Раздел медицины:

Профилактика заболеваний

Обследование на травмы в результате насилия и профилактические меры

27 Ноября в 8:42 1238 0

Рекомендации

Собеседования во время текущих проверок и осмотров с целью выявления травм, полученных в результате насилия, проводить не рекомендуется.

Детей и взрослых с необычными травмами необходимо осматривать, обращая внимание на возможное жестокое обращение с ними или недосмотр.

Адекватные меры должны быть приняты для предотвращения насильственных травм в дальнейшем.

Пациентам с высоким уровнем риска стать жертвами или виновниками насилия надо предложить обратиться за консультацией к специалисту и направить на лечение (см. Клиническое вмешательство).

Тяжесть страданий

Травмы, полученные в результате насилия, являются серьезной проблемой для здравоохранения США. Каждый год происходят миллионы случаев насилия, однако из-за того, что о большинстве случаев не сообщается, о масштабах проблемы можно только догадываться. В 1986 году было зарегистрировано только 830 000 случаев нападений с тяжелыми последствиями.

Насилие приносит своим жертвам психологическую травму, физические раны, нетрудоспособность и смерть. За один год результатом таких нападений явились 355 000 госпитализаций, 4 миллиона потерянных рабочих дней и 638 миллионов долларов затрат на медицинские нужды.

Помимо физических травм, насилие может пробуждать у жертв страх, беспокойство и замкнутость. Нападающие ставят и себя под угрозу, портят свою личную жизнь, ухудшают сведения о себе в полиции, получают длительное тюремное заключение, а в некоторых случаях — высшую меру наказания.

Частыми жертвами насилия являются женщины. Ежегодно полицией фиксируется около 90 000 изнасилований; каждый год от двух до четырех миллионов женщин сталкиваются с жестоким обращением со стороны супругов. Избиения случаются в общей сложности в 25% супружеских пар, и они являются причиной травм у 6% женщин, посетивших кабинет неотложной помощи.

В связи с частыми незаявлениями действительное число нападений на женщин считается гораздо выше. Помимо физических травм, полученных в результате таких нападений, жертвы жестокого обращения супругов могут также пострадать от психологических осложнений; они в большей степени, чем другие женщины, подвержены злоупотреблению алкоголем и наркотиками, попыткам покончить жизнь самоубийством и перенесению своей озлобленности на детей. Беременные женщины становятся жертвами жестокого обращения в три раза чаще небеременных женщин, и сильные побои могут быть опасными как для матери, так и для плода.

Ежегодно регистрируется от 1 до 2 миллионов случаев жестокого обращения с детьми; о многих других случаях не заявляется. Дети в результате жестокого обращения получают физические травмы, такие, как синяки, ожоги, переломы, а также неврологические и брюшные травмы. Всего ежегодно от ран умирает 5000 детей.

В результате изнасилований детей, а таковых бывает от 100000 до 500000 случаев в год, дети часто получают серьезную психологическую травму, а кроме того, и медицинские осложнения, такие, как венерические заболевания. У детей, которые были жертвами или свидетелями насилия, часто проявляется отставание физического, социального и эмоционального развития, а многие из них в подростковом и зрелом возрасте становятся на путь насилия.

Пожилые люди зачастую являются такими же уязвимыми, как и дети: данные показывают, что более 1,1 миллиона людей в возрасте старше 65 лет становятся жертвами жестокого обращения с престарелыми людьми и в 86% случаев обидчиком является кто-то из родственников.

Самым серьезным проявлением насилия является убийство. В 1986 году было убито более 20 000 американцев. Убийство является наиболее распространенным среди молодежи: вместе с самоубийством оно занимает четвертое место среди причин потенциального сокращения жизни. Исследования показали, что около 56% всех убийств совершаются родственниками (16%), друзьями (9%) или знакомыми (31%).

Примерно в 25% случаях убийств либо жертва, либо убийца арестовывались ранее. К группам повышенного риска убийств относятся представители меньшинств, молодые мужчины и те, кто живет в районах городской бедноты. К группе особенно повышенного риска относится чернокожее население. Один из 21 чернокожего мужчины погибает по причине убийства. Оно является основной причиной смертности среди чернокожих мужчин в возрасте 15—24 лет.

Эффективность скрининговых тестов

Клиницисты могут определять жертвы насильственных действий с помощью опроса пациента и медицинского осмотра. Интервьюирование позволяет выяснить у пациента о случаях насильственных действий, имевших место ранее, в которых он выступал как преступник или как жертва, а также о наличии факторов риска насилия (например, наличие огнестрельного оружия в доме).

Считается, что жертвам намного легче обсуждать эту проблему с врачом, нежели с другими профессионалами, однако чувствительность и специфичность этих вопросов пока неизвестны. Многие жертвы насилия неохотно описывают подробности происшедшего из-за страха унижения, порицания и наказания по отношению к себе или к своим близким. Женщины, которых бьют, могут бояться порвать отношения с агрессивным партнером.

Дети могут опасаться наказания; и как дети, так и взрослые, страдающие расстроенными чувствами восприятия, могут оказаться не в состоянии точно описать события. У других жертв насилия могут обнаруживаться проблемы, часто встречающиеся среди потерпевших (например, злоупотребление различными наркотическими веществами, головная боль, усталость, бессонница и диспепсия), которые сами по себе являются типичными для случаев физического насилия.

В последние годы был достигнут некоторый прогресс в разработке опросников для более точной оценки риска грубого обращения с детьми, однако необходима дальнейшая проверка эффективности этих средств.

Медицинский осмотр является вторым способом обнаружения признаков насилия. Показателями могут служить ожоги, синяки и другие ушибы по их виду (например, напоминающие по форме очертания руки, ремня или шнура и других видов оружия) или по их расположению на теле (например, при телесном наказании детей по ягодицам, нижней части спины, верхней части бедер и по лицу).

Наличие множественных травм без убедительного объяснения также вызывает подозрение. Однако чувствительность и специфичность этой формы выявления неизвестны. У многих жертв насилия физические признаки могут не быть ярко выражены, как, например, в случае сексуального насилия над детьми. Люди с подозрительными признаками могут оказаться жертвами неумышленных травм.

Ошибки при предположении насилия имеют особое значение в связи с серьезными эмоциональными, правовыми и социальными последствиями в случае непринятия мер, пресекающих насилия, или при несправедливом обвинении невинных людей.


Таким образом, в настоящий момент отсутствуют какие-либо сведения, по которым можно оценивать достоверность интервью или медицинских осмотров для выявления жертв насилия. В некоторых исследованиях сообщается, что менее 10% случаев, когда избивались женщины, были выявлены врачами.

Неизвестно, однако, насколько этот низкий процент обусловлен нежеланием пациента рассказывать о случившемся, типами вопросов или процедурой ведения осмотра или неспособностью врача опознать насилие как возможные происхождения травм.

Эффективность раннего обнаружения

Помимо медицинского и психиатрического лечения прежних травм, возможным жертвам насилия клиницисты должны давать рекомендации и информацию с целью предотвращения травматизма и убийств в будущем. В частности, пациентов следует предупреждать о таких факторах риска, как владение огнестрельным оружием и злоупотребление наркотическими веществами, что увеличивает вероятность получения преднамеренны), травм.

Около 60% всех убийств совершается с помощью огнестрельного оружия и по крайней мере 50% связаны с употреблением алкоголя. Рекомендации психологического характера, предлагаемые либо клиницистами первой помощи, либо психологами, могут помочь пациентам порвать отношения с агрессивными людьми

Пациенту можно также предложить номера телефонов и просить его связаться по ним с местными учреждениями, такими, как кризисные центры, приюты, охранные агентства и полицейский участок, в случае возникновения угрозы насилия.

Клиницисты также могут выявлять людей, относящихся к группе повышенного риска нанесения умышленных травм. Таких людей можно направлять на прием к психиатру или на семейное лечение, где ему были бы предложены не агрессивные варианты разрешения конфликтных и стрессовых ситуаций.

Наконец, клиницист способен (и во многих случаях обязан) сообщать о подозрениях об имевших место случаях насилия или грубого обращения в соответствующие охранные службы и агентства приютов. Однако эффективность этих мер в основном не исследована, а имеющиеся сведения не даю основания считать, что любой из этих подходов может иметь успех в деле предотвращения возможных травм в результате насилия.

Рекомендации других организаций

Хотя многие организации советуют обращаться за рекомендациями к врачам для предотвращения неумышленных травм, нет каких-либо конкретных рекомендаций по выявлению пациентов на предмет травматизма в результате насилия.

Законодательство всех штатов требует от всех медицинских работников сообщать о своих подозрениях о насилии над детьми, а несообщение является уголовно наказуемым в 37 штатах. Во многих штатах также требуется сообщать о фактах насилия над предстарелыми и другими взрослыми людьми. Помимо этих обязывающих инструкций рекомендации для клиницистов по выявлению и лечению случаев насилия над детьми были разработаны Американской медицинской ассоциацией.

Инструкции по предотвращению сексуального насилия были опубликованы Национальным институтом умственного здоровья. Рекомендации для клиницистов по выявлению избитых женщин были недавно опубликованы Американским колледжем акушерства и гинекологии и поддержаны главным хирургом США.

Наконец, рекомендации по улучшению подготовки медицинского персонала по обнаружению, лечению и последующему обслуживанию жертв насилия были включены в доклад оперативной группы секретариата по здравоохранению чернокожего населения и других меньшинств.

Обсуждение

Этиология агрессивного поведения имеет много факторов; они являются функцией таких переменных, как отношение культуры к насилию, социально-экономические условия, биологические факторы и наличие оружия. Таким образом, клиницисту, если он будет единственным сторонником перемен, очень трудно предотвратить травматизм в результате насилия.

Имеется немного информации, которая позволила бы предположить, что предлагаемые виды вмешательства являются эффективными в деле предотвращения насилия. Тем не менее усилия клиницистов предотвратить насилие являются оправданными, так как умышленные травмы и убийства являются серьезной проблемой для здравоохранения в США, а среди молодых чернокожих мужчин убийство является основной причиной смертности.

Хотя имеется недостаточно сведений в поддержку текущего отсеивания всех пациентов, клиницистам важно проводить осмотр людей с повышенным риском физического насилия (маленькие дети, беременные женщины и пожилые люди), проявлять бдительность, чтобы оценить возможные факторы риска травматизма в результате насилия и чтобы направлять потенциальных жертв и преступников к специалистам других областей и в другие местные учреждения с целью предотвращения этих случаев в будущем.

Клиническое вмешательство

Текущие просеивающие интервью или осмотры с целью выявления травм, полученных в результате насилия, проводить не рекомендуется. Клиницисты, осматривающие детей, должны быть особенно внимательными к физическим признакам насилия над детьми. Имеются инструкции, целью которых является оказание помощи клиницистам в организации опроса детей, являющихся потенциальными жертвами сексуального насилия.

Необходимо докладывать о подозрениях, о насилии или о грубом обращении с детьми в местные организации защиты детей. Как взрослых так и детей, имеющих множественные травмы без убедительного объяснения, необходимо рассматривать как возможных жертв насилия или грубого обращения. Имеются конкретные инструкции для выявления возможных жертв насилия со стороны супругов. Особый подход необходим при обнаружении травм у беременных женщин и пожилых людей.

Следует подобающим образом документально оформлять предполагаемые случаи насилия и его физические признаки (например, фотографии, карта тела); лечение травм; организацию консультаций опытным психологом; номера телефонов местных кризисных центров; приютов и охранных агентств. Необходимо также обеспечить безопасность детей жертв насилия.

Клиницисты должны опрашивать подростков и молодых людей (от 15 до 24 лет) о случаях агрессивного поведения в прошлом, об употреблении алкоголя и других наркотиков в настоящее время и о наличии пистолетов, ружей и винтовок.

Пациентам с признаками агрессивного поведения необходимо предложить неагрессивные варианты разрешения конфликтов и предупредить о риске травматизма в результате насилия в связи с легким доступом к огнестрельному оружию и с интоксикацией алкоголем и другими наркотическими веществами.

Примечание. Ознакомьтесь также с имеющей отношение к данной теме обзорной работой Комитета по профилактической медицине США: Stolley P. Preventing homocide. In: Goldbloom RB, eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. New York: Springer-Verag (in press).

Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории