Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Современные принципы антигипертензивной терапии и профилактики

8188 0
В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ), поскольку даже снижением артериального давления (АД) всего на 13/6 мм рт.ст. достигается уменьшение риска возникновения мозгового инсульта (МИ) на 40 % и инфаркта миокарда (ИМ) – на 16 %.

В большинстве случаев гипертоническая болезнь (ГБ) и симптоматические АГ протекают бессимптомно, и потому ликвидация субъективных признаков болезни не может служить целью антигипертензивной терапии.

Более того, при выборе метода коррекции повышенного артериального давления (ПАД) вообще, и в особенности бессимптомных и малосимптомных вариантов течения болезни, чрезвычайно важно, по возможности, отдавать предпочтение тем гипотензивным средствам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни (КЖ) и доступны (по стоимости) конкретному пациенту; имеет значение кратность их приема (1 или в крайнем случае 2 раза в день).

Цели и стратегия лечения больных артериальной гипертонией

Различают три важные цели в лечении больных АГ: непосредственную, промежуточную и конечную. Непосредственная цель – снизить ПАД до желаемого уровня и постоянно поддерживать его на этом уровне в течение суток, исключая чрезмерное снижение АД на максимуме действия гипотензивных средств. Целевым уровнем является АД ниже 140/90 мм рт.ст., у больных сахарным диабетом (СД) или болезнями почек рекомендуется достижение величин ниже 130/85 мм рт.ст.

Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функ­цио­нальных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное изменение:

– в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

– в почках – уменьшить микро и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации;

– в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих вне – и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг;

– в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, ИМ, внезапная смерть (ВС), сердечной и почечной недостаточности, и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз, по возможности, не допуская при этом ухудшения качества жизни больного.

Стратегия лечения больных артериальной гипертонией в виде схемы представлена в табл. 24.

Таблица 24. Стратегия лечения больных с АГ с учетом уровней АД, наличия ФР и ПОМ
Величина САД/ДАД Стратегия лечения
Нет ФР, ПОМ 1 и > ФР, нет СД, ПОМ ПОМ и/или СД + другие ФР
130-139/85-89 мм рт. ст. (высокое нормальное) Изменение образа жизни Изменение образа жизни Лекарства + изменение образа жизни
140-159/90-99 мм рт.ст. (I ст.) Изменение образа жизни (до 12 мес.), затем + лекарства Изменение образа жизни (до 6 мес.), затем + лекарства Лекарства + изменение образа жизни
>160/100 мм рт.ст. (II-IIIcт.) Лекарства + изменение образа жизни Лекарства + изменение образа жизни Лекарства + изменение образа жизни

Из таблицы видно, что фундаментом антигипертензивной терапии является моделирование образа жизни, настойчивая и систематическая работа по искоренению факторов риска (ФР). Это начальная, обязательная ступень в процессе врачебного наблюдения больных АГ. На начальных стадиях болезни коррекция образа жизни – основной способ достижения необходимого уровня артериального давления.

Даже при высоком нормальном АД целесообразно изменение образа жизни в связи с высокой вероятностью развития в последующем АГ. Вместе с тем, при наличии сахарного диабета и (или) клинических признаков ПОМ, тем более при обнаружении нескольких ФР, медикаментозное лечение реализуется уже при артериальной гипертонии I ст. и даже при высоком нормальном АД.

Лекарственная терапия больных с АГ II и III ст. становится определяющей, но не единственной. У водителей автотранспорта (ВА) и других лиц операторских профессий (ЛОП), как в целом по популяции, важное значение приобретает работа по первичной профилактике гипертонии у членов семьи (отягощенная наследственность). Новые случаи АГ всегда должны быть информационным сигналом для работы с родственниками первого поколения по программе первичной профилактики артериальной гипертонии.

Учитывая эффективность немедикаментозных методов – положительную динамику уровней АД и снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем – их следует применять больным с АГ всегда до начала лекарственного лечения.

Итак, основу современной стратегии ведения больных АГ составляют:

– снижение артериального давления до максимально переносимых пациентом уровней;

– ограничение и (или) сведение к минимуму медикаментозного лечения;

– устранение или уменьшение ФР (частоты и уровня) ССЗ;

– первичная профилактика артериальной гипертонии и других ССЗ в семье.

В настоящее время главным критерием начала антигипертензивной терапии считается не уровень АД, а принадлежность пациента к определенной группе риска. При высоком риске лечение начинают немедленно, а при низком риске гипотензивной терапии предшествует немедикаментозное воздействие продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

При наличии СД, сердечной и/или почечной недостаточности больным с верхней границей нормального АД (130-139/85-90 мм рт.cт.) показана лекарственная терапия (при этом следует отдавать предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)). Достижения в гипертензиологии, особенно последних лет, – основание для выделения и определения целевого АД в процессе курации больных АГ. Для каждого конкретного больного врач, формулируя терапевтические цели, использует все возможности для достижения оптимального или нормального уровня артериального давления и уменьшения общего сердечно-сосудистого риска.

Коррекция артериального давления

При экспертной оценке качества коррекции АД можно ориентироваться на величину 150/90 мм рт.ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения кардиоваскулярной заболеваемости при достижении уровня АД < 130/85 мм рт.ст. Польза дальнейшего снижения АД (< 130/85 мм рт. ст.) более убедительно доказана у больных СД.

Для пожилых пациентов в качестве целевого уровня рекомендуются 140/90 мм рт. ст. Продолжительность терапии для достижения целевого артериального давления 6-12 недель. Рекомендации по целевым уровням АД представлены в табл. 25.

Таблица 25. Целевые уровни АД
Группа больных Уровни АД
Общая популяция больных АГ < 140 / 90 мм рт.ст.
АГ + сахарный диабет без протеинурии < 130 / 85 мм рт.ст.
АГ + сахарный диабет с протеинурией < 125 / 75 мм рт.ст.
АГ + ХПН < 125 / 75 мм рт.ст.

Для определения целевого значения артериального давления чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения иных ФР. При этом следует помнить о недопустимости в большинстве случаев достижения жестких уровней АД в короткие сроки применением короткодействующих средств.

Соблюдение этого принципа особенно важно при появлении и (или) усугублении признаков регионарной недостаточности кровообращения. В связи с этим повышенного внимания требуют лица пожилого возраста, ранее не принимавшие медикаментозной терапии, а также больные с цереброваскулярной и коронарной болезнями.

Заслуживает особой оценки непременное условие успешности ведения больных с артериальной гипертонией – достижение терапевтического согласия, осознанное желание и готовность пациента «работать» совместно с врачом для эффективной борьбы с заболеванием. Доверительные, высокопрофессиональные и человеческие отношения между ними, учитывающие особенности психологического состояния больного, его социальный статус, следует расценивать как существенный фактор, влияющий на результат лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

При этом пациент – активный участник определения стратегии и тактики лечения, достаточно информированный о последствиях нелеченной болезни, возможных побочных эффектов (ПЭ) терапии, влияниях отягощенного вредными привычками и иными факторами образа жизни, характера и особенностей профессиональной деятельности на состояние здоровья и течение АГ.

Демонстрация врачом искренней заинтересованности в лечении, привлечение специалистов-невропатологов, психологов и психотерапевтов, диетологов к решению индивидуальных (медицинских, психологических и социальных, личностных, профессиональных и иных) проблем, безусловно, содействует достижению эффективности длительного, нередко пожизненного лечения лиц с АГ для предупреждения прогрессирования болезни и разнообразных осложнений.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1999) выбор препарата для начала терапии следует осуществлять среди 6 классов лекарств (диуретики, бета-блокаторы, БКК, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и альфа-блокаторы), а при наличии неосложненной АГ лечение рекомендуется начинать с диуретиков или бета-блокаторов либо их комбинации.

Бета-блокаторы считаются препаратами первой линии в лечении артериальной гипертонии. Многолетний опыт применения бета-блокаторов в качестве гипотензивной терапии доказал высокую эффективность как в осуществлении контроля за уровнями АД, так и в профилактике осложнений АГ.

Современные перспективы использования бета-блокаторов у больных АГ связаны с поиском более совершенных препаратов, отличающихся высокой селективностью к бета1-рецепторам, а также обладающих дополнительными вазодилатирующими свойствами. Небиволол – бета-блокатор с высокой селективностью к бета1-рецепторам, оказывающий дополнительное вазодилятирирующее действие, связанное с модуляцией высвобождения эндотелийрелаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов.

В отличие от иных бета-блокаторов, небиволол не приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), что особенно важно при лечении АГ, обладает продолжительностью действия более 10 часов. Показана эффективность небиволола при монотерапии (67,9 %), а в 32,1 % случаев потребовалась комбинация с гидрохлортиазидом (в основном при артериальной гипертонии II ст.).

Небиволол через 6 мес. лечения оказывает значимое влияние на гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ (регресс ГЛЖ проявился достоверным снижением массы миокарда левого желудочка на 9,7 % и индекса массы миокарда – на 5,1 %, у 1/3 пациетов с ГЛЖ наблюдалась нормализация массы миокарда). Установлена результативность терапии небивололом в 59-70 %.

Преимущество бета-блокаторов перед диуретиками показано в ходе многоцентрового исследования MAPHY (Metoprolol Atherisclerosis Prevention in Hyper­ten­si­ves, 1991), где смертность от коронарных осложнений и МИ среди больных АГ была достоверно ниже, чем при лечении диуретиками.

Кроме этого, бета-блокаторы обладают способностью постепенно снижать артериальное давление и предотвращать его повышение и учащение ЧСС, индуцированные стрессом, вызывают снижение повышенной активности ренина в плазме крови, не приводят к ортостатической гипотонии, уменьшают гипокалиемию, вызванную диуретиками.

Высоко эффективен при контроле за ПАД бета-блокатор Беталок ZОК – первая пролонгированная форма метопролола. Показана его способность предотвращать основные осложнения АГ и снижать смертность от них: улучшение КЖ пациентов, безопасность при длительном применении, снижение степени риска развития кардиоваскулярных осложнений и ПОМ, предупреждение эпизодов пикового повышения АД в ранние утренние часы, что снижает риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, ВС и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Преимущества новой формы метопролола доказаны в ряде многоцентровых исследований: MERIT-HF, MDC и др., в которых была продемонстрирована высокая эффективность беталока ZOK при лечении сердечной недостаточности.

Также зарегистрирована эффективность метопролола SR (беталок ZOK) в дозе 50-100 мг в режиме монотерапии у 72 % больных артериальной гипертонией I и II ст. Отмечена хорошая переносимость препарата: при 4-х недельном лечении не выявлено ПЭ, потребовавших отмены препарата. Беталок ЗОК благоприятно влияет на микроциркуляцию, уменьшая активацию симпато-адреналовой системы; в 77,8 % случаев после лечения регистрировался нормоциркуляторный тип гемодинамики.

Высококардиоселективный бета-блокатор целипролол (200-400 мг 1 раз в сутки) обеспечивает эффективный контроль АД у больных АГ I и II ст., улучшает КЖ и психологический статус пациентов. Установлена мета­бо­лическая нейтральность целипролола в отношении липидного и уг­леводного обмена.

На основе современных представлений лечение АГ I и II ст. не обязательно начинать с монотерапии. В ряде случаев можно, да и нужно назначать комбинацию антигипертензивных лекарственных средств (ЛС).

Эксперты ВОЗ (1999) считают рациональными следующие комбинации:

1) диуретик и бета-блокатор,
2) диуретик и ИАПФ,
3) диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина,
4) бета-блокатор и БКК (дигидропиридинового ряда),
5) бета-блокатор и альфа1-адре­ноб­ло­ка­тор,
6) ИАПФ и БКК.

Одна из немногих комбинаций диуретика (6,25 мг гидрохлортиазида) и бета-блокатора (высокоселективный липофильный бисопролол, 2,5-5,0-10,0 мг) – патентованное название «зиак» (Ziac) – считается оптимальной и эффективной. Высокая антигипертензивная эффективность логимакса (особая ретардная комбинация фелодипина и метопролола (форма в дозе 5 мг и 100 мг соответственно) и ее хорошая переносимость продемонстрирована в нескольких контролируемых проектах.

По данным Международного комитета медицинской статистики (IMS MIDAS 3Q97) первое место в мире при выборе антигипертензивных ЛС занимают БКК (36 %), второе ИАПФ (34 %), третье – бета-блокаторы (13 %), за ними следуют диуретики (7 %) и антагонисты рецепторов ангиотензина (2 %).

Одними из наиболее популярных гипотензивных препаратов в настоящее время являются БКК.

По современным представлениям, «идеальный» БКК должен отвечать следующим требованиям:

1) избирательная селективность к сосудам и миокарду,
2) высокая тканевая селективность,
3) медленное начало действия,
4) большая продолжительность действия,
5) постоянство концентрации в крови,
6) минимальное число ПЭ.

Современные БКК в разной степени соответствуют этим требованиям. К недостаткам препаратов 1-го поколения (нифедипин, никардипин) относятся: быстрое начало действия, ведущее к нейрогуморальной активизации; большие колебания между максимальной и минимальной концентрацией на протяжении междозового интервала; небольшая продолжительность действия и необходимость повторного приема; высокая степень пресистемного метаболизма и вариабельная биодоступность; низкая тканевая селективность и высокая частота ПЭ.

Недостатками БКК второго поколения (нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, никардипин SR; новые соединения – бенидипин, исрадипин, нилвадипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин) являются быстрое снижение активности, вызывающее потерю эффективности, возможная преходящая активация симпатической нервной системы. К так называемым БКК 3-го поколения можно отнести новые соединения, отличающиеся ионизированным состоянием молекулы, – амлодипин, либо ее липофильностью – лацидипин (лаципил).

У пожилых больных с АГ в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями фармакодинамики антигипертензивных ЛС и большим числом ПЭ выбор метода лечения особенно сложен. Препаратом выбора может быть амлодипин (норваск), обладающий высокой эффективностью у пожилых лиц с артериальной гипертонией I и II ст. и обеспечивающий регресс ГЛЖ.

Особое внимание привлекает к себе лацидипин, клиническая эффективность которого представлена в ряде работ. Показано: при пероральном приеме лацидипин (2 мг/сут.) вызвает отчетливый гипотензивный эффект. При внезапном бессимптомном повышении артериального давления однократный прием лацидипина (4 мг) оказался даже более эффективным и безопасным, чем использование нифедипина в дозе 20 мг.

Монотерапия лацидипином (4-6 мг/сут.) была эффективной у 91 % больных с АГ I и II ст., у остальных 9 % пациентов АД удалось стабилизировать комбинацией лацидипина с гидрохлортиазидом. По данным двойного слепого многоцентрового исследования, систолическое артериальное давление (САД) после применения лацидипина в дозе 1 мг снизилось на 12,1 мм рт.ст., в дозе 2 мг – на 17,7 мм рт.ст., в дозе 4 мг – на 20,9 мм рт.ст., в дозе 6 мг – 17,7 мм рт.ст., по сравнению с 9,3 мм рт.ст. на фоне плацебо.


В открытом многоцентровом проекте 2206 амбулаторных пациентов получали лацидипин в течение 12 недель (начальная доза 2 мг для лиц старше 65 лет и 4 мг для более молодых больных; доза увеличивалась на 2 мг, если не достигались целевые уровни АД). Через 8 недель 29 % больных получали лацидипин в дозе 2 мг, 64,7 % – 4 мг и 6,3 % – 6 мг, что указывало на эффективность данного гипотензивного препарата в абсолютном большинстве случаев (93,7 %) в дозе 2-4 мг/сут.

В другом открытом многоцентровом исследовании уровень артериального давления на фоне терапии лацидипином оценивался у 2127 больных в течение 1 года. Устойчивое гипотензивное действие препарата сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (снижение САД и диастолическое артериальное давление (ДАД) на 20 и 14 мм рт.ст. соответственно), т.е. толерантность при длительном применении лацидипина не развивается. На фоне терапии лацидипином САД и ДАД достоверно снижаются не только в покое, но и на высоте нагрузки, что было подтверждено как при велоэргометрии, так и при изометрической нагрузке.

В настоящее время оптимальным считается применение длительно действующих антигипертензивных ЛС, улучшающих приверженность пациента к лечению, уменьшающих суточные колебания АД и позволяющих более результативно предотвращать развитие кардиоваскулярных осложнений и поражение органов-мишеней.

По данным СМАД и коэффициенту «конечный/пиковый» гипотензивный эффект лацидипина сохраняется в течение 24 ч после его приема. В ряде сравнительных исследований показано, что гипотензивная активность лацидипина, по крайней мере, не уступает эффектам нифедипина, амлодипина, атенолола, гидрохлортиазида, эналаприла и каптоприла.

В большом (1229 пациентов) многоцентровом открытом исследовании CHRIS (Cardiovascular Risk in Hypertension Study) изучалась сравнительная гипотензивная эффективность лацидипина (4-6 мг 1 раз в сутки), атенолола (50-100 мг 1 раз в сутки), эналаприла (10-20 мг 1 раз в сутки) и комбинации гидрохлортиазида (25-50 мг) и амилорида (2,5-5 мг) 1 раз в сутки.

После месячной терапии число пациентов, достигших хороших показателей АД, было наибольшим в группе лацидипина (77,5 %). АД снизилось во всех группах, но САД и ДАД наиболее значимо снижалось под влиянием лацидипина и атенолола. Важно еще и то, что лацидипин приводит к достоверному регрессу ГЛЖ. Кроме того, получены первые подтверждения благоприятного влияния лацидипина на липидный спектр и наличия антиатерогенного свойства у этого препарата.

Частота ПЭ на фоне терапии лацидипином была оценена за период с 1985 по 1995 гг. у 16590 пациентов. У 5297 (31,9 %) пациентов были отмечены ПЭ, частота которых была у женщин (35,2 %) выше, чем у мужчин (27,4 %). Наиболее частые из них – головная боль, приливы, отеки, головокружение и сердцебиение.

Не отмечено изменений картины крови или значимых биохимических сдвигов; терапия лацидипином не влияет на уровень глюкозы у больных сахарным диабетом II типа. При лечении лацидипином в течение 8 недель не выявлено статистически значимых колебаний уровня норадреналина в плазме крови по сравнению с группой плацебо. При ретроспективном анализе результатов лечения лацидипином 16 590 больных за 10 лет неблагоприятного влияния препарата на частоту коронарных событий не выявлено.

В крупнейшем исследовании ALLHAT (42 448 чел.), цель которой сравнение эффективности амлодипина (БКК), лизиноприла (ИАПФ) и доксазозина (блокатора альфа-адренергических рецепторов) с эффективностью диуретика хлорталидона у людей 55 лет и старше с АГ и по крайней мере одним ФР, включая перенесенные ИМ и МИ, установлено преобладание числа любых сердечно-сосудистых событий в группе доксазозина (26 %) и общее превышение риска их возникновения по сравнению с группой хлорталидона (25 %).

Хлорталидон несколько превосходил доксазозин по снижению САД (уровень ДАД был одинаковым); у лечившихся хлорталидоном реже требовалось назначение дополнительных антигипертензивных ЛС. Вопреки распространенному заблуждению о худшей переносимости диуретиков, через 4 года большее число больных продолжало принимать хлорталидон (86 %), чем доксазозин или какой-то другой альфа-блокатор (75 %).

Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности хлорталидона в отношении предупреждений АГ, а не как указание на какое либо отрицательное действие доксазозина. Все же в США издан документ – клиническое пре­дос­тережение «Альфа-блокаторы для гипертонии», в котором врачам рекомедуется пересмотреть свое отношение к использованию препаратов этой группы для лечения артериальной гипертонии.

В 1982 г. японские исследователи (Y. Furukawa et al.) показали, что производные имидазола могут действовать в качестве антагонистов прессорного действия ангиотензина II. В конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века были синтезированы лекарственные препараты, которые оказывают более селективное и более специфическое влияние на эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Это блокаторы АТ1-ангиотен­зи­но­вых рецепторов, действующие как антагонисты ангиотензина II в отношении АТ1-рецепторов, опосредующих основные сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Первым производным имидазола, получившим клиническое применение, был лозартан (коаар). Этот препарат и другие блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов выделяются среди современных антигипертензивных препаратов превосходной переносимостью.

Опыт клинического изучения лозартана почти у 3000 больных ГБ свидетельствует, что ПЭ его применения встречаются с такой же частотой, что и при назначении плацебо (15,5 % против 15,5 %). Самыми частыми ПЭ являются головная боль (4,2 %), головокружение (2,4 %) и слабость (2,0 %), однако лишь головокружение регистрируется чаще, чем при назначении плацебо (1,3 %). Безопасность лозартана при длительном применении у больных гипертонической болезнью была продемонстрирована в 4-летнем проспективном исследовании LIFE.

В группе больных, принимавших лозартан, смертность была на 10 % ниже, чем в группе пациентов, леченных бета-блокатором атенололом. В настоящее время имеются прямые доказательства того, что лозартан улучшает отдаленный прогноз жизни у больных ГБ и хронической сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

С 1994 г., когда впервые был зарегистрирован представитель класса блокаторов рецепторов АII (лозартан), в клинической практике с успехом используются (наряду с лозартаном) ирбесартан, вальсартан, кандесартан и эпросартан (теветен). Установлено достижение адекватного контроля артериального давления при лечении теветеном и благоприятные метаболические эффекты у больных АГ.

Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Выделяемые в настоящее время группы низкого, среднего, высокого и очень высокого риска ССЗ позволяют индивидуализировать подходы к лечению больных АГ. Особое внимание уделяется наличию у пациентов ФР ССЗ, ПОМ и АКС.

В ряду ПОМ важное место занимает ГЛЖ, которая приводит к снижению коронарного резерва вследствие эндотелиальной дисфункции, гипертрофии миоцитов и других причин. Не вызывает сомнения, что ГЛЖ – самостоятельный ФР, ассоциированный с повышенной сердечно-сосудистой смертностью, прежде всего вследствие инфаркта миокарда, мозгового инсульта и ВС. ГЛЖ относят к 1 категории ФР ССЗ, при коррекции которых показано снижение кардиоваскулярной смертности.

Внимания заслуживает принцип терапии больных артериальной гипертонией с и без ГЛЖ, ибо оценка влияния применяемой антигипертензивной терапии на ГЛЖ у пациентов с АГ имеет особое значение, так как антигипертензивная терапия, приводящая к регрессу ГЛЖ, позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Если учесть, что ГЛЖ – важный прогностический маркер кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, то не вызывает сомнения целесообразность при лечении больных АГ с ГЛЖ предпочтения антигипертензивным средствам, способствующим, помимо снижения АД, обратному развитию ГЛЖ, так как препараты, снижающие АД без влияния на массу миокарда левого желудочка, по-видимому, не уменьшают риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Наиболее перспективными в плане профилактики и лечения больных АГ с ГЛЖ считается изучение ИАПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторов, БКК и диуретики. Проект «Исследование ветеранов» (452 мужчин, которым назначался один из 6 групп препаратов – бета-блокатор, ИАПФ, БКК, альфа-адреноблокатор и симпатолитик центрального действия в режиме двойного слепого рандомизированного метода в течение 2 лет под контролем ЭхоКГ) установил: а) отсутствие влияния любого препарата коротким курсом (8 недель) на ГЛЖ, б) наибольшее уменьшение массы миокарда левого желудочка через 2 года лечения в группе каптоприла (15 г; р=0,08) и гидрохлортиазида (14 г; р=0,05); менее выраженный эффект атенолола и клонидина, празозин и дилтиазем не изменяли массу миокарда левого желудочка.

Обнаружено результативное влияние БКК на ГЛЖ, как и ИАПФ. Клинические исследования также установили уменьшение миокардиальной гипертрофии при использовании БКК, обусловленной артериальной гипертонией. Продемонстрирована способность нифедипина, верапамила и лацидипина вызывать регресс ГЛЖ.

После длительной антигипертензивной терапии каптоприлом, пропранололом, гидрохлортиазидом или нифедипином, в т.ч. и комбинированной, уменьшается частота ГЛЖ, а также число неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем, мета-анализ небольших, но хорошо спланированных исследований влияния терапии на обратное развитие ГЛЖ показал, что наиболее эффективны ИАПФ, далее по убывающей – БКК, диуретики, бета-блокаторы. В научном проекте TOMHS изучалась мягкая гипертония, оценивалась регрессия ГЛЖ у 902 пациентов АГ.

Установлен выраженный эффект немедикаментозной терапии гипертонии и не было подтверждено мнение об отсутствии влияния диуретиков на массу микарда левого желудочка. В отношении влияния на прогностически значимые показатели (АД, ЭКГ, ЭхоКГ, массу миокарда левого желудочка, уровни липидов крови) препараты из пяти изучавшихся групп различались незначительно.

Длительная терапия ИАПФ приводит к уменьшению ГЛЖ, нормализации диастолической функции ЛЖ, уменьшению протеинурии и замедлению прогрессирования почечной недостаточности. Многочисленными исследованиями было показано, что диуретики менее влияют на обратное развитие ГЛЖ, чем ИАПФ.

Ряд авторов отмечают положительное влияние БКК на КЖ (общее самочувствие, физическую и социальную активность, личную жизнь, качество сна и память). В то же время результаты мета-анализа показали, что БКК дигидропиридинового ряда (нифедипин, нитрендипин, никардипин) оказывают менее выраженное влияние на ГЛЖ по сравнению с негидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем).

В отдельных работах установлено уменьшение ГЛЖ и улучшение диастолической функции ЛЖ при достаточно длительном применении (более 6 месяцев) блокаторов рецепторов ангиотензина. В проекте LIFE cравнива­лись эффекты лозартана и атенолола на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных АГ с ГЛЖ.

Блокатор рецепторов ангиотензина телмисартан в дозе 40 и 80 мг при однократном приеме является эффективным антигипертензивным средством, равномерно корригирующим САД и ДАД в дневные и ночные часы, восстанавливающим исходно нарушенный суточный ритм артериального давления, снижающим максимальное АД в утренние часы. Телмисартан безопасен при длительном применении (24 недели) и приводит к достоверному регрессу ГЛЖ.

Пациенты пожилого возраста тоже относятся к группе высокого риска, ибо у них отмечается значительное число ФР, ПОМ и АКС. К тому же у пожилых больных высока распространенность изолированной систолической АГ. Отношение к последней ранее было спокойным, и тяжесть артериальной гипертонии обычно связывали с повышением ДАД. Однако ряд исследований выявил связь систолической АГ и смертности от ССЗ, в связи с чем повышение САД расценивается как самостоятельный ФР, усугубляющий прогноз при АГ.

Подбор антигипертензивных лекарственных средств

Изложенное выше обусловливает научно обоснованный подбор антигипертензивных ЛС пациентам с изолированной систолической АГ. В настоящее время считается общепризнанным применение диуретиков. В последнее время более привлекательны тиазидоподобные диуретики, например, ретардная форма индапамида в дозе 1,5 мг с замедленным высвобождением (арифон ретард).

Его антигипертензивная активность продолжается 24 часа; высокая эффективность и безопасность индапамида сочетается с безопасным метаболическим профилем, благоприятным влиянием на ГЛЖ. В то же время монотерапия, в т.ч. арифоном ретард, у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертонией, особенно в группах высокого и очень высокого риска, не всегда позволяет достичь целевых уровней АД.

У большинства больных требуются два или более антигипертензивных средства для достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст. или 130/80 мм рт.ст. у больных СД или хроническим заболеванием почек). Если артериальное давление превышает целевое более чем на 20/10 мм рт.ст., следует рассмотреть целесообразность начала терапии двумя средствами, одним из которых должен быть тиазидный диуретик.

Самая эффективная терапия, назначенная квалифицированным врачом, позволит добиться контроля АД только в случае достаточной мотивации больных. Мотивация возрастает, если больные уже имеют положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяют ему. Сочувствие создает доверие и является мощным мотиватором.

При организации лечения (прежде всего медикаментозного) важны изменения не только клинико-гемодинамических параметров пациентов, но и удовлетворенность последних в психическом, социальном и эмоциональном плане. Ведь применение многих лекарственных средств нередко сопровождается развитием ПЭ.

