Раздел медицины:

Профилактика заболеваний

Профилактика и скрининг на рак прямой кишки

23 Ноября в 14:37 1603 0

Рекомендации

Нет каких-либо достаточных доказательств в пользу или против теста на скрытую кровь в стуле или сигмоидоскопии, как эффективном скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных пациентов. Нет также поводов прерывать эту форму скрининга, если она уже проводится, либо отказывать в ней пациентам, которые на этом тесте настаивают. Врачу рекомендуется предложить скрининг лицам в возрасте 50 лет и старше с известными факторами риска на рак прямой кишки.

Тяжесть страданий

Рак прямой кишки — вторая по встречаемости причина смерти в Соединенных Штатах, он же занимает второе место как причина смертности — 150 тысяч новых случаев в год и 61 тысяча смертей в год. В среднем клинически диагносцированные раки отнимают у своих жертв 6—7 лет жизни. По оценкам, 10-летнее выживание отмечается у 74% пациентов с локализованным поражением, у 34% лиц с местными метастазами и только у 5% с обширными метастазами.

Наряду с высокой смертностью рак прямой кишки является еще очень тяжелым заболеванием; резекции, колоноскопии, химиотерапия и облучение связаны с огромными неудобствами для пациента и изменением его жизненных привычек. Основные факторы риска рака прямой кишки включают семейный анамнез рака прямой кишки, polyposis col раковый синдром в семье, поражение эндометрия, яичников, грудной железы; наличие в анамнезе хронического язвенного колита, аденоматозных полипов или предшествовавшего рака прямой кишки.

Эффективность скрининговых тестов

Основным скрининговым тестом на определение рака прямой кишки у асимптоматичных пациентов является мануальное проктологическое обследование выявление скрытой крови в стуле и сигмоидоскопия. Пальцевая проверка прямой кишки имеет ограниченное применение как скрининговый тест на рак прямой кишки. Длина пальца всего 7—8 см, т. е. он не всегда достает до слизистой прямой кишки, длина которой составляет 11 см. Считается, что всего 10% раков прямой кишки можно пальпировать мануально.

Второй вариант скрининга — это определение скрытой крови в стуле. Положительная реакция на картонку, пропитанную гваяком —, наиболее употребительная форма такого теста, может сигнализировать о наличии кровотечений из предраковых аденом и раков прямой кишки на раннем этапе. Гваяковый тест может дать также ложно-положительные результаты: потребление пищи, содержащей пероксидазу соединения железа, содержание в пище веществ, вызывающих раздражение желудка, таких, как салицилаты и другие антивоспалительные агенты, также могут дать ложно-положительные результаты неоплазии.

Желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть и по другим поводам, а не только в связи с аденомами прямой и ободочной кишки или раком, например, геморрой, воспаление дивертикула, язва двенадцатиперстной кишки. В результате при выполнении теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц большинство положительных результатов на самом деле в отношении неоплазии ложно-положительны.

Если тест на выявление скрытой крови в стуле проводится на группах асимптоматичных пациентов в возрасте старше 50 лет, положительное прогностическое значение для карцином составляет всего 5—10% и для аденом 30%. Это большая доля ложно-положительных результатов бросает тень на всю процедуру в связи с неудобствами, расходами и временными осложнениями, связанными с последующими диагностическими тестами — такими, как введение бария клизмой и колоноскопия.

Тест на скрытую кровь в стуле может также упустить случаи, особенно небольшие аденомы и злокачественные изменения в прямой кишке, которые не дают кровотечения либо кровоточат лишь время от времени. Для того, чтобы дать стойкий положительный результат на картонку, пропитанную гваяком, ежедневная потеря крови должна составлять около 20 мл. Другие случаи ложно-отрицательных результатов включают разбросанное распределение крови в стуле, антиоксиданты, такие, как аскорбиновая кислота, которые мешают реагентам дать правильную реакцию, задержка в анализе проб стула.

Чувствительность сохраняемых слайдов можно улучшить за счет их дегидратации, но это увеличивает также число ложно-положительных реакций. Точная чувствительность теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц неизвестна; имеющиеся в отдельных работах данные 50—92% основаны на изучении лиц с известными злокачественными заболеваниями прямой кишки и их нельзя применять относительно всего населения.

Чувствительность у асимптоматичных лиц определяется от 20—25% в одних исследованиях (которые методологически были построены не так, чтобы могли правильно определять чувствительность) до 75% по предварительным данным работ, которые выполняются в настоящее время.

В качестве наиболее чувствительного и специфического теста определения скрытой крови в стуле предложено использовать «хемоквант» — тест количественного определения гемоглобина в стуле, предложенный фирмой «Смит Клайн Дайегностикс, Саннивейл». Он не только дает количественную информацию, но и менее подвержен наличию пероксидазы в пище, условиям хранения пробы, гидратации, аскорбиновой кислоте и кровотечению из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Однако повышенная чувствительность по крови может отразиться на снижении специфичности по определению неоплазии. Помимо этого, тест значительно дороже, чем обычные гваяковые картонки. Поскольку однозначные критерии определения оптимального теста еще не выработаны, можно сказать, что тест «хемоквант» не годится для широкого использования в клинике.

Третьим способом определения колоноректального рака является сигмоидоскопия. Скрининг с помощью сигмоидоскопии у асимптоматичных больных позволяет выявлять 1—4 случая рака на 1000 обследований. Однако чувствительность и диагностический результат этой формы скрининга очень зависят от типа используемого инструмента, то ли это жесткий сигмоидоскоп (25 см), то ли короткий (35 см) гибкий сигмоидоскоп с волоконной оптикой, то ли длинный (60 или 65 см) гибкий сигмоидоскоп с волоконной оптикой.

Поскольку только 30% раков прямой кишки происходят в 20 дистальных сантиметрах кишки и только 50—60% в сигмовидной кишке или дистально к ней, длина сигмоидоскопа непосредственным образом влияет на обнаружение рака. Жесткий сигмоидоскоп со средней длиной введения около 20 см позволяет обследовать только участки, лежащие как раз над соединением сигмовидной кишки с прямой, т. е. позволяет обнаружить всего 25—30% раков прямой кишки. В то же время гибкий сигмоидоскоп длиной 35 см позволяет увидеть 50—75% сигмовидной кишки.

Более длинные приборы длиной 60 или 65 см могут достичь проксимальный конец сигмовидной кишки в 80% всех исследованиях и таким образом обнаружить 50—60% всех раков прямой кишки. Недавно была проверена возможность введения гибкого сигмоидоскопа длиной 105 см в условиях осмотра домашним врачом, однако пока непонятно, действительно ли повышенная длина позволит заметно увеличить число выявления предраковых или злокачественных поражений.

Сигмоидоскопия может дать также «ложно-положительные» результаты, прежде всего при определении полипов, которые обычно во время жизни пациента злокачественными не становятся. Данные вскрытий показали, что 10—33% пожилых людей имели к моменту смерти полипы в прямой кишке, но только 2—3% — раки прямой кишки. В зависимости от типа аденоматозного полипа 5—40% становятся злокачественными причем этот процесс занимает в среднем 10—15 лет.

Таким образом, можно сделать вывод, что большинство асимптоматичных пациентов, у которых при рутинной сигмоидоскопии были обнаружены полипы прямой кишки, так и останутся с полипами, которые в течение их жизни не разовьются в злокачественные образования. Для таких лиц профилактические меры, которые обычно следуют за обнаружением полипа (например, биопсия, полипэктомия, частые колоноскопии — процедуры дорогие, неприятные для пациента и потенциально опасные), похоже, не дают какого-либо заметного клинического эффекта.

Эффективность раннего обнаружения

По-видимому, лица, у которых рак прямой кишки был диагносцирован на ранней стадии, живут дольше, чем лица с запущенной болезнью. 10-летний срок выживания составляет 74% у лиц с локализованными поражениями (А или В по Дьюксу), 36% для раковых заболеваний с местными метастазами (С по Дьюксу) и 5% для обширных метастазов (D по Дьюксу).

В то же время мало информации относительно того, насколько продолжительность наблюдения и наблюдение в условиях заданного результата сказываются на этих показаниях, а также относительно того, действительно ли асимптоматичные лица, у которых болезнь была обнаружена при скрининге, имеют более низкую смертность, чем в тех случаях, когда болезнь проявилась уже симптомами.

В настоящее время проводятся два контрольных исследования в Соединенных Штатах и три дополнительных контрольных работы в Европе, которые, как ожидается, предоставят необходимую информацию прежде всего по определению скрытой крови в стуле. Однако окончательные результаты станут известны только через несколько лет.

Часто приводят ссылки на рандомизированную контрольную работу по мультифазным обследованиям, из которой следует, что скрининг с помощью сигмоидоскопа может снизить смертность от рака прямой кишки. Лиц, принимавших участие в этом исследовании, уговаривали раз в год подвергнуться многопрофильному обследованию, лиц в контрольной группе ни к чему подобному не побуждали.

В числе многих профилактических мер в этом многоаспектном обследовании лицам в возрасте 40 лет и старше предлагали провести обследование жестким сигмоидоскопом. После 16-годичного наблюдения исследователи обнаружили, что в группе, в которой проводилось обследование, была значительно снижена смертность от рака прямой кишки, вполовину уменьшились случаи злокачественного поражения дистальной части кишечника, увеличилось число локализованных опухолей и снизилось количество летальных случаев.


Авторы советовали, однако, с осторожностью интерпретировать эти результаты, поскольку в исследовании не ставилась задача конкретно установить эффект сигмоидоскопии, а скорее проводилась просто многоаспектная проверка здоровья. Помимо этого, вопрос о роли сигмоидоскопии встал недавно снова, когда анализ данных показал очень небольшую разницу между исследованными и контрольными группами, одна из которых исследовалась с помощью сигмоидоскопии и где определялись показатели обнаружения и удаления полипов.

В пользу сигмоидоскопии приводят также результаты двух больших скрининговых программ. В обеих работах было показано, что лица, которых периодически обследовали жестким сигмоидоскопом, обнаруживали меньший прогресс заболевания и лучшие данные выживания, нежели лица с раком прямой кишки, который типичен для общей популяции. В одной программе было осуществлено 21 150 первичных обследований и 92 650 последующих сигмоидоскопии, частота рака прямой кишки в ней оказалась 85%, а в общей массе популяции в этом штате 65,66.

Однако участников этих исследований брали не на рандомизированной основе, и их изначально нельзя сравнивать со средними показателями населения в смысле риска рака прямой кишки. Поскольку ни в одной из этих работ не было контрольных групп, трудно с уверенностью делать вывод, что благоприятный клинический результат, наблюдаемый в этом исследовании, действительно следует отнести на счет сигмоидоскопического скрининга, а не на счет методологических моментов программы скрининга, либо состава ее участников. В недавно опубликованных работах были высказаны и другие соображения, критикующие методологию упомянутых исследований.

Важным соображением, которым нужно руководствоваться, оценивая эффективность сигмоидоскопического скрининга, является потенциальный ятрогенный риск, присущий этой процедуре. Осложнения при сигмоидоскопии у асимптоматичных пациентов довольно редки, но они могут оказаться серьезными. При использовании жесткого сигмоидоскопа в одном случае на 5—7 тысяч бывают перфорации. Хотя по гибкой сигмоидоскопии данных меньше, осложнения здесь встречаются также редко, как при жесткой сигмоидоскопии или еще реже.

Даже если скрининг дает эффект в смысле снижения смертности от рака прямой кишки, имеется мало информации относительно того, каков оптимальный возраст, когда следует начинать скрининг или с какой частотой его следует проводить. Теоретически положительный эффект должен увеличиваться, начиная с возраста 50 лет, поскольку частота раковых заболеваний прямой кишки с этой поры удваивается каждые семь лет.

При отсутствии прямых сведений по имеющимся работам была сделана попытка оценить эффективность различных процедур скрининга, используя математические модели; в одном таком исследовании высказано предположение, что задержка с началом скрининга на 10 лет (т. е. начинать в 50, а не в 40 лет) для лиц с семейным анамнезом рака прямой кишки приводит к снижению эффективности на 5—10%.

В том же исследовании подсчитывается, что продление интервала скрининга до 3—5-летнего вместо ежегодного даст сохранение эффективности обнаружения рака у лиц с семейным анамнезом рака прямой кишки на уровне 70—90%. Еще в одном модельном исследовании было обнаружено, что интервал в два-три года позволяет обнаружить 95% полипоидных поражений диаметром больше 13 мм.

Рекомендации других организаций

Американское раковое общество рекомендует проводить ежегодную пальцевую проктологическую проверку для всех взрослых, начиная с 40-летнего возраста, и определять скрытую кровь в стуле, начиная с 50 лет; с 50-летнего же возраста рекомендуется также каждые 3—5 лет проводить сигмоидоскопию. Сходные рекомендации были опубликованы Национальным раковым институтом, Американской гастроэнтерологической ассоциацией, Американским обществом желудочно-кишечной эндоскопии и другими группами.

Канадский комитет не упоминает сигмоидоскопию, но рекомендует ежегодно проводить тест на, выявление скрытой крови в стуле для лиц повышенной группы риска старше 45 лет. Другие эксперты по вопросам массовых периодических проверок здоровья высказываются против рутинной сигмоидоскопии, но выступают за тест на скрытую кровь в стуле каждые два года в возрасте 40—50 лет и затем ежегодно.

Обсуждение

Важным моментом, лимитирующим эффективность скрининга рака прямой кишки, является необходимость выдерживать условия тестирования пациентом и врачом. Пациенты могут не выдерживать теста на определение скрытой крови в стуле по целому ряду причин, однако все же этот тест для них проще, чем сигмоидоскопия. Хотя введение гибкого инструмента с волоконной оптикой сделало эту процедуру более приемлемой для больного, процедура эта остается неудобной, малоприятной и дорогой, поэтому многие пациенты склонны избегать данного теста.

В недавнем исследовании, в котором были включены пациенты в возрасте старше 50 лет, оказалось, что только 13% человек высказывали пожелание подвергнуться сигмоидоскопии после того, как их информировали, что тест надо будет повторять каждые 3—5 лет. Среди причин, по которым пациенты отказывались от теста, чаще всего упоминали стоимость (31 %), дискомфорт (12%), опасения (9%).

В одном исследовании, где сигмоидоскопия рекомендовалась повторно, только 31 % согласился на эту процедуру, в то время, как в эти годы сигмоидоскопия была типична для данного теста. Лишь 6—12% соглашались на процедуру. Врачи также неохотно выполняют эту процедуру на асимптоматичных больных.

Было показано, что типичный домашний врач, у которого имеется 3 тысячи активных пациентов (треть из них старше 50 лет) должен был бы выполнять ежедневно до пяти сигмоидоскопии в качестве первоначального скрининга и два раза для последующего тестирования. К тому же обследования, в которых используется более эффективный длинный (60 или 65 см) гибкий сигмоидоскоп, занимают больше времени и требуют большего навыка, чем более короткий инструмент.

Другим лимитирующим фактором является цена. Хотя соотношение расходов на скрининг с теми экономическими преимуществами, которые дает эффективный метод определения рака прямой кишки предметом рассмотрения данной главы не является, все же следует отметить, что расходы, связанные с массовым выполнением теста на скрытую кровь в стуле и сигмоидоскопию, весьма значительны. Одно только исследование с помощью гибкого сигмоидоскопа стоит от 100 до 200 долларов.

Программа рутинного использования сигмоидоскопии и теста на определение скрытой крови в стуле для всех жителей Соединенных Штатов старше 50 лет (т. е. больше 62 миллионов человек) обошлась бы стране более чем в миллиард долларов только прямых расходов. Есть и другие подсчеты, согласно которым только выполнение скрининга тестом «хемокульт» (фирма «Смит Клайн Дайегностикс», Саннивейл, Калифорния) ежегодно выльется в сумму от 500 миллионов до 1 миллиарда долларов.

Выполнение скрининговых тестов на большой части населения Америки было бы оправдано, если бы скрининг позволял предотвратить заболеваемость и смертность от рака прямой кишки, но убедительных доказательств в пользу этого пока нет. Подытоживая аргументы за и против скрининга асимптоматичных пациентов по поводу рака прямой кишки, нельзя утверждать, что такой скрининг значительно снижает смертность от этого заболевания, следует дождаться завершения проводимых в настоящее время клинических исследований.

При отсутствии однозначных доказательств широкое распространение скрининга асимптоматичных пациентов на полипы или рак прямой кишки представляется преждевременным. Необходимо иметь в виду и те технические трудности, с которыми столкнулось бы выполнение теста на определение скрытой крови в стуле и сигмоидоскопии на больших массах населения Соединенных Штатов, и активное неприятие теста и объем расходов на выполнение скрининга и последующие наблюдения.

Наконец, нельзя сбрасывать со счетов и возможные нежелательные последствия массового тестирования, в частности, ложно-положительные результаты, которые заставляют дополнять тест дорогими и небезопасными диагностическими процедурами. Скрининг лиц, относящихся к группе риска по раку прямой кишки, может быть клинически оправданным, но прямых доказательств его положительного эффекта также нет.

Клиническое вмешательство

В настоящее время нет достаточных доказательств, которые однозначно свидетельствовали бы за или против выполнения теста на определение скрытой крови в стуле или сигмоидоскопии как эффективном скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных пациентов. В то же время не существует и убедительных основании, чтобы прекратить проводить такую форму скрининга, если она уже практикуется, или отказывать в нем лицу, которое хотело бы выполнить тест.

С клинической точки зрения целесообразно предложить подобный скрининг лицам старше 50 лет, у которых имеются ближайшие родственники с раковыми заболеваниями прямой кишки, либо в собственном анамнезе уже были раковые заболевания эндометрия, яичников, груди, предшествовавшее воспалительное поражение кишечника, аденоматозные полипы, рак прямой кишки.

Этих пациентов необходимо проинформировать о современных взглядах медиков на преимущества и риски определения скрытой крови в стуле и сигмоидоскопии, а также на недостаточную определенность в этом вопросе. При проведении теста на скрытую кровь в стуле надо придерживаться рекомендаций относительно диеты, сбора пробы и ее хранения. Сигмоидоскопию должны выполнять опытные врачи.

При выборе подходящего инструмента следует руководствоваться опытом исследователя и удобством пациента. Оптимальные интервалы выполнения скриниговых тестов на рак прямой кишки неизвестны и оставляются на усмотрение врача. Для всех лиц, у которых в семейной анамнезе имеются polyposis coli или раковый синдром, рекомендуется периодически выполнять колоноскопию.

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
  • Что такое рак и как он возникает

    Рак возникает в клетке, которая, так сказать, вышла из-под контроля. Здоровая клетка делится только при необходимо­сти, например в процессе роста, если требуется обновить ткань или заживить рану. Когда задача выполнена, деление клетки прекращается. При раке этот тормоз ломается, деление клетки идет ...

    Профилактика рака
  • Витамины в профилактике и лечении рака

    При комплексном лечении рака витамины важны, даже необходимы по нескольким причинам. Организм нуждается в них, чтобы повысить общую сопротивляемость болезням; иммунной системе они необходимы для построения и активизации защитных клеток; не последнее место занимает и способность некото­рых витаминов ...

    Профилактика рака
  • Химиотерапия - только при необходимости

    Химиотерапия находит в онкологии широчайшее примене­ние и в той или иной степени затрагивает большинство пациен­тов как с целью непосредственного излечения или для улучше­ния результатов операции или облучения, так и паллиативно, для смягчения осложнений.

    Профилактика рака
показать еще