Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Вторичная и третичная профилактика рака

6743 0
Под вторичной профилактикой рака понимается система мероприятий, направленных на предупреждение развития злокачественных новообразований путем выявления хронических предопухолевых и начальных стадий опухолевых заболеваний.

Снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями, как известно, достигается в первую очередь первичной профилактикой.

Снижение же смертности происходит в результате уменьшения заболеваемости, а также улучшения выживаемости, что в свою очередь может быть результатом усовершенствования методов диагностики и лечения.

Систематизированное обобщение больших массивов клинических данных привело онкологов к выводу о возможности улучшения прогноза заболевания, если опухоль диагностирована и лечение проведено в ранней стадии развития болезни. Комитет экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) еще в 1969 г. пришел к заключению, что более половины всех больных раком могли бы быть излечены, если бы уже известные методы лечения применялись на самых ранних стадиях развития опухоли.

Таким образом, система мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, на уменьшение смертности от рака, увеличение числа выздоровевших и обеспечение им полноценной жизни составляет основу концепции вторичной профилактики рака.

Инструментом решения таких задач является активное выявление больных предопухолевыми и опухолевыми (на начальных стадиях) заболеваниями. Такая практика принципиально отличается от понятия «ранняя диагностика» (на уровне 0-Iа стадии) или «своевременная диагностика» (на уровне Iб-II стадии), когда больной самостоятельно обращается за медицинской помощью.

Вопросы организации активного выявления онкологических больных являются, несомненно, одной из главных задач здравоохранения и заняли важное место среди других разрабатываемых проблем противораковой борьбы.

Понятие о скрининге предраковых заболеваний и раннего рака

В основу активного выявления больных на стадии предрака или раннего рака положен принцип скрининга (от ангп. screening — просеивание, сортировка). Идея скрининга — разделение всей популяции на предположительно больных и здоровых проста и привлекательна, однако практическое ее применение встречается с рядом трудностей.

Под эгидой ВОЗ сформулированы рекомендации для проведения программ скрининга.

Они являются общепризнанными и сводятся к следующим условиям:

• заболевание, как предмет поиска, должно быть важной проблемой здравоохранения, т.е. заболеваемость и смертность от него должны быть достаточно высокими;
преклиническая латентная фаза такого заболевания соответствует биологически менее агрессивному периоду развития опухоли, когда лечение наиболее эффективно;
• скрининговый тест должен быть простым и безопасным в применении и способным выявлять заболевание в преклинической фазе;
• должны существовать все условия для уточняющей диагностики заподозренного при скрининге заболевания и применения эффективного метода терапии;
• ожидаемые выгоды программы скрининга (сокращение смертности для выявленных больных) должны превышать возможное неудобство, риск или прямой ущерб для здоровой части скринируемых;
• программы скрининга должны планироваться как долгосрочные программы с их полным материальным обеспечением.

Вторичная профилактика рака путем скрининга населения предполагает выявление злокачественной опухоли до появления симптомов болезни, на доклинической стадии, когда заболевание выявлено при самостоятельном обращении за медицинской помощью с определенными жалобами.

Считается, что ценность преклинической диагностики заключается в том, что опухоль диагностируется в локализованной стадии с большей вероятностью излечения. Дополнительными доводами служат также менее сложное и менее дорогое лечение, меньшая травматизация и лучшее качество жизни (рис. 5.4).

obchon_r5.4.jpg
Рис. 5.4. Схема естественного развития опухоли и эффекта программы скрининга

Как известно, прогноз ряда форм рака значительно улучшается при их ранней диагностике. Однако это отнюдь не означает, что скрининг всех злокачественных опухолей одинаково эффективен, и что он обязательно приведет к улучшению прогноза или снижению смертности от вида рака, который подлежит скринингу. Так, например, раннее выявление рака легкого не улучшает прогноза этого заболевания, т.е. не снижает смертности от него.

Поэтому не все опухоли являются подходящими для скрининговых программ. Не имеет смысла обследовать все население, если опухоль на данной территории является редкой, или организовывать поиск тех опухолей, лечить которые онкологи пока не могут (например, рак печени или поджелудочной железы).

И наоборот, если опухоли предшествует длительная доклиническая фаза и ее относительно легко лечить в ранних стадиях, она должна быть объектом скрининга.

В настоящее время наиболее благоприятные шансы для скрининга имеют рак молочной железы, шейка и тела матки, колоректальный рак, рак простаты, щитовидной железы, мочевого пузыря и ряд других опухолей.

В качестве скрининговых тестов используются различные методы исследования. В популяции, в которой большинство людей не страдают искомым заболеванием, требования к скрининг-тесту заключаются в простоте его применения, безопасности, невысокой стоимости, возможности выявления заболевания в проклинической фазе, но при сохранении высокой надежности и достоверности на больных и здоровых.  

Методология оценки скрининг-теста с достаточной степенью точности основана на таких критериях, как чувствительность, специфичность и прогностическое значение.

Чувствительность теста указывает на его способность выявить лиц, действительно имеющих заболевание, и определяется отношением числа больных с истинно положительным результатом теста ко всем больным в популяции:

чувствительность = (число больных, классифицируемых как больные) / (общая численность больных)

Специфичность теста указывает на возможность того, что здоровый будет классифицирован как здоровый и выражается отношением числа отрицательных результатов теста (т.е. классифицируемых как здоровые) ко всем здоровым в популяции:

специфичность = (число здоровых, классифицируемых как здоровые) / (общее количество здоровых)

На рисунке 5.5 схематически иллюстрируется взаимозависимость чувствительности и специфичности. Предположим, что диагноз устанавливается на основании результатов какого-то скринингового теста, распределение которого среди больных и здоровых различно.

obchon_r5.5.jpg
Рис. 5.5. Связь чувствительности и специфичности. Верхняя кривая характеризует распределение среди здоровых, нижняя — среди больных [Альбом А., Норелл С., 1976].

Лица, для которых значение теста находится за пороговой точкой К, классифицируются как больные. Если принять площадь каждого из обоих графиков за 100%, левая часть верхнего будет соответствовать специфичности, а правая часть нижнего — чувствительности. Ужесточение требований к точности разделения лиц, то есть, сдвиг К влево, приведет к снижению чувствительности и повышению специфичности.

Перемещение пороговой точки К в противоположном направлении повысит чувствительность и снизит специфичность. При этом нетрудно заметить, что могут встречаться два типа ошибок. Некоторые здоровые лица ошибочно классифицируются как больные (ложные положительные), а некоторые больные — как здоровые (ложные отрицательные).

Прогностическое значение теста является отношением истинно положительных его результатов (больных) ко всем лицам в популяции с положительным значением теста. Оно указывает, с какой долей вероятности лица с положительным значением теста действительно имеют искомое заболевание.

Но самой сложной является оценка эффективности скрининга. В настоящее время метод исторического контроля практически оставлен из-за невозможности достаточно надежного контроля «мешающих факторов», таких, как естественное колебание показателей заболеваемости и смертности, степень участия населения в программе, совершенствование диагностики и лечения и др. Также редко применяется метод географического сравнения, иногда называемый квазиэкспериментальным.

Несомненно также, что оценка эффективности скрининга по таким критериям, как увеличение числа выявленных случаев рака, в том числе бессимптомных (постулировалось, что чем больше ранних стадий рака выявляется при скрининге, тем он эффективнее), выживаемость или летальность выявленных случаев не может считаться научно обоснованной и достоверной.

Более объективным критерием для определения эффективности скрининга служит показатель смертности, отражающий число умерших в единицу времени на стандартную популяцию 10n. Допускается также возможность сравнения опытной и контрольной групп по показателю запущенности (его еще рассматривают как суррогат оценки по смертности).

Однако среди вариантов оценки программ скрининга наиболее надежным и перспективным является метод рандомизированного контролируемого исследования (индивидуального или группового).

Необходимым условием его проведения и обеспечения достоверности полученных результатов является распределение исследуемых на опытную и контрольную группы по принципу случайной подборки.

Классическим примером индивидуальной рандомизации в популяционном исследовании по скринингу рака молочной железы является проект Большого Нью-Йорка [Health Insurance Plan of Greater New York]. Методом случайного отбора 62 000 женщин в возрасте 40-64 лет были распределены на 2 равные группы.

В одной из них пациентки ежегодно в течение 14 лет подвергались маммографии и физикальному обследованию молочных желез. Сравнение показателей смертности в обеих группах показало сокращение смертности в опытной группе для женщин старше 50 пет более чем на 25%.

Вместе с тем, являясь идеальным по достоверности полученных результатов, рандомизированное контролируемое исследование по ряду причин не всегда может быть выполнено из-за его высокой стоимости.

В методологическом плане проблема доклинической диагностики опухолей или вторичной профилактики совершенствуется по двум основным направлениям — разработка эффективных и доступных для массового применения средств доклинической диагностики опухолей и активный поиск критериев, с помощью которых можно было бы формировать контингенты, подлежащие обследованию заданными инструментально-лабораторными методами.

К методам, используемым для массового скрининга населения, относятся, в первую очередь, впервые предложенные в СССР, профилактические осмотры, аналогом которых в западных странах являются периодические медицинские проверки здоровья (medical health check-up).

Пожалуй, массовые профилактические осмотры были и остаются единственным способом успешного развития вторичной профилактики. Кроме того, разработаны и внедрены в практику ряд целевых методов скрининга предрака и рака, которые включаются как обязательный компонент в программы профилактических осмотров и значительно улучшают их качество.

К ним относятся цитологическое исследование мазков для обнаружения опухолевых и предопухолевых заболеваний гениталий; крупнокадровая флюорография и/или цитологическое исследование мокроты для раннего выявления рака легкого; маммография и самообследование — для рака молочной железы; гемокульт-тест (определение скрытой крови в кале) и пальцевое исследование прямой кишки — для рака толстой кишки.

Как правило, эти скрининг-тесты или предшествуют проведению профосмотра или используются параллельно с ним с целью ограничения и выделения контингента лиц, подлежащих углубленному обследованию.

Сплошное лабораторно-инструментального обследование населения 40 лет и старше неоправданно и нереально с экономической стороны. В тоже время не для всех, даже основных, локализаций рака имеются достаточно надежные, отвечающие изложенным выше требованиям, методы массового скрининга.

Группы риска

Однако выявление ранних форм рака не может основываться только на осмотре и требует использования достаточно надежных, доступных и высокоинформативных инструментально-лабораторных методов исследования. Следовательно, применение специальной аппаратуры и исследований для выявления онкологической патологии требует ограничения круга лиц, подлежащих обследованию.

Наряду с этим необходимо учитывать, что популяция, на которую направлена процедура скрининга, состоит главным образом из людей, не страдающих онкологическим заболеванием. В большинстве программ скрининга пропорция больных (распространенность), как правило, составляет менее 1%.


Опыт проведения профосмотров, свидетельствует о том, что произвести на достаточном уровне онкологическое обследование всего взрослого населения в настоящее время и в ближайшем будущем практически невозможно.

В этой связи возникает необходимость сужения круга лиц, подлежащих осмотрам, и выделения среди них групп с повышенным риском заболеваемости для углубленного обследования с целью выявления предрака и новообразований в самых ранних стадиях.

Для каждого специалиста определены нозологические формы соматических заболеваний, представляющие риск по возникновению рака и подлежащие диспансерному наблюдению. Контингенты лиц с предопухолевыми заболеваниями следуют квалифицировать как группы, где факторы риска уже реализовались и привели к возникновению патологического очага.

При формировании групп высокого риска онкозаболеваний следует учитывать такие факторы, как возраст старше 40 лет, пол, курение, профессиональные вредности; диабет, гипертензия, ожирение, заболевания щитовидной железы и поповых органов, нарушение детородной и менструальной функции, генетическая предрасположенность и питание.

Опасность возникновения рака у этой категории лиц выше, чем для других групп населения, не подверженных этим факторам (рис. 5.6). В то же время для ряда других онкозаболеваний роль и значение факторов риска остаются не уточненными.

obchon_r5.6.jpg
Рис. 5.6. Группы повышенного риска заболевания злокачественными новообразованиями.

Таким образом, возможной альтернативой в решении проблемы вторичной профилактики рака может быть селективный скрининг, главное назначение которого — формирование группы лиц (групп повышенного риска развития опухолей), среди которых возможны более частые по сравнению с остальным контингентом находки онкологической патологии.

Оптимальным вариантом селективного скрининга считается анкетирование, когда для первичного отбора населением заполняются анкеты, в которых даются ответы на вопросы о наличии симптомов заболеваний и достоверно известных факторов, ведущих к развитию рака.

Последующий анализ анкет позволяет сформировать из обследуемых группы риска и тем самым существенно снизить затраты на проведение широких профосмотров населения. Необходимое условие эффективного анкетирования — рационально составленные и тщательно тестированные, простые и удобные в работе анкеты.

Главная сложность в составлении таких анкет — учет всех возможных факторов и их ценовое значение Так, по подсчетам В.Ф. Семигпазова, в литературе упоминается около 80 факторов, связанных с этиологией и патогенезом рака молочной железы.

Достаточная информативность вопросов анкеты и порядок составления симптомокомплексов для выявления заболеваний со сходными клиническими проявлениями основывается на принципе математического моделирования.

В основу математической модели (stochastic simulation model) положен метод многофакторного анализа, когда из большого числа признаков выделяют их совокупность, наиболее значимую в развитии изучаемого заболевания и постулируют критерии для разделения обследуемых на группы с низким и повышенным риском или выделения в популяции лиц с патологией или предрасположенностью к ней.

Последующий врачебный осмотр и углубленное обследование отобранных пациентов с использованием оптимального комплекса инструментально-лабораторных исследовании является заключительным этапом установления диагноза.

Медицинские профилактические осмотры

Наиболее проверенным практикой методом раннего выявления злокачественных опухолей признаны медицинские профилактические осмотры, обязательной составляющей которых является онкологический компонент.

Он включает активный опрос, клиническое обследование с оценкой состояния всех зон периферических лимфатических узлов, рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, цитологическое исследование и др.

Организационные формы проведения таких осмотров и используемые при этом способы отбора лиц для углубленного обследования с цепью выявления предрака и опухолевых заболеваний постоянно совершенствуются. По отношению к осматриваемым контингентам профилактические осмотры разделяются на массовые и индивидуальные.

Массовые профилактические осмотры

Массовые профосмотры проводятся по заранее намеченному плану бригадой врачей различных специальностей и в основном охватывают организованные контингенты населения, работающие на предприятиях. В зависимости от задач и объема обследований, они делятся на предварительные, периодические, комплексные и целевые.

Предварительные профосмотры — при поступлении на работу — определяется пригодность рабочих и служащих к избранной работе с цепью предупреждение профессиональных заболеваний. Одновременно проводится онкологический компонент осмофа

Периодические профосмотры обеспечивают динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболевании, их профилактику и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы но вредных условиях труда. В процессе их проведения каждый врач должен осуществлять обследование с целью выявления злокачественных новообразований.

Комплексные профосмотры — направлены на выявление различных заболевании включая онкологические, среди достаточно больших контингентов трудящихся и неорганизованного населения, проводятся чаще всего методом выездных бригад врачей разных специальностей. В настоящее время преимущественное распространение получили массовые комплексные осмотры, проводимые многоэтапно.

При одноэтапных врачебная бригада осматривает весь контингент: при двухэтапных на первом все население осматривается средним медперсоналом, а на втором — уже отобранная им часть населения (20%) с подозрением на онкопатологию и предраковые заболевания обследуется выездной бригадой врачей трехэтапные профилактические осмотры проводятся по схеме: средний медперсонал — врач врачебного участка — выездная бригада врачей.

Целевые профосмотры — проводятся для выявления одного или группы однородных заболевании (например, осмотр молочных желез).

С цепью выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний осмотрам подлежит все население в возрасте 40 лет и старше. Для выявления онкологических и других заболеваний молочных желез осмотры женщин необходимо проводить в возрасте 30 лет и старше. Установлена также периодичность профосмотров — не реже одного раза в год.

Индивидуальные (параллельные) профилактические осмотры

Индивидуальные (параллельные) профосмотры направлены на выявление онкологических заболевании среди лиц, обратившихся в поликлинические учреждения или находящихся на стационарном лечении.

При этом участковый врач или врач любой специальности наряду с обследованием больного, обратившегося по поводу конкретного соматического заболевания, при сборе анамнеза выясняет возможность наличия начальных признаков рака, при необходимости проводит лабораторно-инструментальное обследование и консультирует этих лиц у специалистов соответствующего профиля.

Установленные таким образом скрыто протекающие онкозаболевания учитываются и фиксируются в соответствующих учетных формах как выявленные при индивидуальном профосмотре. К индивидуальным осмотрам можно условно отнести консультативные пульмонологические комиссии, а также профилактические осмотры женщин в смотровых кабинетах.

При профосмотрах взрослого населения доля вновь выявленных злокачественных новообразований на протяжении последних лет существенно не меняется и составляет 15-20% от общего числа впервые выявленных больных.

В стране частота выявления больных раком при профосмотрах за последние годы возросла (с 7,5% в 1993г. до 23,4% в 2004г.). Правда, к последней цифре следует проявлять определенную осторожность, поскольку, зачастую, злокачественное новообразование, выявленное внимательным врачом при самостоятельном обращении пациента по поводу другой патологии, регистрируется онкодиспансером как выявленное при профилактическом осмотре.

Вместе с тем при профосмотрах показатель выявления больных злокачественными опухолями в III и IV стадиях остается достаточно высоким (в 2004г. 16,0 и 7,7% соответственно).

Сравнительно малая эффективность профосмотра обусловлена рядом факторов:

1) недостаточной онкологической грамотностью и квалификацией врачей лечебной сети;
2) высокой загруженностью врачей лечебной деятельностью;
3) недостаточной оснащенностью мелких и средних лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой;
4) недостатками учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с выявленными предопухолевыми заболеваниями.

Необходимо при этом отметить, что материальные затраты на массовые профосмотры достаточно значительны. Расчеты показали, что для выявления одного заболевания надо потратить 2.5 мес, непрерывной работы врача, причем часть заболевании будет выявлена в IV стадии.

Таким образом, необходимость дальнейших поисков, направленных на совершенствование форм и методов массовых профосмотров, очевидна.

По мнению большинства исследователей, в настоящее время наиболее оптимальной следует считать мобильную и экономически оправданную программу поэтапного скрининга, включающую:

1) автоматизированный анкетный скрининг;
2) лабораторный скрининг;
3) уточняющая диагностика
4) диспансеризация и коррекция групп онкологического риска.

Подводя итог освещению методов вторичной профилактики злокачественных новообразований необходимо отметить, что прогресс в этой области очевиден.

Усовершенствован ряд организационных форм, направленных на активное выявление опухолевых и предопухолевых заболевании среди различных контингентов населения (организованною и неорганизованного), разработаны инструментально-лабораторные скрининговые методы, нашедшие широкое применение при массовых обследованиях населения. Опыт медицины говорит в пользу того, что применение методов вторичной профилактики может привести к значительному снижению смертности, а в некоторых случаях — и заболеваемости раком.

Между тем, Международный противораковый союз (МПРС), осуществляющий экспертную оценку проводимых в мире программ скрининга различных локализации опухолей, подтвердил научное доказательство эффективности скрининга только для таких локализации, как рак молочной железы и шейки матки.

Имеющиеся в насюящее время данные по скринингу рака толстой кишки, желудка, пищевода и печени с учетом стоимости скрининговых процедур и организационных трудностей были расценены как недостаточно эффективные для их рутинною использования в системе здравоохранения.

Таким образом, до настоящего времени успехи в области вторичной профилактики и скрининга ограничены лишь немногими примерами. Возможно, что одной из причин медленного прогресса является недостаточная профессиональная подготовка медиков для проведения такой работы и, по-видимому, отсутствие у них готовности психологически перестроиться от традиционно клинической ориентации на больного и лечение болезни к более систематической санитарно-просветительной работе среди здоровых людей.

Третичная профилактика рака

Третичная профилактика рака включает систему мероприятии, направленных на предупреждение или снижение смертности среди получивших радикальное и/или паллиативное лечение онкологических больных. В основе эффективной реализации программ третичной профилактики лежит диспансерный метод наблюдения за больными, который осуществляется онкологами.

Регламентированные соответствующими документами обязательные (контрольные осмотры больных позволяют в большинстве случаев достаточно рано выявлять возникший рецидив заболевания или генерализацию процесса.

Их адекватное лечение часто позволяет значительно продлить ремиссию и тем самым существенно увеличить продолжительность жизни больного с приемлемым ее качеством.

Более того, адекватная система реабилитационных мероприятий, коррекция с участием соответствующих специалистов соматической патологии, метаболических и иммунологических нарушений, минимизирование последствий специального лечения является достаточно эффективным способом профилактики возврата болезни.

Как известно у радикально излеченных больных достаточно высока вероятность возникновения метахронной опухоли. Поэтому важнейшей задачей третичной профилактики является раннее выявление и лечение вторичных онкозаболеваний.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории