Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Профилактическая медицина

7357 0

Введение

Информация предназначена для медицинского персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь: врачей, медсестер, студентов, проходящих практику, ассистентов врачей, всех иных лиц, имеющих отношение к медицинскому обслуживанию граждан.

Приводятся рекомендации, основанные на клинической практике по 169 вариантам превентивных мер: скрининговые тесты, подключение консультантов, вакцинация, профилактика с помощью медикаментозных средств — для осуществления превентивных мер по 60 наиболее типичным состояниям. В группу пациентов, для которых рекомендованы эти меры, вошли асимптоматичные больные всех возрастов и категорий риска.

Таким образом, можно утверждать, что рассмотрены все основные виды медицинской помощи: частная практика, терапевтическая помощь, педиатрия, акушерство и гинекология.

Надо сказать, что клиницисты всегда интуитивно понимали значимость профилактических мер. Когда повседневно встречаешься со сложной, а подчас и безнадежной задачей лечения болезни, которая зашла слишком далеко, невольно думаешь, насколько была бы облегчена эта задача, если бы можно было начать лечение на ранних стадиях, а то и вовсе пресечь болезнь в самом зародыше.

Преимущества профилактических мер

Преимущества использования профилактических подходов стали особенно очевидными за последние 2—3 десятилетия, когда за счет эффективных клинических превентивных мер стали реже встречаться случаи массовых заболеваний. Благодаря вакцинации детей, в Соединенных Штатах практически стали единичными случаями такие инфекционные заболевания, как полиомиелит, который накатывался раньше регулярными эпидемическими волнами (более 18 300 случаев в 1954 году).

В 1987 году в Соединенных Штатах насчитывалось всего 5 случаев паралитического полиомиелита. До того, как начали делать прививки, эпидемия краснухи повторялась в США каждые 6—9 лет; пандемия 1964 года дала более 12 миллионов инфицированных детей, более 11 тысяч погибло на стадии развития плода и около 20 тысяч детей умерло от врожденного синдрома краснухи. С 1969 года, когда начали делать прививки, количество заболеваний снизилось на 99%. То же самое можно сказать о дифтерии, коклюше и других некогда столь распространенных детских заболеваниях.

Профилактические меры по раннему обнаружению заболеваний привели к резкому снижению показателей заболеваемости и смертности. С 1972 года смертность от инсульта у пожилых людей снизилась более чем на 50%, что во многом связано в первую очередь с ранним распознаванием и лечением гипертонии. Смертность от рака шейки матки снизилась с 1950 года на 73%, в частности, благодаря использованию теста Папаниколау, позволяющего выявить цервикальную дисплазию.

Благодаря рутинному обследованию новорожденных и вовремя начатому лечению, если таковое необходимо, удается вылечить детей с такими поражениями, как фенилкетонурия и врожденный гипотиреоз, которые прежде неизбежно приводили к отставанию в их умственном развитии. Хотя вакцинация и скрининг остаются в числе важнейших профилактических мер, наибольшие надежды связываются с изменением отношения самих больных к своему здоровью. Они должны принимать меры задолго до активного развития заболевания.

Статистика заболеваний

Важность такого подхода была показана на основе статистики, обнаруживающей все более очевидную связь между отношением больных к своему здоровью и некоторыми заболеваниями, которые состоят в числе ведущих в списке причин смертности населения: сердечно-сосудистые заболевания, рак, поражения сосудов мозга, травмы, хроническая обструкция дыхательных путей.

Одно только курение является причиной смерти каждого шестого жителя Соединенных Штатов, в том числе 130 тысяч смертей от рака, 115 тысяч — от поражения коронарных артерий, 27 500 — от поражения сосудов мозга, 60 тысяч — от хронического поражения легких. Важнейшими причинами аварий на дорогах являются нежелание пристегиваться ремнями безопасности и вождение автомобилей в нетрезвом виде — более 47 тысяч смертей в 1987 году.

Малоподвижность и несоблюдение правил здорового питания приводят к: атеросклерозу, раку, диабету, остеопорозу и ряду других распространенных заболеваний. Некоторые сексуальные извращения увеличивают риск непредвиденной беременности, передачи заболеваний половым путем, СПИДа.

Несмотря на наличие совершенно очевидных клинических критериев, убеждающих в необходимости профилактики, врачи часто не следуют рекомендациями. Причина заключается в целом ряде обстоятельств, в том числе и в том, что врачи не получают компенсацию за осуществление профилактических мероприятий, а также потому, что они слишком заняты, чтобы уделять внимание еще и профилактическим процедурам.

Однако даже и с учетом этого, врачей следует упрекнуть в недостаточном внимании к профилактике вообще. Одна из важнейших причин, объясняющих эту ситуацию, заключается в том, что клиницисты не вполне хорошо представляют, какие же профилактические меры действительно необходимы.

Одна из причин заключается в том, что рекомендации поступают из различных источников, которые к тому же разнятся друг от друга. Достаточно упомянуть такие источники информации, как государственные службы здравоохранения, специальные медицинские организации, профессиональные и научные организации, добровольные ассоциации, индивидуальные эксперты.

Эффективность профилактики

И все же главная причина заключается в том, что врачи весьма сомневаются в клинической эффективности профилактических мер. Часто врач не уверен, что выполнение тех или иных профилактических мер сможет заметно сказаться на снижении смертности либо заболеваемости по тем болезням, которые он старается вылечить. К тому же неясно, как сравнивать относительную эффективность различных профилактических мер.

Не располагающий свободным временем врач затрудняется, что из профилактических мер следует посоветовать больному в ходе его непродолжительного посещения. К тому же не исключено, что некоторые манипуляции могут принести больше вреда, чем пользы. Хотя соображение такого рода можно отнести к любой врачебной процедуре, оно особенно актуально относительно профилактических мер, имея в виду, что все-таки пациент, относительно которого применяют профилактическую меру, более или менее здоров.

Некоторые осложнения или редкие побочные эффекты, с которыми можно примириться при лечении тяжелого заболевания, приобретают большое значение, если возникают в асимптоматических условиях, и здесь приходится особенно тщательно взвешивать преимущества лечебных мер по сравнению с возможным риском. К тому же такие «широкозахватные» меры, как рутинное массовое обследование населения, неизбежно влекут за собой еще и значительные расходы.

Подобные соображения все чаще ставят под сомнение целесообразность рутинных обследований асимптоматичных больных, когда в стандартную проверку входит традиционный набор тестов и обследований. Ежегодная проверка здоровой части населения была впервые предложена Американской медицинской ассоциацией в 1922 году. В течение многих последующих лет работники здравоохранения рекомендовали проводить рутинные врачебные обследования и подробные лабораторные тесты как эффективное профилактическое средство.

Скрининговые обследования

В настоящее время, не отрицая важности регулярных обследований домашним врачом, следует признать, что применение стандартного скринингового набора обследований всех здоровых людей, осуществляемого один раз в год, не может считаться эффективной мерой для предотвращения заболеваний. Более того, и частота обследований и содержание периодических осмотров должны быть соотнесены с каждым конкретным человеком, и нужно иметь уверенность, что данная процедура будет клинически эффективной.

Такой подход к регулярным обследованиям был выдвинут Американской медицинской ассоциацией в 1983 году, заявившей, что она больше не выступает за регулярные ежегодные медицинские осмотры здоровой части населения. В настоящее время господствует точка зрения, что центр тяжести следует перенести на индивидуализированные осмотры с учетом их потенциальной клинической эффективности и на сбор надежной информации, доказывающей действенность специфических профилактических мер.

Одна из первых существенных попыток системно подойти к этому вопросу была сделана правительством Канады — в 1976 году был образован Канадский комитет по вопросам периодических обследований населения. Эта группа экспертов очень квалифицированно подошла к оценке эффективности профилактических мероприятий.

Были разработаны недвусмысленные критерии по оценке качества информации которую можно почерпнуть из публикуемых клинических статей, правила соотнесения рекомендаций в пользу или против данной процедуры с возможностью документировать ее эффект. Задача заключалась в том, чтобы дать возможность клиницисту выбирать такие меры профилактики, эффективность которых наиболее очевидна. Применяя такой подход, Канадский комитет провел ревизию профилактических мер по 78 целевым группам.

Полученные данные были собраны в монографической работе, опубликованной в 1979 году. В 1982 году комитет собрался вновь, чтобы ревизовать свои методологические подходы, учитывая появившуюся новую информацию, соответственно им были опубликованы пересмотренные рекомендации и оценки в 1984, 1986 и 1988 гг. Сходный подход был проявлен и в Соединенных Штатах в 1984 г., когда Эдвард Бранд, заместитель Секретаря по вопросам здравоохранения в Департаменте по здравоохранению и гуманитарным вопросам, подписал распоряжение об образовании Комитета по профилактической медицине США.


Этот негосударственный комитет состоял из 20 членов, в том числе 14 врачей — экспертов по вопросам оказания первичной медицинской помощи (семейные врачи, терапевты, педиатры), клинической эпидемиологии и здравоохранения. Дополнительно в группу вошли стоматолог, медицинская сестра, эксперты по методологии здравоохранения, по медицинскому образованию, экономике здравоохранения и по социологическим вопросам медицины.

Так же, как и их канадские коллеги, Комитет должен был разработать рекомендации по использованию профилактических мер для клиницистов на основе оценки клинической эффективности. Аналогичная методология была использована по завершении проекта. Это позволило экспертам из обеих стран сотрудничать в оценке информации об имеющихся данных и в разработке рекомендаций по профилактической медицине. Американский комитет собирался за период с июля 1984 по февраль 1988 года 14 раз.

Целью его усилий была разработка подробных рекомендаций по профилактической медицине для всех возрастных групп. Члены комитета и ученые из отдела профилактической медицины и здравоохранения Департамента по здравоохранению и гуманитарным вопросам, которые оказывали Комитету необходимую помощь, провели оценку имеющейся информации и разработали соответствующие рекомендации по 60 целевым состояниям для пациентов всех возрастных групп.

Доклад, в котором были собраны все данные и клинические рекомендации этого премиума, был подготовлен научной группой Комитета в последний год его существования (1988—1989). Заседания Комитета и подготовка доклада проводились в тесном контакте с профессиональными организациями в разных штатах страны и с федеральными агентствами, заинтересованными в проведении профилактической работы.

Рассмотрение собранной информации позволило прийти к ряду важных заключений.

Во-первых, обобщенные данные свидетельствуют, что к важнейшим мерам, позволяющим снизить число заболеваний и их тяжесть, следует отнести такие, которые связаны с мерами, осуществляемыми самим пациентом.

Предотвращение таких рисков для здоровья, как курение, недостаточная физическая активность, плохое питание, употребление спиртных напитков, злоупотребление приемом лекарственных средств, могут значительно в большей мере способствовать улучшению состояния здоровья, чем вторичные профилактические меры, наподобие рутинного выявления заболеваний на ранней стадии. Несмотря на то, что некоторые тесты, выполняемые при массовых осмотрах, например, маммография или мазки по Папаниколау, дают большой эффект для предотвращения заболеваемости и смертности, Комитет пришел к заключению, что многие другие тесты отнюдь не столь действенны.

Недостаточно четкие скрининговые тесты, выполняемые без учета фактора риска, дают большое число ложно-положительных результатов, что влечет за собой ненужную дополнительную диагностику и лечение. Многим тестам не хватает клинической значимости, к тому же они сопряжены нередко с большими затратами, особенно если выполняются на больших группах населения.

Вторым важным выводом, к которому пришли авторы доклада, стала необходимость более тщательного выбора тестов и профилактических мер, в частности, необходимость обязательного учета возраста, пола и других индивидуальных факторов риска, чтобы как можно больше снизить риск побочных эффектов и неприятностей, связанных с выполнением процедуры обследования. Возможный риск следует иметь в виду также при выборе тех вмешательств, к которым необходимо прибегать.

Необходимость оценки индивидуальных факторов риска подчеркивают врачебную максиму, выработанную столетиями, а именно важность иметь как можно более подробную историю болезни и детальный анамнез пациента.

Третьим важным выводом, к которому пришел Комитет, оказалось то, что традиционная клиническая практика (например, диагностическое тестирование) может принести больному меньшую пользу, нежели методы, которые раньше считались не входящими в компетенцию врача, скажем, медицинское просвещение пациента или консультации, а это, в свою очередь, задает новую парадигму при определении объема ответственности врача. Ведь прежде исходили из того, что задача врача заключается в лечении болезни.

Здоровый человек, у которого отсутствуют симптомы заболевания, не обращается к врачу. К тому же поведение небольного человека, касающееся его здоровья, считалось сугубо его личным делом. Скажем, применение или неприменение ремней безопасности привлекало значительно меньшее внимание врача, нежели анализ крови или рентгенограмма данного пациента. Между тем тщательный анализ собранных данных говорит о том, что настало время менять приоритеты.

Около 4 миллионов американцев оказываются вовлеченными ежегодно в транспортно-дорожные происшествия, каждый год более 45 тысяч человек гибнут на дорогах — это основная причина смерти людей в возрасте от 5 до 44 лет. Правильное использование ремней безопасности позволило бы избежать 40—50% дорожных травм и смертей. В то же время нет каких-либо доказательств, что стандартный анализ крови или рентгенограмма позволяют улучшить статистику лечения, а к тому же эти тесты связаны с немалыми расходами.

Четвертый вывод заключается в том, что смещение уровня ответственности врача влечет за собой изменение роли также и пациента. Важность личного отношения человека к своему здоровью, использование первичных мер профилактики означают, что человек сам в большей степени должен нести ответственность за свое здоровье. Если при лечении острого заболевания или травмы главная роль отведена врачу, то при профилактическом подходе первую скрипку играет пациент. В традиционной связке врач — больной пациент становится в выжидательную позу и ждет, что план по его спасению разработает врач.

Одна из главных задач превентивной медицины заключается в перемещении фокуса на пациента.

Для реализации этой задачи врачам придется разработать новые методы помощи больному, чтобы он изменил привычный модус отношения к собственному организму. Пятый вывод заключается в том, что профилактические меры не должны ограничиваться исключительно визитами, имеющими превентивное назначение.

В то время как профилактические осмотры часто дают больше времени для проведения консультаций и других мер и хотя здоровые люди охотнее реагируют на подобные процедуры, чем больные, визит к больному человеку также следует использовать в целях профилактической медицины. Не забудем, что некоторые люди видят врача только тогда, когда они травмированы или больны, болезнь чуть ли не единственная возможность для врача получить доступ к подобному человеку, и в других случаях он оказался бы отрезанным от всякой профилактической медицины.

Во многих случаях Комитет пришел к заключению, что облегчение доступа к такой категории лиц при осуществлении профилактических мер может больше сказаться на показателях заболеваемости и смертности, чем осуществление профилактических мероприятий на лицах, которые вообще отличаются лучшим здоровьем и чаще получают профилактическую медицинскую помощь.

В-шестых, Комитет обнаружил значительные пробелы в том диапазоне исследовательской работы, которая посвящена профилактической медицине. По многим темам, которые были рассмотрены в докладе Комитет вынужден был констатировать недостаточность данных, подтверждающих эффективность или устанавливающих необходимую частоту проведения профилактических мер.

В некоторых случаях вовсе отсутствовали необходимые исследования, чаще же исследования выполнялись, и подчас в больших количествах, но полученные данные были ненадежными из-за неправильной методологии либо системных ошибок. Таким образом, не отрицая большой важности выполнения исследований в области превентивной медицины, еще более существенно повысить качество научной работы в смысле более достоверной эффективности.

Научные исследования, рассмотренные в рамках данной работы, позволяют предположить, что ученые подчас не уделяли достаточного внимания возможным изъянам в проведении своего исследования. Такое мнение совпадает с данными других исследователей, указывающих на необходимость общего улучшения методологического качества клинических исследований.

И, наконец, работа, выполненная канадскими и американскими врачами по оценке эффективности, может оказаться важной не только в смысле рекомендаций, но и как вклад в общую политику здравоохранения в стране. Несмотря на то, что в докладе рассматривалась только профилактическая медицина, техника стандартизованной оценки показаний и разработки клинических рекомендаций, основанная на документально подтвержденных решениях, разработанная обоими комитетами, может быть применена и в других областях медицины.

Эта техника оказалась разработанной именно в то время, когда все большее внимание уделяется улучшению методов оценки клинической работы. Методология может оказаться полезной для всех, кто интересуется системными подходами в обработке опубликованных клинических данных и оценкой эффекта клинической практики. Можно надеяться, что настоящий доклад позволит снять некоторые недоумения в среде врачей, связанные с оценкой эффективности мер профилактической медицины.

Были тщательно рассмотрены различные категории заболеваний по всем возрастным группам. Системный подход в оценке показаний по каждой проблеме дает врачам возможность сравнить эффективность различных профилактических мер и понять, какая же из них больше всех поможет его пациенту. Если такие решения будут к тому же основываться на надежной научной базе, они позволят в значительной степени повысить качество здравоохранения и медицинской помощи в Соединенных Штатах.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
показать еще