Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Профилактика и скрининг на гипертонию

2536 0

Рекомендации

Кровяное давление следует измерять регулярно у всех лиц старше 3 лет.

Тяжесть страданий

Гипертония может быть обнаружена у 58 миллионов американцев, это — основной фактор риска для таких заболеваний, как поражение коронарных сосудов, застойный порок сердца, инсульты, болезни почек и ретинопатия.

Эти осложнения от гипертонии дают наиболее серьезные, часто встречающиеся заболевания в США, поэтому успехи в снижении кровяного давления оказали бы значительное положительное влияние на показатели заболеваемости и смертности.

Остановка сердца — основная причина смерти в Соединенных Штатах, более 750 тысяч смертей в год, а на третьем месте стоит поражение сосудов мозга — 150 тысяч смертей. Гипертония чаще встречается у чернокожих американцев и у пожилых людей.

Эффективность скрининговых тестов

Наиболее точный инструмент для измерения кровяного давления — внутриартериальный катетер, для рутинного скрининга не годится — он инвазивен, дорог, его применение технически ограничено. По-прежнему наиболее подходящим инструментом для массового обследования асимптоматичной части населения на гипертонию остается сфигмоманометр (с манжеткой).

Хотя этот тест, если его правильно выполнять, весьма точен, в клинической практике все же встречаются ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты (т. е. регистрация кровяного давления, которое не соответствует среднему давлению крови пациента.

В недавнем исследовании было показано, что 21% пациентов, у которых по показаниям сфигмоманометра была отмечена небольшая гипертония, не обнаруживал никаких признаков повышенного давления, когда через 24 часа были получены данные амбулаторных измерений.

Ошибки в измерении давления могут оказаться ошибками прибора, наблюдателя, либо самого пациента. Что касается инструмента, то здесь может иметь место неправильное функционирование манометра, сброс давления в манжетке, дефекты стетоскопа, использование манжеты неправильной ширины или длины, не соответствующих размерам предплечья пациента.

Ошибки наблюдателя сводятся к сенсорным ошибкам (неулавливание шумов Короткова или неправильное считывание показаний манометра), недостаточному вниманию, непоследовательности в восприятии шумов Короткова (неправильная дискриминация фазы IV и фазы V), а также к подсознательным ошибкам (скажем, предпочтение чисел, оканчивающихся нулем, либо предварительная заданность на «нормальное» давление).

Пациент может стать причиной ошибки, если он занял неправильное положение, либо в результате каких-то биологических факторов. Выбор положения (скажем, положение лежа, сидя, стоя) и размещение руки относительно сердца могут давать разброс до 10 мм рт. ст. Биологические факторы включают неуверенность, страх, прием пищи, курение, изменения температуры, боль, предварительное выполнение активных физических нагрузок.

В связи с этими факторами, которые влияют на надежность измерения кровяного давления, обычно рекомендуют констатировать наличие гипертонии в случае, если повышенное кровяное давление отмечается более одного раза из трех разделенных во времени визитов к врачу. Дополнительные факторы могут возникнуть, когда сфигмоманометрия выполняется на детях, ошибки особенно часты, когда это — новорожденные и ползунки моложе трех лет.

Прежде всего здесь особенно часто встречается равномерность в окружности предплечья, что заставляет особенно тщательно подходить к выбору размера манжетки. Во-вторых, ребенок боится процедуры и ведет себя беспокойно. В-третьих, у детей часто с трудом удается услышать исчезновение шумов Короткова (фаза 5 и ее подменяют фазой 4).

В-четвертых, давление диафрагмы стетоскопа относительно ямки, расположенной впереди от локтя, может вызвать ошибочные шумы Короткова, и, наконец, среди педиатров вообще нет единого мнения, что считать нормальным кровяным давлением у ребенка и вследствие этого, что принимать за повышенное давление.

Прежде использовавшиеся критерии, в которых бралась 95%-ная отметка для детей различного возраста, были явно завышены. Недавно были опубликованы пересмотренные критерии гипертонии в детском возрасте, основанные на данных измерения более чем у 70 тысяч детей (см. Клиническое вмешательство).

Эффективность раннего обнаружения

Имеется прямая взаимосвязь между объемом увеличения кровяного давления и успехами в его снижении. Особенно впечатляют успехи снижения давления у лиц со злокачественной гипертонией. Лечение позволяет увеличить показатели пятилетнего выживания от почти нуля (контрольные данные по историям болезни) до 75%.

Очевидна также эффективность лечения умеренной гипертонии (диастолическое давление выше 104 мм рт. ст.), как показала работа, выполненная больницей Ветеранс Администрейшн, где изучалось влияние противогипертензивных средств. В этом рандомизированном исследовании с двойным слепым контролем у мужчин среднего возраста с диастолическим давлением выше 104 мм рт. ст. применение препаратов, снижающих кровяное давление, позволяло резко снизит ь частоту сердечных нарушений.

Лечение оказывает эффект и на лиц с небольшой гипертонией (диастолическое давление выше 90—104 мм рт. ст.). Это было подтверждено рандомизированным исследованием «Обнаружение и слежение за гипертонией» — рандомизированной контрольной работой, в которую были включены данные почти по 11 тысячам гипертоников.

Одна группа получала стандартизованное фармакологическое лечение («поэтапное лечение»), вторая же контрольная группа прибегала к помощи коммунальной медицины. В группе, получавшей медикаменты, было отмечено статистически значимое 17%-ное снижение общей смертности (по критерию 5-летней выживаемости); в группе с небольшой гипертонией снижение составило 20%.

В группе, в которой использовалось «поэтапное лечение», оказались значительно сниженными такие показатели, как смерть в результате остановки сердца, ишемические поражения и другие причины. Сходные результаты были опубликованы и другими исследователями, например, в Австралийском национальном исследовании кровяного давления, в работе, выполненной Медицинским исследовательским советом.

Хотя лечение гипертонии дает разнообразные положительные результаты, наибольший плюс усматривается в предупреждении поражения сосудов мозга. Улучшенная терапия высокого кровяного давления дала более чем 50%-ное снижение смертности от сердечных приступов у пожилых людей с 1972 года.


Хотя эффективность лечения гипертонии подтверждена многочисленными исследованиями, на практике на объем положительного воздействия терапии влияют самые разные факторы. Прежде всего на некоторых группах населения благоприятный эффект лечения труднее подтвердить или проверить, например, на детях.

Во-вторых, в получении заметного и стойкого снижения кровяного давления больший эффект дает лекарственная терапия, нежели такие первичные нефармакологические меры, как снижение веса, физическая активность, ограничение приема натрия или спиртных напитков.

Хотя и известно, что снижение веса и уменьшение потребления натрия могут снизить кровяное давление, объем и продолжительность такого снижения на практике лимитируются биологическими факторами (скажем, встречаются виды гипертонии, которые не реагируют на соль) и трудностями поддержания необходимого режима (скажем, сбрасывание веса).

И, наконец, человек может не выдерживать лекарственную терапию в силу связанных с ней неудобств, побочных эффектов либо стоимости препаратов.

Рекомендации других организаций

Рекомендации Национального института сердца, легких и крови были недавно пересмотрены и опубликованы Совместным национальным комитетом по обнаружению, оценке и лечению повышенного кровяного давления, сходные рекомендации дает и Американская сердечная ассоциация.

Дается совет проводить рутинные замеры кровяного давления по меньшей мере раз в два года для лиц, давление в диастоле у которых ниже 85 и в систоле ниже 140 мм рт. ст. Для лиц с систолическим давлением 85—89 мм измерения рекомендуется проводить раз в год. Канадский комитет рекомендует проверять свое кровяное давление всем людям старше 25 лет при любом посещении врача.

Американская академия педиатрии и Национальный институт сердца, легких и крови рекомендуют измерять давление крови раз в год всем детям и подросткам в возрасте от 3 до 20 лет.

Обсуждение

Обширные клинические исследования убедительно показали преимущества снижения кровяного давления и уменьшения смертности благодаря своевременному обнаружению и лечению гипертонии. Среднее снижение диастолического кровяного давления по всей массе населения на 6—8 мм рт. ст. позволило бы снизить заболеваемость поражениями коронарных сосудов на 25%, а сердечных приступов на 50%.

В то же время врач должен думать и о том, как свести к минимуму потенциально неблагоприятные эффекты обнаружения и лечения гипертонии; к примеру, сфигмоманометрия, если ее выполнять неправильно, может дать ложно интерпретируемые результаты.

Замеры кровяного давления у некоторых гипертоников не обнаруживают повышения давления (ложно-отрицательный результат), либо, напротив, обнаруживают его у нормотензивных лиц (ложно-положительный результат), что влечет за собой определенные психологические и финансовые последствия, а также изменения в поведении.

Лечение гипертонии небезопасно из-за возможности возникновения осложнений, особенно при использовании лекарственных препаратов. Врачи могут свести подобные воздействия к минимуму, используя надлежащую технику работы с сфигмоманометром, правильно пользуясь нефармацевтическими методами, прописывая лекарства от гипертонии с тщательным учетом всех сопутствующих обстоятельств и рекомендаций.

Клиническое вмешательство

Кровяное давление следует регулярно измерять у всех лиц старше 3 лет, оптимальные интервалы пока научно не установлены и задаются врачом. В настоящее время эксперты придерживаются точки зрения, что лица, у которых можно предполагать нормальное давление крови, должны проходить процедуру измерения давления не реже, чем раз в два года, если в последний раз уровень диастолического давления был не выше 85 а систолического — не выше 140 мм рт. ст., и ежегодно, если последний замер диастолического давления показал 85—89 мм.

Сфигмоманометрию следует выполнять по рекомендуемой методике. Не следует причислять пациента к гипертоникам на основе всего одного измерения; если обнаруживается увеличенное давление, это должно найти подтверждение по двум или трем показаниям в ходе трех отдельных посещений врача. Если диагноз подтвержден, пациентов следует проконсультировать относительно активных физических нагрузок, снижения веса и приема натрия в пище потребления спиртного.

Следует обсудить с ними и такие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как курение и повышенное содержание холестерина в сыворотке крови. Средства для снижения давления прописываются в соответствии с недавно опубликованными принципиальными рекомендациями с соблюдением методологии, позволяющей обеспечить переносимость лечения пациентами.

  • Инструкция по выполнению сфигмоманометрии.
  • Пациент должен сидеть, его рука должна быть оголена до предплечья, иметь упор и находиться на уровне сердца.
  • За полчаса до начала измерения пациент должен отказаться от курения и приема кофеина.
  • Измерение начинается через пять минут после того, как пациент принял спокойное положение.
  • Следует выбрать правильный размер манжеты (для детей, для взрослых, увеличенную); резиновая надувающаяся прокладка должна охватывать по меньшей мере две трети предплечья.
  • Измерения выполняют ртутным сфигмоманометром или недавно откалиброванным анероидным манометром, либо проверенным электронным прибором.
  • Регистрировать следует как систолическое, так и диастолическое давление; о диастолическом давлении свидетельствует исчезновение шумов Короткова (фаза V).
  • Следует давать среднее по двум или более показателям; если первые два разнятся друг от друга более чем на 5 мм рт. ст., необходимо замерить кровяное давление заново.
  • Для взрослых в настоящее время наличие гипертонии отмечается в случае, если диастолическое давление составляет 90 мм рт. ст. и более, либо систолическое давление превышает 140 мм рт. ст. У детей критерии гипертонии зависят от возраста.

Таблица. Кровяное давление у детей
profmed13.jpg

Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Похожие статьи
показать еще
 
Категории