К тому же хронические заболевания протекают бессимптомно и нетяжело (например, АГ), и появление нежелательных признаков, ограничивающих образ жизни и трудовую деятельность, приводят к отказу от терапии. Именно поэтому в последнее время особый клинический интерес представляет изучение КЖ больных вообще и лиц различных специальностей, в частности.

Изучение КЖ при АГ может быть источником дополнительной информации о состоянии больного, его трудоспособности, результативности антигипертензивой терапии, что чрезвычайно важно у ЛОП или ОП. Выполненными в стране и за рубежом научными работами изучено влияние гипотензивной терапии на КЖ. В отдельных исследованиях установлено, что повышенное артериальное давление снижает КЖ, при этом определена корреляционная зависимость между уровнем АД и рядом показателей, характеризующих КЖ.

Учитывая необходимость пожизненного приема лекарств, у 90-95 % больных АГ остро возникает вопрос о необходимости подбора таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать АД, но и не ухудшать КЖ, а по возможности улучшать его. Этой проблеме уделено внимание многих зарубежных и отечественных ученых.

В частности, установлено статистически достоверное улучшение КЖ при использовании ИАПФ, БКК, бета-блокаторов и диуретиков; при этом эффект первых двух групп препаратов в отношении как стабилизации артериального давления, так и улучшения КЖ наиболее выражен у пожилых пациентов. Эналаприл и амплодипин эффективно снижают АД до 142/91 мм рт.ст.; ухудшения КЖ не выявлено, напротив, отмечено небольшое (2-5 %) повышение его уровня.

Подчеркивается, что динамика КЖ достоверно зависит от его уровня до лечения. Так, у пациентов с исходно низким КЖ его уровень после курса гипотензивной терапии либо повышался, либо не изменялся. В то же время у обследуемых с изначально более высоким КЖ при приеме каптоприла он не менялся, а при лечении эналаприлом – ухудшался. Ломир (исрадипин) через 12 месяцев терапии достоверно улучшает ряд характеристик КЖ (память, субъективная оценка пациентами своей личной жизни и общего уровня жизни, нормализация сна, тенденция к уменьшению депрессии).

Отмечено достоверное повышение как отдельных показателей, характеризующих КЖ, так и общего его уровня при лечении верапамилом пациентов с артериальной гипертонией. Достоверное повышение КЖ при лечении диуретиком индапамидом сопровождается значительным снижением АД, улучшением биохимических показателей крови. Наиболее противоречивы данные литературы о влиянии на КЖ бета-блокаторов, что связано с разнообразием препаратов данного класса и прежде всего большими различиями между неселективными (пропранолол) и селективными (бисопролол и др.) в плане появления ПЭ.

Следовательно, терапия неселективными бета-блокаторами за счет ПЭ (в частности, отрицательное влияние на сексуальную жизнь мужчин) может приводить к ухудшению КЖ. О неблагоприятном воздействии на КЖ пропранолола (в т.ч. ассоциация с депрессией) свидетельствуют ряд научных публикаций.

Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого перекрестного исследования, посвященного оценке влияния монотерапии нифедипином и пропранололом на психологические характеристики и КЖ больных АГ, подтверждают положительное влияние БКК нифедипина на психологический, социальный статус, жизненную активность и другие параметры КЖ. В то же время пропранолол после 4 недель лечения привел к дезадаптации, ипохондрии и депрессии.

Резюмируя, следует отметить, что ИАПФ, БКК, ряд диуретиков (кроме гидрохлортиазида) и селективные ББ не ухудшают КЖ больных АГ. Вместе с тем, неселективные бета-блокаторы и диуретик гидрохлортиазид оказывают отрицательное влияние на КЖ пациентов.

Приведенные сведения должны стать достоянием практического здравоохранения для исключения разрыва между теорией и практикой в области гипертензиологии, и прежде всего – профилактики, диагностики и лечения больных артериальной гипертонией в соответствии с современными научно обоснованными рекомендациями.

А.А. Эльгаров, А.Г. Шогенов, Л.В. Эльгарова, Р.М. Арамисова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории