Раздел медицины:

Урология

Методы томографической диагностики заболеваний предстательной железы

16 Июля в 14:31 227 0
Современная лучевая диагностика — одна из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины. Авангардом развития лучевой диагностики выступают методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые позволяют неинвазивно оценить характер патологического процесса в организме человека. 

С середины 70-х — начала 80-х г. XX в. число обследований этими методами постоянно увеличивалось, достигнув в последнее время во всём мире около 1,5 млн ежедневных исследований. Во многих европейских клиниках выполняют до 200 тыс. томографических исследований в год (около 4—8 тыс, обследований на 1 томограф), которые позволяют получить около 70% всей диагностической информации о больных.

Значительную часть исследований в отделениях лучевой диагностики выполняют больным с урологическими заболеваниями, в частности, раком предстательной железы (РПЖ).

Благодаря развитию лучевой диагностики за последние 10 лет произошли существенные изменения диагностических алгоритмов, например, компьютерная томография стала рутинным методом поиска отдалённых метастазов (легкие и брюшная полость), а МРТ — «золотым стандартом» определения локальной распространенности РПЖ. При этом основное внимание обращают на раннюю диагностику и планирование лечения с максимальным сохранением качества жизни больного.

В России за последние 10 лет значительно увеличилось число томографов (около 1200 КТ- и 5.50 МРТ-систем по состоянию на начало 2007 г.). Однако сохраняется существенная неравномерность как в распределении нового оборудования, так и в принципах его использования, что обусловливает значительные расхождения во взглядах специалистов относительно показаний к проведению томографии, методик исследования, недостаточное использование контрастных препаратов и нерациональное использование дорогостоящего оборудования.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) прошла долгий путь с момента её изобретения Г. Хаунсфилдом и А. Кормаком в 1978 г. до появления многосрезовых (объёмных) и двухэнергетических томографов. В основе КТ лежит компьютерная обработка информации о взаимодействии рентгеновского излучения со структурами тела человека. Для получения этих данных тонкий пучок излучения пропускают через обследуемую зону с одновременным вращением рентгеновской трубки, а блок детекторов регистрирует прошедшие через тело фотоны.

В настоящее время стандартом КТ является обследование с помощью многосрезового, или мультиспирального томографа (МСКТ) с получением от 2 до 256 срезов за один оборот рентгеновской трубки, длительность которого составляет от 0,3 до 1,0 с. Таким образом, время томографии всего тела человека с толщиной среза менее 1 мм может составлять около 10—15 с, при этом получают от нескольких сотен до нескольких тысяч изображений.

Фактически современная МСКТ — методика объёмного исследования тела человека, так как полученные аксиальные томограммы составляют трёхмерный массив данных, позволяющий выполнить любые реконструкции изображений (в том числе многоплоскостные реформации, виртуальные эндоскопии, объёмный рендеринг).

Одно из важнейших преимуществ КТ — относительно низкая оператор-зависимость метода: результаты обследования, выполненного по стандартной методике, могут пересматривать и интерпретировать разные специалисты без необходимости повторного исследования.

Преимущества мультиспиральной компьютерной томографии:

  • высокое пространственное разрешение;
  • высокая скорость исследования;
  • возможность трёхмерного и многоплоскостного воссоздания изображений;
  • низкая оператор-зависимость метода;
  • возможность стандартизации исследования;
  • относительно высокая доступность оборудования (по количеству аппаратов и стоимости обследования).

Перспективы компьютерной томографии

Перспективы развития КТ-диагностики РПЖ связаны с применением многосрезовой (64—256) томографии, позволяющей провести исследование с толщиной среза около 0,5 мм, изотропными вокселами и реконструкцией изображения в любых плоскостях. Благодаря увеличению скорости томографии станет возможным выполнять перфузионную МСКТ предстательной железы с выявлением очагов опухолевого неоангиогенеза. В настоящее время оценку её перфузии выполняют с помощью магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием или УЗИ.

Цель

Основная цель выполнения КТ малого таза — определение стадии регионарной распространённости РПЖ (в первую очередь это касается выявления метастатического поражения лимфатических узлов).

Показания

Основные показания для выполнения МСКТ органов малого таза:

  • выявление регионарной лимфаденопатии у больных с верифицированным раком предстательной железы;
  • выявление распространения опухоли на органы малого таза у больных группы высокого риска локального распространения онкопроцесса (уровень ПСА >20 нг/мл, сумма баллов по Глисону — 8—10);
  • планирование лучевой терапии.

Для выявления отдалённых метастазов выполняют КТ лёгких, головного мозга, печени, надпочечников.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для проведения КТ не существует. Больным с тяжелыми аллергическими реакциями на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе противопоказано проведение КТ с внутривенным контрастированием.

Подготовка к исследованию

Подготовка больных к МСКТ органов малого таза и брюшной полости включает пероральное контрастирование тонкой и толстой кишки позитивным или негативным веществом, необходимым для точного дифференцирования лимфатических узлов и нетель кишечника.

В качестве позитивного контрастного препарата применяют 3—4% раствор натрия амидотризоата (урографин) или гипака (40 мл контрастного препарата на 1000 мл воды), его разделяют на 2 части по 500 мл и принимают вечером накануне исследования, а также утром в день исследования. В качестве негативного контрастного препарата можно использовать воду (1500 мл за 1 ч до исследования), что особенно важно при проведении МСКТ с внутривенным контрастированием и трёхмерным воссозданием изображения.

МСКТ малого таза выполняют при наполненном мочевом пузыре. Некоторые исследователи предлагают заполнять прямую кишку контрастным препаратом или раздуваемым баллоном. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства можно выполнять как минимум через 3—4 дня после рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бария сульфатом из-за возможных артефактов при КТ.

МСКТ с внутривенным контрастированием у больных с факторами риска развития контраст-индуцированной нефропатии (диабетическая нефропатия, дегидратация, застойная сердечная недостаточность, возраст старше 70 лет) можно выполнять только после соответствующей подготовки в виде внутривенной или пероральной гидратации (2,5 литра жидкости в течение 24 ч до исследования). Приём нефротоксичных лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, дипиридамол, метформин) по возможности необходимо прекратить за 48 ч до выполнения МСКТ с внутривенным контрастированием.

Методика исследования

При проведении МСКТ больного укладывают на спину с поднятыми руками. Исследование органов малого таза и забрюшинного пространства (диапазон сканирования — от диафрагмы до седалищных бугров) выполняют с коллимацией рентгеновского пучка 0,5—1,5 мм, реконструкцией тонких срезов по 1,5—3 мм в трёх плоскостях, просмотром томограмм в мягкотканном и костном окнах.


Внутривенное контрастирование необходимо для уточнения границ опухоли и выявления инвазии окружающих структур. Контрастный препарат (концентрация 300—370 мг йода на 1 мл) вводят с помощью автоматического инъектора в объёме 100—120 мл со скоростью 3—4 мл/с и последующим введением около 50 мл физиологического раствора. Исследование малого таза начинают с задержкой на 25—30 с от момента начала внутривенного введения контрастного препарата, что позволяет получить изображения в раннюю артериальную фазу контрастирования, Дополнительно можно использовать интерстициальную фазу контрастирования (задержка на 60—70 с), более информативную для оценки границ опухоли.

Последующий уход

Внутривенную или пероральную гидратацию необходимо продолжать в течение 12—24 ч после исследования.

Интерпретация результатов

Нормальная предстательная железа

При МСКТ она имеет однородную плотность (иногда с мелкими кальцинатами) без зональной дифференциации (рис. 1-43). Объём железы рассчитывают но формуле эллипса:

V (мм3 или мл) — х х у х z х π/6,

где х — поперечный размер; у — передне-задний размер; z — вертикальный размер; π/6 = 0,5.

prosto1_43.jpg

Рисунок 1-43. Мультиспиральная компьютерная томография малого таза, демонстрирующая предстательную железу без зональной дифференциации (1), ректопростатический угол (2), прямую кишку (3) в аксиальной плоскости (а), семенные пузырьки (4) и мочевой пузырь (5) в сагиттальной реконструкции (б)

В норме семенные пузырьки имеют тубулярную структуру, симметричны, размером до 5 см, отделены от мочевого пузыря прослойкой жировой клетчатки, отсутствие которой служит критерием опухолевой инвазии.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Выявляют увеличение объёма предстательной железы (более 20 см3) за счёт разрастания узлов парауретральной зоны (рис. 1-44), которое у некоторых больных сопровождается впутрипузырным ростом.

prosto1_44.jpg

Рисунок 1-44. МСКТ. Мультипланарная реформация. Стрелкой указана вдающаяся в мочевой пузырь гиперплазия предстательной железы

Кроме того, при проведении МСКТ с внутривенным контрастированием в выделительную фазу (спустя 5—7 мин после введения препарата) можно выявить приподнятость дистальных отделов мочеточников (из-за увеличения объёма предстательной железы), трабекулярность стенки и дивертикулы мочевого пузыря вследствие гипертрофии мышцы, выталкивающей мочу, в ответ на частичную обструкцию уретры. При выполнении микционной мультиспиральной цистоуретрографии после заполнения мочевого пузыря контрастным препаратом можно визуализировать мочеиспускательный канал, выявить его стриктуры.

Аденокарцинома предстательной железы

Очаги аденокарциномы внутри предстательной железы можно выявить по активному накоплению контрастного препарата в артериальную фазу (25—30 с от момента внутривенного введения). Экстрапростическое распространение РПЖ можно выявить при наличии локального выбухания, зачастую с асимметричным увеличением семенного пузырька и исчезновением жидкостного содержимого. КТ-признак инвазии прилежащих органов и структур (мочевого пузыря, прямой кишки, мышц и стенок малого таза) — отсутствие дифференциации прослоек жировой клетчатки.

Оценка тазовых и забрюшинных лимфатических узлов с помощью МСКТ основана на определении их количественных и качественных изменений. Метод позволяет визуализировать наиболее типичные зоны их поражения при РПЖ (запирательные, внутренние и наружные подвздошные группы). Запирательные лимфатические узлы относят к медиальной цепочке наружной подвздошной группы; они располагаются по латеральной стенке таза на уровне вертлужной впадины.

Основной КТ-признак лимфаденопатии — размер лимфатических узлов. Верхняя граница КТ-нормы — поперечный (наименьший) диаметр лимфатического узла, равный 15 мм. Однако чувствительность и специфичность КТ при выявлении лимфаденопатии варьирует от 20 до 90%, так как метод не позволяет выявить метастазы в неувеличенные лимфатические узлы и часто даёт ложноотрицательные результаты.

Анализ томограмм малого таза и забрюшинного пространства обязательно включает просмотр изображений в костном окне, что позволяет выявить гиперденсные очаги остеосклероза, соответствующие типичным остеобластическим метастазам РПЖ в кости таза, поясничный и грудной отделы позвоночника, бедренные кости, рёбра (рис. 1-45).

prosto1_45.jpg

Рисунок 1-45. Остеобластический метастаз в боковую массу крестца

Операционные характеристики

МСКТ не позволяет дифференцировать зональную анатомию и визуализировать капсулу предстательной железы, что ограничивает возможности этого метода при выявлении рака предстательной железы и определении локальной распространённости онкопроцесса.

Высокая частота ложноотрицательных результатов МСКТ при аудировании РПЖ связана с тем, что стадию Т3 устанавливают только при наличии крупной опухоли с экстрапростатическим ростом и вовлечением семенного пузырька. Выявление стадии Т3а, особенно при ограниченном экстракапсулярном росте опухоли, или начального вовлечения семенных пузырьков с помощью МСКТ практически невозможно. МСКТ недостаточно информативна при оценке эффективности лечения РПЖ и выявлении локального рецидива.

Осложнения

Современная МСКТ — практически безопасный метод диагностики, приемлемый для большинства больных. Развитие йодсодержащих контрастных препаратов, появление неионных препаратов (йопромид, йогексол) сопровождалось уменьшением частоты тяжёлых побочных реакций в 5—7 раз. За счёт этого МСКТ с внутривенным контрастированием стала доступной амбулаторной методикой обследования.

Несмотря на более низкую стоимость ионных контрастных препаратов по сравнению с неионными, последние стали препаратами выбора для МСКТ уже к концу 90-х гг. XX в. При использовании неионных контрастных препаратов в случаях умеренно выраженных аллергических реакций в анамнезе можно проводить премедикацию преднизолоном (30 мг per os за 12 и 2 ч до исследования).

Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории