты патологического процесса, характера и степени нарушения обменных процессов, состояния органов кровообращения, пищеварения, общего состояния больного и применения других методов лечения.

Для больного основная диета (полноценная), назначаемая при ревматизме, содержит повышенное количество полноценных белков, калия, аскорбиновой кислоты, витамина Р, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, витамина В15, инозита, холин, метионин, умеренно ограниченное количество животного жира, углеводов, резко ограниченное количество поваренной соли.

В межприступный период питание должно быть полноценным, соответствующим образу жизни, трудовой деятельности, возрасту больного, содержать повышенное количество полноценных белков, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и витамина Р. Количество жира нормальное; должны содержаться ненасыщенные жирные кислоты.

При ревматизме, протекающем с упадком питания, гипо-протеинемией, снижением аллергического экссудативного компонента, лечение, в частности диетотерапия, должно быть направлено на повышение иммунных свойств организма, сопротивляемости его, улучшение регенерации тканей, выработки антител, антистрептолизина, антифибринолизина, антистрептогиалуронидазы и регулирование проницаемости сосудистой стенки.

Рекомендуется диета с повышенным содержанием полноценных белков (140—150 г), витаминов группы В, витаминов С и А, нормальным содержанием жира, углеводов. Больным с симптомами витаминной недостаточности необходимо дополнительно вводить витамины в виде препаратов (степень насыщения организма витаминами сказывается на эффективности лекарственной терапии).

Диетотерапия при ревматизме является обязательным, но не основным методом комплексной терапии.

При назначении диеты необходимо учитывать характер медикаментозной терапии, в том числе применение гормональных препаратов, физиотерапии и пр.

Диета должна потенцировать противовоспалительный эффект медикаментозной терапии, предотвращать отрицательное действие некоторых лекарственных препаратов.

У больных ревматизмом в остром периоде и во время рецидивов часто возникают диспепсические расстройства, тормозятся секреторная функция и кислотообразование. Даже при обычных дозах салицилового натрия понижаются секреторная функция желудка и образование соляной кислоты.

В подобных случаях нарушается аппетит, появляются отрыжка, тошнота, иногда рвота и другие диспепсические расстройства. Для предотвращения диспепсических нарушений больным ревматизмом необходимо вводить аскорбиновую и никотиновую кислоты, давать пищу, повышающую возбудимость хеморецепторов и щадящую барорецепторы желудка.

Под влиянием бутадиона возникают изжога, тошнота, рвота, боли в верхней части живота, повышается секреторная функция желудка. Для предотвращения диспепсических расстройств следует рекомендовать пищу с ограничением продуктов, стимулирующих секреторную функцию желудка, рассчитанную на щажение хемо- и терморецепторов желудка. Под влиянием пирамидона, бутадиона, бутазолидина, пирезолидина, фенилбутазола и других препаратов этой группы у лиц, находящихся на преимущественно углеводном питании с ограниченным количеством полноценных белков, возможно подавление лейкопоэза.

Применять эти препараты следует на фоне преимущественно белкового питания с наличием в белках всех аминокислот, необходимых для образования стромы кровяных элементов и пуриновых оснований для построения ядра клетки. Кроме того, следует вводить витамин В12 и фолиевую кислоту.

При лечении АКТГ и глюкокортикоидами необходима гипохлоридная диета, содержащая повышенное количество калия (овощи, фрукты) и кальция, полноценных белков, витаминов группы В.

Периодически надо назначать разгрузочную диету, в состав которой входят только молоко либо простокваша с творогом, фрукты или ягоды.

Больным с недостаточностью кровообращения показана диета, соответствующая степени недостаточности, общему состоянию и состоянию органов пищеварения.

Меню диеты больных ревматизмом с ограничением углеводов и повышенным количеством липотропных факторов

На весь день: черный и белый хлеб по 50 г, сахар 15 г.
1-й завтрак. Сельдь вымоченная 50 г, растительное масло 15 мл, отварной картофель (100 г) с рубленой зеленью (20 г) и сметаной (30 г), сыр голландский 40 г и сливочное масло 20 г.
2-й завтрак. Кофе 5 г, молоко 100 мл.
Обед. Бульон 350 г с фрикаделями (50 г), мясо тушеное 150 г с огурцами (100 г), желе молочное (молока 100 мл и желатины 3 г с сахарином).
Ужин. Рагу из мяса с овощами (мяса 100 г, капусты и бобов по 50 г, брюквы 30 г, моркови, лука, сметаны, масла по 20 г). Творожная запеканка (творога 150 г, масла 15 г и 1/2 яйца).
На ночь. Стакан отвара смородины или шиповника.

Химический состав: белков 120 г, жиров 135 г, углеводов 115 г, калории 2225.

На фоне этой диеты рекомендуется варьировать питание больного за счет буфетных блюд либо в сторону повышения содержания белков и углеводов (для лиц с упадком питания, с гипопротеинемией), либо в сторону ограничения калорийности, углеводов, белков при гиперергических реакциях организма.

Меню диеты для больного ревматизмом с неустойчивой ремиссией в условиях постельного или полупостельного режима

I вариант

На весь день:
хлеб 200—300 г, сахар 30 г, масло 20 г.
8-9 часов. Творог 150 г, сахар 20 г и молоко 50 мл, каша из геркулеса (крупы 60 г, молока 200 мл, масла и сахара по 5 г), кофе 5 г, молоко 100 мл.
11—12 часов. Кефир 200 г.
14—15 часов. Щи вегетарианские (капусты и картофеля по 100 г, моркови 30 г, лука и сметаны по 10 г, масла 5 г), мясные котлеты с картофельным пюре (мяса 100 г, картофеля 300 г, лука и хлеба по 15 г, масла 10 г, молока 50 мл), кисель (клюквы 20 г, сахара 20 г).
19—20 часов. Пудинг из вермишели (вермишели 60 г, мяса 50 г, масла 5 г, 1/2 яйца), стакан чаю с сахаром (15 г).
21—22 часа. Стакан молока.

Химический состав: белков 88 г, жиров 80 г, углеводов 357 г, калорий 2530, калия 4 г, кальция 0,6 г, магния 0,4 г, фосфора 1,8 г, железа 17 мг, витамина А 0,6 мг, B1 2,2 мг, В2 1,4 мг, РР 13,4 мг, С 23 мг.

II вариант

На весь день: хлеб 200—300 г, сахар 30 г, масло 20 г.
8—9 часов. Омлет (яиц 2 шт., молока 50 мл, масла 5 г), каша манная (манной крупы 50 г, молока 100 мл, масла и сахара по 5 г), кофе 5 г, молоко 100 мл.
12—14 часов. 200 мл кефира.
14—15 часов. Суп с вермишелью (вермишели 20 г, лука 15 г, моркови 30 г, картофеля 120 г), мясной рулет (мяса 100 г, капусты 200 г, моркови 100 г, масла 10 г, лука 15 г), компот (сухофруктов и сахара по 15 г).
19—20 часов. Крупеник с творогом (творога и гречневой крупы по 50 г, сметаны и сахара по 10 г, масла 5 г, 1/2 яйца), чай с сахаром.
21—22 часа. Стакан простокваши.

Химический состав: белков 73 г, жиров 75,5 г, углеводов 300 г, калорий 2400, калия 2,0 г, кальция 0,9 г, магния 0,4 г, фосфора 1,6 г, железа 14 мг, витамина А 1,1 мг, B1 1,3 мг, В2 2,2 мг, РР 12 мг, С 9,1 мг.

Меню диеты для больных ревматизмом с упадком питания и анемией

I вариант

8—9 часов. Творог со сметаной (творога 200 г, сметаны 30 г, сахара 20 г, молока 50 мл), каша из геркулеса (геркулеса 60 г, масла 5 г, молока 100 мл), кофе с молоком (кофе 5 г, молока 150 мл).
11—12 часов. Кефир 200 мл.
14—15 часов. Лапша с мясом (мясо 50 г, лапши 30 г, моркови 30 г, лука 15 г, масла 5 г), голубцы с мясом (капусты 150 г, риса 30 г, мяса 70 г, дрожжей 25 г, лука 30 г, масла 10 г), компот (сухофруктов 20 г, сахара 15 г).
19—20 часов. Творожный пудинг (творога 150 г, моркови 70 г, сахара 20 г, масла 30 г).
21—22 часа. Стакан простокваши.

Химический состав: белков 120 г, жиров 92,2 г, углеводов 405 г, калорий 2990, калия 2,8 г, кальция 1,5 г, магния 0,6 г, фосфора 1,2 г, железа 19 мг, витамина А 0,6 мг, В1 2,4 мг, В2 2,8 мг, РР 16 мг, С 52 мг.

II вариант

На весь день: хлеб 450 г, сахар 30 г, масла 20 г.
8—9 часов. Яичница с мясом (яиц 2 шт, мяса 60 г, масла 5 г). Каша манная (манной крупы 50 г, молока 100 мл, масла 5 г), кофе с молоком  (кофе 5 г, молока  150 мл).
11—12 часов. Кефир 200 мл.
14—15 часов. Борщ с мясом (мяса, свеклы по 50 Г, картофеля и капусты по 100 г, моркови 30 г, лука 15 г, масла 5 г, муки 3 г), мясо отварное (мяса 100 г, зеленого горошка 150 г, масла 5 г, муки 3 г), компот (сухофруктов и сахара по 15 г).
19—20 часов. Биточки с мясом (мяса и муки по 50 г, риса 30 г, лука 15 г, масла 10 г), отвар шиповника 200 мл.
21—22 часа. Стакан простокваши.

Химический состав: белков 117 г, жиров 76,6 г, углеводов 401 г, калории 2700, калия 3,9 г, кальция 0,9 г, магния 0,6 г, фосфора 2,4 г, железа 25 мг, витамина A1 1 мг, B1 2,2 мг, В2 5,8 мг, РР 25 мг, С 28 мг.

Железо и витамин В12 вводятся в виде препаратов.

Суммарные данные диетотерапии ревматизма представлены в табл. 13.

Таблица 13. Диетотерапия при ревматизме
profi14.jpg

Ф. К. Меньшиков
Похожие статьи
показать еще