Раздел медицины:
Урология

Простатит - этиология, клиническая картина, диагностика, лечение

3575 0
Простатит — заболевание, которое характеризуется наличием клинических и/или лабораторных симптомов воспалительно-инфекционного процесса в предстательной железе.

Понятие «простатит» в настоящее время включает острый или хронический бактериальный простатит и так называемый «синдром хронической тазовой боли», при котором современные методы диагностики не способны выявить инфекционный агент.

Установить причину синдрома хронической тазовой боли у пациента, как правило, не представляется возможным.

Эпидемиология

Простатит — одно из наиболее частых урологических заболеваний мужчин репродуктивного возраста. По данным различных авторов, хроническим простатитом страдают от 8 до 35% пациентов в возрасте от 20 до 40 лет. Установлено также, что у мужчин хронический бактериальный простатит лежит в основе большинства рецидивирующих инфекций мочевых путей.

Классификация

На сегодняшний день в мире общепризнана клиническая классификация простатита по категориям, разработанная в 1995 г. Национальным институтом здоровья (NTH) США:

• Категория I. Острый бактериальный простатит.
• Категория II. Хронический бактериальный простатит.
Категория III. Хронический небактериальный простатит — синдром хронической тазовой боли.

* а. Воспалительный синдром хронической газовой боли.
* б. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

• Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический).

Этиология

Бактериальный простатит (острый и хронический) в большинстве случаев вызван бактериями семейства Enterobacteriaceae, в частности кишечной палочкой (Е. coif).

Наиболее часто выявляемые возбудители простатита таковы:

Основные возбудители простатита.

* Кишечная палочка (Escherichia coli).
* Клебсиелла (Klebsiella spp.).
* Протей (Proteus mirabilis).
* Энтерококк (Enterococcus fecalis).
* Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).

Возбудители, значение которых не доказано.

* Стафилококки (Staphylococci spp.).
* Стрептококки (Streptococci spp.).
* Коринебактсрии (Corynebacierium spp.).
* Хламидия (Chlamydia trachomatis).
* Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum).
* Микоплазма (Mycoplasma hominis).

По обобщенным данйым литературы, доля острого и хронического бактериального простатита, вызываемого основными возбудителями, составляет 5-10% всех диагностируемых простатитов.

Роль в возникновении простатита микроорганизмов, значение которых не доказано (хламидий, уреаплазм, микоплазм), на сегодняшний день нельзя считать установленной. Границу между нахождением данных микроорганизмов в уретре и инфицированием ими простаты при современном состоянии микробиологии провести практически невозможно.

У больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), этиологическими возбудителями могут также быть дрожжевые грибы (Candida spp.), микобактерии туберкулеза и такие редкие микроорганизмы, как Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma caps и latum. До появления антибиотиков большую роль в возникновении бактериального простатита, особенно абсцедируюшей его формы, играли гонококки (Neisseria gonorrhoeae).

По статистическим данным, на долю пациентов с синдромом хронической тазовой боли приходится около 90% всех случаев простатита. В тоже время этиология абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли до конца не изучена, по всей видимости, это понятие объединяет гетерогенную группу состояний, имеющих сходные клинические проявления.

Известен ряд патогенетических факторов, способных играть роль в развитии синдрома хронической тазовой боли: интрапростатический рефлюкс мочи, аутоиммунное асептическоевоспаление, нарушение кровообращения и/ил и иннервации предстательной железы и органов малого таза.

В то же время в ряде исследований показано, что, в отличие от здоровых мужчин, у пациентов с синдромом хронической тазовой боли полимеразная цепная реакция демонстрирует наличие в биоптатах простаты бактериальной флоры. Этот факт свидетельствует в пользу того, что у ряда больных с так называемым абактериальным простатитом заболевание в действительности имеет бактериальную природу, однако современные культуральные методы просто не позволяют выявить возбудитель.

Клиническая картина

В зависимости от продолжительности и степени выраженности симптоматики простатит подразделяют на острый и хронический. При хроническом простатите продолжительность наличия симптомов составляет 3 мес и более.

Основные проявления простатита — боль и расстройства мочеиспускания / симптомы нижних мочевых путей (СНМП). Боль возникает в промежности (46% случаев), мошонке (39%), мочевом пузыре (6%), половом члене (6%) и пояснице (2%). Расстройства мочеиспускания обычно характеризуются поллакиурией, затрудненным и/или болезненным мочеиспусканием. Больные также могут предъявлять жалобы на ухудшение эрекции и/или укорочение полового акта, снижение остроты оргазма. Эти симптомы могут возникать как все вместе, так и в различных сочетаниях.

Для острого течения простатита (простатита I категории) характерно стойкое повышение температуры тела до высоких показателей (до 39-40 °С) с ознобом, потливостью, слабостью и артралгиями. Болевые проявления и СНМП имеют выраженный характер. Иногда может возникать ишурия — острая задержка мочи.

При бессимптомном воспалительном простатите (IV категории) больной жалоб не предъявляет. Данное заболевание обычно бывает случайной находкой при гистологическом исследовании биоптатов предстательной железы, микроскопии секрета простаты или третьей порции мочи.

Методы и объем обследования больного с простатитом

Основу диагностики простатитов составляют жалобы/симптомы заболевания и лабораторные признаки воспаления/инфекции в предстательной железе.

С целью количественной оценки симптомов в ходе первичного обследования и определения эффективности проводимого лечения при повторных визитах к врачу целесообразно использование анкеты «Индекс симптомов хронического простатита», разработанной NIH США (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Анкета «Индекс симптомов хронического простатита» NIH

ur_t7-1.jpg

Эту анкету больной заполняет самостоятельно. Она позволяет установить степень выраженности проявлений заболевания по трем основным категориям: боль, расстройства мочеиспускания и качество жизни.

При физикальном обследовании особое внимание уделяют пальцевому ректальному исследованию (ПРИ). Так, при остром простатите пальпация предстательной железы крайне болезненна, простата увеличена в размерах, отечна («напряжена»). В случае осложнения острого простатита абсцессом предстательной железы возможно наличие очагов флюктуации. При хроническом простатите ПРИ нс столь информативно, хоть и позволяет иногда обнаружить изменения формы и консистенции простаты, выявить повышение болезненности при пальпации предстательной железы.

Лабораторным подтверждением наличия инфекционного процесса при остром простатите служат повышение количества лейкоцитов и выявление патогенных микроорганизмов (обычно Е. coli) в ходе (соответственно) микроскопического и бактериологического анализа мочи средней порции. Из всех пациентов с простатитом только больным с острым простатитом не выполняют исследование секрета простаты, поскольку проведение массажа предстательной железы, в ходе которого получают секрет для исследования, им противопоказано.

Основным лабораторным методом исследования у больных с хроническим простатитом служит так называемая трехстаканная проба мочи с исследованием секрета простаты, или проба по Meares-Stamey (рис. 7-1).

ur_r7-1.jpg
Рис. 7-1. Трехстаканная проба с исследованием секрета предстательной железы (по Meares-Stamey).

Хотелось бы подчеркнуть, что все полученные таким образом пробы мочи и секрет простаты следует подвергать не только микроскопическому; но и бактериологическому исследованию. Отметим, что при диагностике и определении категории простатитов в качестве альтернативы секрету простаты и третьей порции мочи для микроскопии и посева может быть использован эякулят.

Лабораторные критерии простатита при микроскопии — увеличение количества лейкоцитов более 10-15 в поле зрения в секрете предстательной железы или в третьей порции мочи, а также >1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята. Выявление в ходе бактериологического культурального исследования в секрете простаты, третьей порции мочи или эякуляте патогенных для простаты возбудителей свидетельствует о бактериальной природе заболевания. Критерии для определения категории простатита приведены в табл. 7-2.

Таблица 7-2. Критерии классификации простатита по категориям на основе пробы по Meares-Stamey

ur_t7-2.jpg

В результате проведения пробы по Meares-Stamey можно не только установить локализацию воспалительного процесса, определить категорию простатита, но и в части случаев дифференцировать возбудителя из уретры от возбудителя из предстательной железы. Так, при выявлении микроорганизма число колониеобразующей единицы (КОЕ) как в секрете простаты, так и в третьей порции мочи в 10 раз и более превышает таковое из уретры. Интересно, что при загрязнении секрета простаты (или эякулята) грамположительной уретральной флорой число КОЕ в нем тоже может на порядок превышать таковое в первой порции мочи, однако при этом число КОЕ в третьей порции мочи никогда не превышает на порядок число КОЕ в первой порции.

Диагноз бессимптомного воспалительного простатита (категория IV) устанавливают при отсутствии жалоб у пациента и обнаружении воспалительной инфильтрации в ходе гистологического исследования ткани простаты (обычно биоптатов) или повышенного количества лейкоцитов при микроскопии секрета простаты либо третьей порции мочи.

Вопреки бытующим представлениям, лучевые методы исследования имеют ограниченные возможности в диагностике и определении категории простатита. Так, в ходе ряда проспективных исследований последних лет установлено, что трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы имеет достаточную диагностическую точность лишь в выявлении абсцессов и камней простаты. В остальном не установлено ни одного специфичного ультразвукового признака, коррелирующего с гистологическим, лабораторным и/или клиническим диагнозом простатита.

Промежностная биопсия простаты может быть полезна для выявления труднокультивируемых микроорганизмов, но она не рекомендована Европейской ассоциацией урологов к рутинному использованию, так как при своей инвазивности имеет недостаточно высокую диагностическую ценность.

Лечение

Антибактериальным препаратам в лечении простатита отведена большая роль.


Для достижения максимальной эффективности антибиотикотерапии необходимо выбирать препараты, отвечающие следующим условиям:

• Высокая эффективность против основных возбудителей простатита. Как уже было отмечено выше, наиболее частыми (80-90%) возбудителями простатита бывают грамотрицательные бактерии — кишечная палочка (Е. соli), клебсиелла (Klebsiella spp.), протей (Proteus spp.) и синегнойная палочка (Pseudomonas spp.). Предпочтительно также, чтобы эмпирически назначаемый антибактериальный препарат имел достаточно высокую активность по отношению к энтерококку и таким микроорганизмам, как хламидия и микоплазма.

• Хорошая биодоступность.

• Способность хорошо проникать в предстательную железу и накапливаться в ней. Предстательная железа — крайне сложный орган для проникновения и накопления в ней антибактериальных препаратов, что существенно сужает выбор средств для терапии простатита, в особенности хронического.

В связи с этим антибиотикотерапию при простатите обычно проводят длительно (в большинстве случаев 4 нед, иногда до 8 нед) и высокими дозами препаратов. По данным фармакокинешческих исследований, из существующих на сегодняшний день антибиотиков лучше веет проникают в ткань предстательной железы некоторые фторхинолопы и сульфаниламиды.

Несколько хуже в предстательной железе накапливаются теграциклины и макролиды. Следует подчеркнуть, что при остром простатите фармакокинетика препаратов в предстательной железе отличается от таковой при хроническом бактериальном простатите: помимо фторхинолонов, отмечены хорошее накопление и высокая эффективность цефалоспоринов, аминогликозидов и карбопенемов.

• Наличие парентеральных и пероральных форм препарата. У больных с острым простатитом терапию всегда начинают парентеральными формами препаратов, которые после нормализации температуры тела и улучшения общего состояния больного замешают формами для приема внутрь предпочтительно тех же препаратов.

• Хорошая переносимость при длительном применении. Учитывая, что при простатите минимальная продолжительность курса антибиотика составляет 4 нед, а препарат назначают в высокой дозе, крайне важно, чтобы переносимость препарата была очень хорошей.

На сегодняшний день оптимальными характеристиками для лечения больных как с острым, так и с хроническим простатитом обладают некоторые фторхинолоны, в частности левофлоксацин и ципрофлоксацин, При этом левофлоксацин в качестве препарата для эмпирической терапии имеет ряд преимуществ перед ципрофлоксаципом, обладая несколько более широким спектром активности (табл. 7-3) и лучшей переносимостью.

Таблица 7-3. Природная чувствительность бактерий к ципрофлоксацину и левофлоксацину

ur_t7-3.jpg

В соответствии с современными рекомендациями Европейской ассоциации урологов, проведение антибиотикотерапии показано больным с острым бактериальным простатитом (I категории), хроническим бактериальным простатитом (II категории) и с воспалительным синдромом хронической тазовой боли (IIIа категории).

При остром бактериальном простатите (категория I) показана парентеральная эмпирическая антибиотике терапия в высоких дозах до стихания общих проявлений инфекции (в первую очередь, исчезновения высокой лихорадки). Препаратами выбора для парентерального лечения служат фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим) в сочетании с аминогликозидом (генгамицином) или без него: цефаггоспорины и аминогликозиды обладают синергизмом в отношении многих грамотрицательных бактерий.

После получения результатов посева при необходимости корректируют антибиотикотерапию в зависимости от чувствительности микроорганизма. Прием антибиотиков внутрь (обычно высоких доз фторхинолонов) назначают в качестве продолжения лечения после стихания общих проявлений, курс составляет 4 нед (иногда 6 нед) с момента начала лечения.

Стандартные схемы антибиотикотерапии при остром бактериальном простатите:

• левофлоксацин 500 мг 1 раз в день внутривенно (до исчезновения лихорадки), затем левофлоксацин 500 мг 1 раз в день внутрь до завершения 4-6-недельного курса;
• ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день внутривенно (до исчезновения лихорадки), затем ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь до завершения 4-6-недельного курса;
• цефтриаксон 500 мг 2 раза в день внутривенно + гентамицин в суточной дозе 3 мг/кг массы тела, разделенной на 2 введения внутривенно или внутримышечно (до исчезновения лихорадки), затем фторхинолон внутрь (схему см. выше).

Одновременно с антибиотикотерапией необходима гидратация внутривенно растворами и per os для достижения диуреза более 2 л/сут,

Учитывая, что при остром простатите часто возникает инфравезикальная обструкция, целесообразно мониторирование количества остаточной мочи. При обструктивных симптомах и объеме остаточной мочи менее 100 мл показано назначение а1-адреноблокаторов (теразозина, доксазозина, алфузозина или тамеулозина). При большом объеме остаточной мочи или развившейся острой задержке мочи оптимальным методом дренирования мочевого пузыря считают пункционную цистостомию.

В международных клинических рекомендациях также отмечено, что допустимыми методами дренирования при острой задержке мочеиспускания служит разовая катетеризация или кратковременная (продолжительностью до 12 ч) установка уретрального катетера Фолея малого диаметра.

Абсцесс предстательной железы осложняет течение острого простатита в 2-18% случаев и сопряжен со смертностью от 3 до 30%. Подозрение на абсцесс должно возникнуть, если выявлен очаг флюктуации в ходе ПРИ простаты, или при неэффективности подходящей антибиотикотерапии в течение 48 ч. Для подтверждения диагноза абсцесса показано ТРУЗИ простаты.

Основные методы оперативного лечения абсцесса простаты в настоящее время следующие:

• чреспромежностное вскрытие абсцесса с установкой дренажа в полость открытым методом;
• чреспромежностная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость под ультразвуковым наведением;
• трансректальная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость под ультразвуковым наведением;
• трансректальная пункция абсцесса под ультразвуковым наведением с аспирацией содержимого;
• трансуретральная резекция или инцизия простаты.

При хроническом бактериальном простатите (категория II) показаны антибиотики внутрь в высоких дозах. Препаратами выбора служат фторхинолоны: левофлоксацин или ципрофлоксацин. Продолжительность стандартного курса пероральной терапии фторхинолоном составляет 4 нед.

Рекомендуемые схемы (одна из двух):

• левофлоксацин 500 мг 1 раз в день внутрь 4 нед;
• ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь 4 нед.

При выявлении микроорганизма, устойчивого к фторхинолонам, но чувствительного к ко-тримоксазолу [сульфаметаксозол + триметоприм] (бисептол®), показана терапия этим препаратом в течение 3 мес в дозе 960 мг 2 раза/сут.

При выявлении микроорганизма, устойчивого как к фторхинолонам, так и к ко-тримоксазолу [сульфаметаксозол + триметоприм], в настоящее время нет препарата, рекомендуемого к применению.

Антибиотикотерапию у больных с хроническим простатитом II категории целесообразно комбинировать с назначением а1-адреноблокаторов (теразозина, доксазозина, алфузозина или тамсулозина), уменьшающих степень выраженности расстройств мочеиспускания и способствующих более быстрому улучшению состояния больных.

Лечение больных с воспалительным синдромом хронической тазовой боли (абактериальный хронический простатит категории IIIа), так же как при хроническом бактериальном простатите, включает назначение антибиотикотерапии фторхинолонами для приема внутрь (левофлоксацином или ципрофлоксацином) в тех же дозах (см. выше). Данная рекомендация основана на допущении, что у ряда больных возможности бактериологического исследования не позволяют выявить присутствующий возбудитель.

Антибиотик назначают на 2 нед, после чего оценивают состояние больного. Если на фоне антибиотикотерапии отмечено уменьшение степени выраженности симптомов простатита, то прием антибактериального препарата необходимо продолжить до прохождения полного (4-6-недельного) курса. Помимо антибиотикотерапии, для уменьшения дизурических явлений показано назначение а1-адреноблокаторов.

Также проведены исследования, свидетельствующие об эффективности длительного курса лечения финастеридом у больных с простатитом категории IIIа.

Трансуретральная микроволновая термотерапия данной категории больных, хоть и демонстрировала хорошую эффективность, ввиду недостаточной изученности по-прежнему считается экспериментальной методикой.

Лечение больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли (абактериальным хроническим простатитом категории IIIб) представляет собой наиболее сложную задачу, поскольку, как уже было отмечено выше, эта нозология объединяет гетерогенную группу состояний, имеющих сходные клинические проявления. Лечение простатита категории IIIб главным образом симптоматическое.

Для уменьшения выраженности расстройства мочеиспускания целесообразно назначение a1-адреноблокаторов. С целью уменьшения болевых проявлений используют неетероидные противовоспалительные средства (например, диклофенак в суппозиториях). У пациентов с нсвоспалительным синдромом хронической тазовой боли при выявлении урикозурии (повышенного содержания мочевой кислоты в моче) эффективной бывает терапия аллопуринолом.

В повседневной практике для лечения больных с хроническим простатитом (категории II, IIIа или IIIб) нередко используется фитотерапия. Среди данной группы препаратов наиболее часто назначаются препараты на основе экстрактов плодов Serenoa repens (в суточной дозе 320 мг). Отличительной особенностью этих лекарственных средств являются патогенетическое действие на воспалительный процесс в простате и высокий профиль безопасности при длительном применении.

Также у данной группы пациентов применяют физиотерапевтические метопы лечения: массаж предстательной железы, микроволновую гипертермию и термотерапию, электростимуляцию модулированными токами накожными или ректальными электродами и др. Следует, однако, принимать во внимание, что эффективность и безопасность данных методов лечения еще недостаточно изучены и находятся в стадии исследования.

Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический, IV категории) не требует лечения, даже если при посеве выявлен уропатоген. Исключение составляют те ситуации, когда больному планируют вмешательство на предстательной железе. В этом случае целесообразно проведение профилактического курса антибиотикотерапии одним из препаратов фторхинолонового ряда (левофлоксацином или ципрофлоксацином).

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории