Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Профилактика и диетотерапия при атеросклерозе

2334 0
В происхождении атеросклероза играет роль ряд факторов.

На алиментарный фактор было обращено внимание после обнаружения Virchow атероматозных масс в стенке сосудов с наличием в них кристаллов холестерина, а также работ Aschoff, показавшего, что жировые включения в атероматозных массах относятся к жирнокислым эстерам холестерина, а не к нейтральному жиру, наблюдающемуся при обычном жировом перерождении.

Роль алиментарного фактора, в частности жира, в происхождении атеросклероза была отмечена также в наблюдениях А. И. Игнатовского (1908) и А. И. Старокадомского (1910), обнаруживших отложение атероматозных масс в сосудах у кроликов, которые получали пищу животного происхождения.

Экспериментальный холестериновый атеросклероз у кроликов был получен И. Н. Аничковым (1925—1953) и С. С. Халатовым (1946). В дальнейшем В. Д. Цинзерлинг, (1953), Н. Н. Кубе (1926), К. Г. Волкова (1924), М. И. Нессе, сопоставляя экспериментальный атеросклероз с морфологическими изменениями сосудов у людей, обнаружили большое сходство этих процессов, подтвердили значение холестерина в происхождении атеросклероза у человека. Н. И. Аничков (1915), В. Д. Цинзерлинг (1926), К. Г. Волкова (1952), М. А. Захаревская (1952) и Б. И. Монастырская (1951) на большом клиническом материале и в условиях эксперимента установили обратимость этого процесса.

В дальнейшем холестериновый атеросклероз был воспроизведен не только у травоядных, но и у всеядных животных при введении холестерина и тиоурацила (Т. А. Синицина, 1953). Steiner, Dawidson, Eigle удалось получить атероматоз у обезьян при кормлении их пищей, богатой холестерином и бедной серусодержащими аминокислотами.

Значение алиментарного фактора в возникновении атеросклероза подтверждается и многочисленными статистическими данными обследования населения различных стран, в которых изучалась чистота распространения атеросклероза в зависимости от характера питания, в частности от количества и качества жира в пище.

Из статистических данных вытекает, что у населения, питающегося избыточно, преимущественно жирной пищей животного происхождения, атеросклероз встречается чаще и протекает тяжелее, чем при растительном питании. Атеросклероз чаще встречается у городского населения, у лиц умственного труда при малоподвижном образе жизни. Stamler (1957) указывает, что в Италии и Японии, где употребляется сравнительно мало животного жира, белков и холестерина, больных атеросклерозом значительно меньше, чем в Соединенных Штатах Америки.

Keys установил, что среди племени Банту, у которых содержание жира в пище составляет 15%, смерть от атеросклероза и инфаркта миокарда наблюдается редко. У негров, живущих в этой же местности, употребляющих жира до 25% пищевого рациона, атеросклероз встречается чаще. Очень часто болеют атеросклерозом живущие в той же местности европейцы, в диете которых жира содержится до 40% суточного рациона.

Reinis, Saulek, Hrabane, Коnrad, 1955, показали, что среди сельского населения Чехии, в рационе которого жир составляет 35% общей калорийности пищи, содержание в крови холестерина и фосфолипидов, как и летальность от тромбоэмболической болезни выше, чем среди сельского населения Северной Кореи, в рационе которого жир составляет только 10% калорийности, преимущественно за счет растительного жира.

Reinis, Saulek и др. указывают, что у лиц, переехавших из стран, где употребляется мало животного жира (10—12%), в страну, где употребление жира достигает 30—35%, биохимические показатели липидного обмена к концу второго года пребывания достигают показателей, наблюдающихся у местного населения.

В дальнейшем было установлено, что у больных атеросклерозом повышено содержание в крови не только холестерина, но и нейтрального жира и фосфолипидов. При этом темп увеличения содержания лецитина отстает от темпа нарастания уровня холестерина и отношение лецитина к холестерину понижается (Б. В. Ильинская, 1960; А. Б. Шахназаров, 1940; А. И. Левин, 1941; Ю. Т. Пушкарь, 1953, и др.).

Гиперхолестеринемия

Оказалось, что гиперхолестеринемия обнаруживается у большинства больных, но далеко не у всех, что в развитии атеросклероза имеет большое значение соотношение холестерина и других липидов. В стенке сосудов откладывается не чистый холестерин, а холестерино-белковые комплексы. При этом имеет значение соотношение a-, В- и у-глобулинов, как и величина частиц.

Большую роль играет состояние сосудистой стенки (ее эластичность, проницаемость).

Холестерин не только поступает в организм с пищей, но н синтезируется из продуктов углеводного и жирового обмена, поэтому целесообразно умеренное ограничение его в диете. Синтез холестерина происходит главным образом в печени, а также в некоторых других органах. Холестерин всасывается только при наличии жира и желчных кислот.

В печени часть холестерина образует сложные жиры, холестериды, желчные кислоты. Холестерин выделяется главным образом через толстый кишечник в виде копростерина. Это надо учитывать при построении диеты, включающей клетчатку и продукты с послабляющим действием.

Гиперхолестеринемия наблюдается не у всех больных атеросклерозом (А. Л. Мясников, 1965). Кроме того, она непостоянна. Происхождение гиперхолестеринемии может быть различным: алиментарное вследствие плохого выделения холестерина толстым кишечником и печенью, при эмоциональной гиперхолестеринемии, распаде миелина, в связи с дегенерацией миелиновых волокон головного мозга, усиленной физиологической активности нейроглиальных элементов (П. Д. Горизонтов, 1937).

Гиперхолестеринемия может развиться вследствие избыточного синтеза холестерина в организме из жирных кислот и углеводов при нарушении нервно-гуморальных регуляторных механизмов обмена. Она может быть связана с мобилизацией жира из депо, а также с задержкой его в кровяном русле, при кетонемии. Повышение уровня холестерина в крови может зависеть от недостаточной его утилизации при гипотиреозе, понижении обменных процессов и таких заболеваниях, как гломерулонефрит, нефроз.

Инфильтрация субэндотелиальной ткани сосудов холестерином возможна и без гиперхолестеринемии, в связи с понижением стабильности эмульсоида холестерина в плазме, при уменьшенном содержании фосфолипидов, альбуминов и фракций глобулина. При нарушении отношений лецитина к холестерину последний фиксируется в стенке сосуда. Лецитин способен удерживать холестерин в виде эмульсоида.

Инфильтрация сосудов холестерино-белковыми комплексами зависит не только от отношения лецитина к холестерину, насыщенных жирных кислот к ненасыщенным и витамина D к аскорбиновой кислоте. В этом процессе играют роль также состояние сосудистой стенки, обмена веществ и эндокринных желез (щитовидной железы, половых желез), наличие в пище витаминов D, С и А и витамина Е. Имеют значение витамин В12, фолиевая кислота, а также медь и марганец, обладающие липотропным действием.

В патогенезе атеросклероза наряду с нарушениями липоидного обмена имеют значение изменения белкового обмена (Н. В. Окунев, 1954, и др.), М. А. Благоразумова (1951) установила, что при экспериментальной гиперхолестеринемии увеличивается количество холестерина, связанное с белками, в том числе его малоустойчивых форм. Липиды крови находятся в комбинации с глобулинами.

У здоровых людей большая часть холестерина удерживается в растворе в виде липопротеиновых комплексов, состоящих из белка, холестерина, эстеров холестерина и фосфолипидов. При этом B-липопротеиды содержат три четверти общего холестерина, а а-липопротеиды — только 1/4. При атеросклерозе с а-глобулинами связывается относительно мало холестерина, больше четверти его — с В-глобулинами. При экспериментальном атеросклерозе, по наблюдениям М. Г. Крицман и М. В. Бавиной, происходит повышение комплексообразования В-глобулина с липидами, падение концентрации альбумина, нарастание В- и а-глобулинов.

При атеросклерозе большое внимание уделяется изучению состояния сосудов — тонуса, эластичности, проницаемости, липолитической активности сосудистой стенки, а также процессам свертываемости крови. В атеросклеротически измененной аорте нарушается соотношение между холестерином и фосфолипидами в сторону повышения холестерина, накапливаются цереброзиды и сфигмомиелин.

Альфа-липопротеиды содержат 60% белка и 39,3% липопротеидов, из них 18,3% холестерина, а В-липопротеиды — только 25% белка, до 76,6% липидов и 47,4% холестерина. Бета-липопротеиды, богатые холестерином, очень нестойки и, проходя через сосудистую стенку, превращаются в растворимую в воде форму (Н. Н. Окунев, 1954).

По мнению Page, В-липопротеиды, находящиеся в растворенном состоянии, после проникновения во внутреннюю оболочку сосуда распадаются на составные части. При этом не растворимые в воде холестерин и жирные кислоты задерживаются в сосудистой стенке, а растворимые частицы проходят через сосудистую оболочку в оттекающую от сосуда лимфу.

Таким образом, гиперхолестеринемия с понижением лецитин-холестеринового показателя, повышенное содержание в крови нестойких В-липопротеидов, богатых холестерином, гиперлипемия и состояние сосудистой стенки способствуют осаждению частиц во внутренней оболочке сосудов. На основании этого рекомендуется питание с резким ограничением калорийности за счет жира, богатого холестерином.

Рекомендуется питание с ограничением жира до 20—25 г в сутки, с полным исключением пищи, содержащей холестерин, или при таком же ограничении жира включение в пищевой рацион продуктов, содержащих соевый лецитин. Показана диета с ограничением жира и витамина D, повышенным содержанием рибофлавина и аскорбиновой кислоты.

При построении диеты для больных атеросклерозом некоторые авторы стремятся полностью исключить из пищи продукты, содержащие холестерин. Morrisson и Б. В. Ильинский (1953) назвали свои диеты бесхолестериновыми. Резкое ограничение жира с исключением из пищи холестерина допустимо на короткий срок. Следует иметь в виду, что атеросклероз является хроническим заболеванием, поэтому основная диета, предназначаемая для лечения и профилактики его, должна быть полноценной, с соответствующей коррекцией химического состава.

К сожалению, нередко тактика врача в отношении больного атеросклерозом направлена на ограничение или запрещение, порой недостаточно обоснованное, употребления тех или иных продуктов. Речь идет об ограничении белков и жира, полном исключении веществ, содержащих холестерин и витамин D. Следует иметь в виду, что полное исключение из диеты жира практически неосуществимо и нецелесообразно.


Жир способствует усвоению белков, необходим как энергетический материал. При недостатке его в диете повышается хрупкость капилляров, проницаемость сосудистой стенки, понижается эластичность внутренней оболочки сосудов, нарушается процесс регенерации тканей (Besnaick, Sinklair). Жир способствует более экономному расходованию пиридоксина и тиамина (Sinklair).

При склерозе следует резко ограничивать введение насыщенных жирных кислот (пальмитиновой, масляной, стеариновой, капроловой). Соединения холестерина с этими кислотами плохо выводятся из организма. К тому же насыщенные жирные кислоты действуют антагонистично в отношении витаминов группы В и способствуют усвоению витамина D.

Необходимо также ограничивать введение сливочного масла, потому что некоторые фракции фосфатидов, выделенные из него, способствуют свертыванию крови.

Таким образом, больным атеросклерозом необходимо ограничивать введение животного жира, богатого холестерином, витамином D и насыщенными жирными кислотами, а жиры, богатые ненасыщенными жирными кислотами, лецитином, следует вводить в достаточном количестве.

Кроме того, в диету нужно включать достаточное количество полноценных белков, богатых липотропными факторами — метионином и холином, повышенное количество рибофлавина и пиридоксина. У большинства больных атеросклерозом под влиянием пиродоксина увеличивается содержание в крови лецитина, повышается лецитин-холестериновый показатель и уменьшается содержание В-глобулиновых фракций (В. И. Бобкова, 1957).

Необходимо повышенное количество аскорбиновой кислоты, ибо под влиянием ее понижается содержание в крови холестерина и тормозится развитие атеросклеротических изменений в сосудах (И. А. Мясникова, 1952). При увеличении содержания лецитина замедляется развитие атеросклероза (Каnosh, Laszlo). У больных атеросклерозом при введении церебролецитина улучшается лецитин-холестериновый показатель (А. А. Клеопина, 1956).

Холин стимулирует образование фосфолипидов и понижает содержание в крови холестерина, а инозит и пиридоксин стимулируют липотропное действие холина и способствуют переходу линолевой кислоты в арахидоновую. Под влиянием метионина у большинства больных понижается содержание в крови В-липопротеидов и повышается количество а-липопротеидов (Ванчи, 1959).

Витамин В12 влияет на синтез фосфатидов и цереброзидов. У больных атеросклерозом повышается в крови содержание лецитина, улучшается лецитин-холестериновый показатель и уменьшается содержание фракций В-глобулинов.

К веществам, обладающим липотропным действием, относятся также некоторые микроэлементы, ультрамикроэлементы, из которых медь, марганец и кобальт являются активаторами процессов окисления Марганец, подобно холину, утилизирует жир в организме, тормозит накопление жира в печени и способствует обогащению ее гликогеном. Медь, являясь хорошим окислителем, способствует использованию углеводов, тормозит распад гликогена и накопление жира в печени. Под влиянием кобальта также замедляется ожирение печени.

Повышенная калорийность пищи способствует развитию атеросклероза (Д. М. Гротель, 1940; Е. Е. Быховская, 1940; М. М. Павлова, 1940, и др.), диета с ограниченной калорийностью, а также голодание животных ведет к обратному развитию атероматоза.

Учитывая значение нервной системы в регулировании жирового обмена (Л. А. Мясников, 1964) и тонуса сосудов, больным атеросклерозом необходимо ограничивать введение веществ, возбуждающих нервную систему (алкоголь, чай, кофе).

Больным, страдающим атеросклерозом, рекомендуется давать около 100 г белков, до 55—75 г жиров, заменяя по возможности животный жир растительным, 300—400 г углеводов за счет овощей, несладких фруктов, отрубяного, серого или черного хлеба, блюд из овсянки, гречневой крупы и продуктов, обладающих послабляющим действием.

Больным атеросклерозом с тучностью запрещается употребление сдобного хлеба, мучных изделий. На фоне этой диеты рекомендуются разгрузочные дни (яблоки, сырая зелень, творог с простоквашей). Количество поваренной соли ограничивается до 7—8 г, кальция вводят 0,8 г, фосфора 1,4—1,5 г, железа — 15 мг, магния — до 1 г за счет отрубяного хлеба и добавления отрубей в подливы.

Разрешаются овощные, крупяные, молочные, фруктовые супы, мясные или рыбные супы одни раз в неделю, различные блюда из гречневой, овсяной, манной, рисовой круп, блюда из овощей, нежирных сортов мяса и рыбы, молочные продукты и творог ежедневно. Разрешаются все сладкие блюда.

Рекомендуются также холинсодержащие продукты (бобовые, капуста, шпинат, ячмень, овсянка, картофель, морковь, турнепс, нежирные сорта мяса, рыбы, творог, молоко), продукты, богатые витамином С (шиповник, фрукты, ягоды, зеленая часть растений, свежие овощи и фрукты), клетчатка (овощи, фрукты, отрубяной и серый, грубого помола хлеб, гречневая крупа), послабляющие продукты (простокваша, чернослив, свекольный сок, морковный сок, холодная вода с медом). При нарушениях сердечного ритма следует употреблять продукты, содержащие большие количества калия, сухие фрукты и овощи.

Ограничиваются рыбные и мясные навары, масло (животный жир заменяется растительным), азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль, крепкий чай, натуральный кофе, соленья, маринады.

Больным коронарным атеросклерозом, сопровождающимся нарушениями свертывающей и атисвертывающей системы крови, рекомендуются блюда из морской капусты и морского гребешка в виде винегрета.

Запрещаются или ограничиваются вещества, богатые холестерином и витамином D (желтки, мозги, рыбий жир, мясо внутренних органов, жирное мясо и жирная рыба, сало, кильки, маргарин, кремы, сдоба, сливки). Например, на первый завтрак можно назначить рисовую, гречневую, манную, овсяную каши, гречневый крупеник, творог с молоком или сметаной, яблоки, некрепкий чай, кофе с молоком, на второй завтрак — салат овощной с мясом, белковый омлет, салат из капусты и моркови, тертую сырую морковь, стакан настоя шиповника.

На обед дают суп перловый, свекольник, суп из сборных овощей, суп молочный, не чаще одного раза в неделю мясные или рыбные навары, на второе — блюда из нежирных сортов мяса и рыбы, вываренное мясо, отварную рыбу, голубцы с рисом и мясом, картофельное или морковное пюре, кашу гречневую, крупеник, творожники, творог с молоком, на третье — компот, кисели из ягод, желе, яблоки, пюре из кураги, тертой моркови, салат из овощей и один стакан настоя шиповника.

На ужин больной получает рагу из вываренного мяса, мясо по-строгановски, отварное мясо, мясную котлету, творожный пудинг, гречневую рассыпчатую кашу, салат, тушеную свеклу, плов с фруктами, салат из квашеной капусты.

Рекомендуется также проводить разгрузочные дни (яблоки, свежие огурцы, простокваша с творогом).

Примерное меню больных атеросклерозом

1-й день

На весь день: хлеб белый и отрубяной по 100 г.
Завтрак. Сельдь тщательно вымоченная с отварным картофелем (сельди 50 г, картофеля 150 г), каша манная (манной крупы 25 г, молока 75 мл. сахара и масла по 2,5 г), чай с молоком (молока 50 мл), хлеб белый 50 г.
Обед. Суп фруктовый из свежих яблок и кураги (яблок и кураги по 45 г, сахара и риса по 20 г, картофельной муки 10 г), рагу из вареного мяса с овощами (мяса 125 г, картофеля 100 г, моркови 40 г, зелени и томата по 10 г, молока 40 мл, сметаны 15 г, муки и масла по 5 г), желе лимонное (1/4 лимона, желатина 3 г и сахара 20 г).
Ужин. Пудинг из творога (творога 50 г, молока 20 мл и сахара 20 г, крупы манной и муки по 5 г, масла сливочного 2,5 г и 1/8 яйца), капустный шницель (капусты 200 г, молока 50 мл, манной крупы 15 г, муки 3 г, масла 5 г, сметаны 10 г), натуральный кофе с молоком (молока 50 мл).
На ночь. Чернослив 50 г.

Химический состав: белков 87 г, жиров 59,5 г, углеводов 374 г, калорий 2400.

2-й день

На весь день: хлеб белый и черный по 100 г.
Завтрак. Салат овощной с мясом (мяса 70 г, картофеля 50 г, сметаны, зеленого салата и яблок по 20 г, огурцов свежих 40 г, горошка зеленого 30 г, лука зеленого 10 г, уксуса 5 мл), каша гречневая (крупы гречневой 40 г, масла 5 г), кофе натуральный с молоком (молока 50 мл).
Обед. Борщ вегетарианский полтарелки (картофеля и капусты по 25 г, свеклы 40 г, моркови и сметаны по 10 г, масла сливочного, томата, зелени и лука репчатого по 5 г, муки и сахара по 2,5 г), беф-строганов из отварного мяса с отварным картофелем (мяса 125 г, картофеля 150 г, молока 40 мл, зелени и сметаны по 10 г, муки и масла по 5 г), компот из яблок (яблок 90 г, сахара 20 г).
Ужин. Лапшевник с творогом полпорции (творога и муки по 25 г, молока 25 мл, 1/4 яйца, масла сливочного и сметаны по 2,5 г, сахара 5 г), биточки морковные с яблоками запеченные (моркови 150 г, яблок и сметаны по 50 г, манной крупы 15 г, масла сливочного, сахара и муки по 5 г), некрепкий чай с молоком (молока 50 мл).
На ночь. Стакан простокваши.

Химический состав: белков 76 г, жиров 61 г, углеводов 368 г, калорий 2416.

Примечание. Если требуется повышение калорийности, добавляется хлеба белого 100 г, отрубяного или черного 50 г, суп до полной тарелки и 10 г сахара. При этом калорийность увеличивается до 2950 (белков 87 г, жиров 70 г, углеводов 432 г).

3-й день

На весь день: хлеб белый или отрубяной 100 г, черный 100 г.
Завтрак. Овсяная каша (овсяной крупы 50 г, молока 150 мл, масла сливочного и сахара по 5 г), один стакан чаю с молоком (молока 50 мл).
Обед. Вегетарианские щи, полпорции (капусты 50 г, моркови и помидоров по 10 г, картофеля 25 г, масла сливочного 5 г и сметаны 4 г), отварное мясо со сборным гарниром под белым соусом (мяса 125 г, картофеля 60 г, моркови, зеленого горошка и кабачков по 30 г, молока 50 мл, масла сливочного 5 г, муки 3 г), компот из яблок (яблок 90 г, сахара 20 г).
Ужин. Пудинг из творога (творога 100 г, манной крупы и муки белой по 5 г, молока 15 мл, сахара 10 г, масла 3 г и 1/2 яйца), голубцы, фаршированные овощами (капусты 150 г, моркови 50 г, репы 20 г, петрушки 15 г, томата 10 г, зелени 5 г, сметаны 200 г, 1/4 яйца, сливочного масла 5 г, молока 50 мл).
На ночь. Чернослив 50 г.

Химический состав: белков 79,2 г, жиров 64,3 г, углеводов 355 г, калорий 2267.

Ф. К. Меньшиков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории