Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Вторичная профилактика артериальной гипертонии

3682 0
В контроле факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) важная роль традиционно отводится рациональному питанию.

Доказано, что коррекцией пищевого рациона можно добиться изменения клинического течения заболевания, нормализации артериальное давление (АД) и уменьшения приема медикаментозных средств.

Здоровая диета в профилактике артериальной гипертонии

Здоровая диета уменьшает риск ССЗ за счет нескольких механизмов, в том числе нормализации массы тела и липидного обмена, снижения АД, гликемического контроля и уменьшения склонности к тромбообразованию.

В то же время практические врачи по-прежнему уделяют недостаточно внимания немедикаментозным методам контроля артериальной гипертонии (АГ), в том числе коррекции нездорового пищевого поведения.

Больным АГ, в принципе, рекомендуется полноценное питание. Продукты должны быть разнообразными, а потребление энергии – оптимальным для поддержания идеальной массы тела. При сочетании АГ с дислипидемией (ДЛП) необходимо соблюдение гиполипидемической диеты, которая заключается в снижении потребления насыщенных жирных кислот до 10 % от общего количества потребляемых калорий, холестерин (ХС) – до 300 мг/день; повышении потребления растворимых волокон до 10–25 г/день, растительных стеролов/станолов – до 2 г/день.

Повышенный уровень общего ХС, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП) способствуют повышению риска атеросклеротических осложнений, связанных с артериальной гипертонией.

Роль гипертриглицеридемии (ГТГ), часто ассоциирующейся с инсулинзависимым и инсулиннезависимым сахарный диабет (СД), а также с резистентностью к инсулину, как ФР сердечно-сосудистых заболеваний, подвергается сомнению. Положительный эффект для устранения ГТГ оказывают изменение диеты и повышение физической активности.

При наличии ожирения, избыточной массы тела (ИМТ) и абдоминального ожирения (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) рекомендуется соблюдение гипокалорийной диеты.Снижение массы тела приводит к уменьшению артериального давления у большинства больных с АГ, у которых масса тела более чем на 10 % превышает нормальный показатель, и оказывает благоприятное воздействие на липидный профиль и резистентность к инсулину.

Поэтому лицам с АГ, имеющим повышенную массу тела, необходимо рекомендовать ряд специальных контролируемых мер по снижению массы тела, таких, как ограничение пищевых калорий и увеличение их расходования с помощью регулярных физических тренировок. Такой программы немедикаментозного вмешательства должны придерживаться лица с пограничной и мягкой артериальной гипертонией в течение 3-6 месяцев до назначения им медикаментозного лечения.

В ряде работ представлены данные, свидетельствующие о том, что потеря массы тела при ожирении приводит к снижению АД, чаще в следующем соотношении: 1 кг массы тела соответствует 1 мм рт.ст.

Исследование TAIM (Trial of Antihypertensive Interventions and Management) показало, что антигипертензивный эффект похудания на 4,5 кг и более был сравним с эффективностью назначения хлорталидона или атенолола.

Эффективность немедикаментозных методов лечения была продемонстрирована в исследовании TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study). После 4 лет наблюдения в группе больных, принимавших плацебо, зафиксировано снижение систолического артериального давления (САД) на 9,1 и диастолического артериального давления (ДАД) на 8,6 мм рт.ст. у тех из них, МТ которых снизилась в среднем на 4,5 кг.

На основании результатов этих исследований и ряда других работ был сделан вывод, что для улучшения клинического статуса больных АГ с ожирением совсем не обязательно снижение МТ до идеальных значений; достаточно снизить МТ на 5-10 % от исходного показателя.

Снижение массы тела, как один из методов немедикаментозной профилактики АГ оправдано еще и тем, что ИМТ коррелирует с нарушением липидного обмена, а также обменом глюкозы и инсулина (ВОЗ, 1996).

Рекомендовать пациенту снизить массу тела следует в соответствии с его индивидуальными особенностями (факторы индивидуализации: пол, масса тела, возраст, основной обмен, переносимость продуктов питания, предпочтение и отрицательное отношение). В частности, пациенту необходимы критерии для принятия решений по выбору продуктов питания.

В данном случае очень помогают и мотивируют его позитивные списки, т.е. перечень полезных для него продуктов, из которых он может выбирать. Пол и возраст влияют на основной обмен и количество необходимой для жизни минимальной энергии. Следует стремиться к снижению массы тела на 1-2 кг в месяц.

Несомненным остается факт, что значительные дозы алкоголя служат причиной артериальной гипертонии и МИ. Регулярное употребление алкоголя приводит к повышению АД как у мужчин, так и у женщин различных этнических групп, а также значительно способствует распространенности АГ в тех популяциях, где эта вредная привычка является нормой.

Проспективные и плацебо контролируемые исследования показали, что снижение потребления алкоголя приводит к клинически значимому снижению артериального давления. Cнижение потребления алкоголя на 80-85 % у лиц с АГ сопровождается уменьшением САД и ДАД на 5 и 3 мм рт.ст. соответственно, а у лиц с нормальным уровнем АД – соответственно на 3,8 и 1,4 мм рт.ст.

В другом же исследовании, в котором проводился многофакторный анализ, было установлено, что только за счет снижения потребления алкоголя удалось добиться уменьшения САД и ДАД на 4,8 и 3,3 мм рт.ст. соответственно. В тоже время сочетанный эффект ограничения потребления алкоголя и высококалорийной пищи приводил к снижению САД на 10,2 мм рт.ст. и ДАД на 7,5 мм рт.ст., а также к уменьшению массы тела на 10 кг.

Ограничение употребления алкоголя особенно значимо для России, так как, по данным, полученным в результате наблюдения за когортой лиц (мужчин и женщин 20-59 лет), за последние 15 лет потребление алкоголя резко увеличилось: водки и других крепких напитков в 2,8 раза, а пива – в 5,4 раза. Вклад алкоголя в «избыточную смертность» мужчин трудоспособного возраста несомненна. По данным А.В. Немцова (2004), с алкоголем в России связано 23,2 % смертей от ССЗ.

Физическая активность для профилактики артериальной гипертонии

Цивилизация ХХ века поставила массовый эксперимент над населением промышленных стран – обеспечила хроническую физическую разгрузку. «Эксперимент» этот оказался не менее опасным, чем нарушение экологии планеты. Человечество генетически запрограммировано на физически активную жизнь.

Поэтому среди профилактических мер по предупреждению артериальной гипертонии важнейшее место занимает повышение повседневной физической активности, борьба с гипокинезией, предупреждение «казни покоем» (Е.Е. Гогин, 2003).

Обзор публикаций, посвященных влиянию физической активности на состояние здоровья человека, показывает, что активный образ жизни связан с уменьшением общей смертности, снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) и АГ. С помощью рекомендаций по увеличению ФА можно добиться снижения САД в среднем на 6,4 мм рт.ст., а ДАД – на 3 мм рт.ст.

Более того, длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности являются эффективным методом коррекции не только АГ, но и других модифицируемых факторов риска ССЗ (ИМТ, ДЛП).

Спортивные нагрузки следует рекомендовать при неосложненной артериальной гипертонии (ДАД<105 мм рт.ст.), но они противопоказаны при более тяжелой гипертонии до тех пор, пока она не поддается контролю (ДАД>105 мм рт.ст.). Какой именно вид тренинга рекомендовать пациенту, зависит от его индивидуальных особенностей, а также от степени тяжести АГ и возможных осложнений. Предпочтительными являются динамические нагрузки: плавание, бег, баскетбол, а не статические (поднятие тяжестей и т.д.).

Согласно российским рекомендациям, повышать физическую нагрузку можно в виде пеших прогулок (3-5 раз в неделю) и выполнения другой аэробной нагрузки в темпе, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) не превышает 60-70 % от максимально допустимой для данной возрастной группы. Максимально допустимая ЧСС определяется по формуле: 220 минус возраст пациента. У пациентов, которые принимают негативно-хронотропные лекарственные средства (в частности, бета-блокаторы), пульс во время тренировок должен быть меньше.

До восьмидесятых годов XX столетия так называемая «солевая гипотеза» возникновения АГ считалась противоречивой. После международной программы INTERSALT, выполнившей сравнительный корреляционный анализ 52 популяций, рассредоточенных по всему миру, практически не осталось сомнений в патогенетической роли повышенного потребления пищевого натрия при артериальной гипертонии.

Связь между потреблением соли и уровнем артериального давления была подтверждена и клиническими исследованиями. Результаты метаанализа 18 клинических исследований лиц с АГ показывают, что снижение потребления соли на 56–105 ммоль в течение 1-2 месяцев ассоциируется с уменьшением САД и ДАД на 4,9 и 2,6 мм рт.ст. соответственно.

Анализ результатов 78 исследований, в которых участвовали, кроме пациентов с АГ, и лица с нормальным уровнем АД (примерно 25 %) показывает совпадение ожидаемого и реального снижения АД в тех исследованиях, в которых эффект ограничения потребления соли изучался в течение более 5 недель. Это свидетельствует о том, что реализация эффекта от снижения потребления соли требует нескольких недель.

Люди по-разному реагируют на изменение потребления с пищей соли. В этом плане пожилые люди и лица с черным цветом кожи более чувствительны. Среднее потребление соли не должно превышать 6 г в день. Для этого достаточно не увлекаться заведомо пересоленными продуктами, а также не досаливать уже готовую пищу за столом.


Многолетняя программа первичной профилактики артериальной гипертонии на одной из организованных популяций Москвы показала эффективность диетического вмешательства у больных и лиц с повышенным риском АГ. Уменьшение потребления поваренной соли достигалось путем специального обучения самих пациентов и резкого сокращения применения соли при приготовлении пищи в столовых, которыми пользовались больные.

Наряду с бессолевой диетой, снижению артериального давления способствует повышенное содержание калия в рационе. Городское население России потребляет слишком мало овощей и фруктов, особенно в зимние и ранние весенние месяцы года.

В рамках программы INTERSALT обнаружено, что наряду с избыточным потреблением пищевого натрия потребление калия москвичами в среднем составляет 48 ммоль в день, что примерно вдвое меньше физиологической нормы. Na/K коэффицент потребляемой пищи у москвичей составляет 1,7-1,4 при норме ? 1 (А.Н. Бритов, 1997). Очевидно, что диета, обогащенная содержащими калий свежими овощами и фруктами, приведет к желаемому эффекту быстрее (The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group, 1997).

Немедикаментозные методы лечения

К немедикаментозным методам лечения, наряду с диетотерапией, относятся фито-, физио – рефлексо-, психотерапия, различные методы санаторно-курортного лечения: климатотерапия (гипоксические тренировки), бальнеогидро- и пелоидотерапия. Фитопрепараты уступают синтетическим лекарствам, но лучше переносятся при длительном приеме, могут сочетаться с ними и позволяют уменьшить их дозировку.

При лечении лиц с АГ можно использовать лекарственные травы с гипотензивным, мочегонным и седативным эффектами. Фитотерапия может помочь и в коррекции ИМТ и ожирения, являющихся факторами, способствующими развитию артериальной гипертонии. Лекарственные травы повышают эффективность гипокалорийной диеты.

В комплексе лечебно-профилактических мероприятий особое место занимает санаторно-курортное лечение, в основе которого лежит использование природно-климатических и преформированных физических факторов. Курортные факторы повышают адаптацию к постоянно изменяющимся условиям внешней среды, повышают неспецифическую резистентность организма, расширяют его компенсаторно-приспособительные возможности, восстанавливают трудоспособность, обеспечивают реабилитацию в различных ее аспектах, в том числе физическом и психическом.

Одно из ведущих мест среди методов немедикаментозного воздействия на больных с АГ занимает бальнеотерапия. Доказано благоприятное влияние ванн различного газового и минерального состава на многие функциональные системы организма, участвующие в становлении и развитии АГ.

Прием йодобромных ванн, по данным вариационной пульсометрии, оказывает благоприятное воздействие на функциональное воздействие вегетативной нервной системы в виде ваготонической реакции, снижения активности симпатической нервной системы и степени напряженности компенсаторных механизмов. Есть данные о благоприятном воздействии на уровни АД хлоридных натриевых, сероводородных, «сухих» углекислых ванн.

Во многих работах показана эффективность применения различных физиотерапевтических процедур: гальванизации и электрофореза лекарственных средств, дарсонвализации головы и воротниковой зоны, электросна, электростатического вибромассажа воротниковой зоны. Последняя методика достоверно увеличивает степень ночного снижения АД у больных ГБ и нормализует суточный профиль артериального давления. Гипотензивный эффект получен при использовании лазеротерапии, общей магнитотерапии.

Наряду с реализацией немедикаментозных методов коррекции артериальной гипертонии необходимо предпринимать меры по устранению сопутствующих ФР, а именно: прекращению курения, ограничению потребления жира и лечению СД. Для российского населения из перечисленных факторов наибольшее значение имеет курение, что обусловлено широкой распространенностью этой привычки среди различных половозрастных групп и значительным вкладом в преждевременную смертность населения.

В настоящее время доказано, что прекращение курения резко снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Результаты 20-летнего наблюдения за выживаемостью мужчин, бросивших курить до начала наблюдения, почти не отличалась от выживаемости мужчин, которые никогда не курили. Поэтому отказ от курения является одним из эффективных способов снижения риска у больных с АГ, а борьба с курением должна стать составной частью любой программы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в популяции.

Антитабачные меры должны включать разработку законодательства (ограничение курения в учебных заведениях, запрет рекламы сигарет, увеличение налогового обложения продажи табака), просвещение населения и поддержка противотабачной активности населения (активные антикурительные программы в школах и вузах, широкое использование средств массовой информации), наличие и доступность помощи курящим. Образовательные программы должны быть позитивны, направлены на укрепление мотивации к отказу и оказание помощи лицам в период отвыкания от курения.

Для эффективной реализации превентивных программ необходимо знать детерминанты курительного поведения. Существенно увеличивают риск развития регулярного курения, по данным В.Ф. Левшина и соавт. (2005), низкий уровень образования (у мужчин) и занятость неквалифицированным трудом, табакокурение лиц из ближайшего окружения (родители, супруг/супруга), неблагополучный семейный статус (развод).

Основные мероприятия, которые могут обеспечить успех антитабачной пропаганды, сформулированы в виде пяти «А»:

А – ask (спрашивать) – систематически выявлять всех курильщиков при каждом удобном случае;
А – assess (оценивать) – определять степень табачной зависимости пациента и его/ее готовность к отказу от курения;
А – advise (советовать) – рекомендовать всем курильщикам полный отказ от курения;
А – assist (помогать) – разработать вместе с курящим план мероприятий по отказу от курения, включающий поведенческое консультирование, никотин-заместительную терапию и/или другое медикаментозное вмешательство;
А – arrange (договариваться) – составить график последующих визитов (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, 2004).

Многочисленные исследования, проведенные в России и за рубежом, не оставляют сомнений в том, что психоэмоциональное напряжение, хронический стресс, депрессия являются такими же, а может быть, и в большей степени, факторы риска ССЗ. События последних десятилетий в нашей стране создали почти беспрецедентную ситуацию, когда угроза благополучию нависла над подавляющим большинством населения. Именно неблагоприятные психосоциальные факторы в решающей степени определяют сегодня уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Проблема «стресс и АГ» – простая и сложная одновременно. С одной стороны, общепризнанно, что внешнесредовые эмоциональные нагрузки и личные волнения имеют прямое отношение к повышению АД. Такое представление верно, по-видимому, не только на индивидуальном уровне, но и для целых популяций. Особое значение имеют факторы, вызывающие хронический стресс, определяемый как возрастающая угроза благополучию самому индивиду и его ближайшему окружению.

Методы коррекции психоэмоциального напряжения

Существует несколько методов коррекции психоэмоциального напряжения. В литературе описано преходящее снижение АД при большинстве таких методов, как аутотренинг, прогрессивное расслабление мышц, биологическая обратная связь (биофидбек) и т.п. Поэтому для отдельных пациентов обучение соответствующим упражнениям следует рекомендовать в любом случае.

Выбор изучаемой техники релаксации, с одной стороны, зависит от личных представлений и ожиданий пациента, а с другой стороны – от наличия доступных для него курсов. На семинарах пациент может обучиться различным техникам дыхания, расслабления, «положительного мышления», преодолению стресса с помощью спортивных нагрузок.

Научные исследования убеди­тельно доказывают, что при правильно организованной лечебной и профилактической помощи больным артериальной гипертонией возможно улучшить прогноз их жизни и повысить ее качество. Это подтверждается опытом многих стран, в которых за последние 30 лет произошло значительное снижение уровней ФР ССЗ среди населения, что в последующем привело к снижению смертности от этих заболеваний.

Профилактика ССЗ, несомненно, является межсекторальной проблемой, и одни медицинские работники добиться значительных успехов никогда не смогут. В решении этой проблемы должны участвовать многие государственные, негосударственные и общественные организации.

Однако медикам отводится особая роль – они должны быть инициаторами и «катализаторами» всех процессов, способствующих предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний и укреплению здоровья населения. В то же время при очевидной необходимости профилактики ССЗ медицинские работники в практическом здравоохранении мало занимаются или вообще не занимаются профилактикой.

Одной из проблем превентивной медицины является недостаточный уровень знаний медицинских работников в вопросах предупреждения тех или иных заболеваний. К сожалению, существующая в России система подготовки медиков по данному вопросу не соответствует современным требованиям и нуждается в совершенствовании.

Хотя популяционный подход в образовательной программе эффективен в плане внедрения здорового образа жизни среди населения, ясно, что для лиц с АГ немедикаментозное вмешательство может оказаться недостаточным. Для этих лиц необходимо разработать индивидуальную программу медикаментозного лечения. Однако, в любом случае, немедикаментозная профилактика остается важнейшим дополнением медикаментозного лечения (ВОЗ, 1996).

А.А. Эльгаров, А.Г. Шогенов, Л.В. Эльгарова, Р.М. Арамисова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории