Раздел медицины:

Урология

Местная лекарственная терапия хронического простатита

10 Июля в 15:14 226 0

Апплицирование антибиотиков

Существующая в предстательной железе липопротеиновая эпителиальная мембрана является барьером, ограничивающим свободную диффузию антибактериальных агентов из плазмы в простатический секрет.

Этим феноменом, доказанным в ряде экспериментальных и клинических исследований, объясняются неудовлетворительные результаты лечения больных с хроническим простатитом (ХП).

Даже комбинация триметоприм-сульфаметоксазол, широко используемая в клинической практике, не в состоянии излечить всех больных.

Обобщенные данные показывают, что после продолжительной пероральной терапии индекс излечившихся варьирует от 37 до 71%, обычно не превышая 50%.

S. Ritter и С. Lippow в 1938 г. впервые сообщили об интрапростатическом инжектировании антисептика, но их метод не нашел сторонников и скоро был забыт. Настоящий ренессанс этой техники наступил в 1975 г., когда L. Baert опубликовал свои положительные результаты локального применения антибиотиков. Обобщенные данные последующих сообщений показывают, что полное клиническое и бактериологическое излечение простатита или долговременная ремиссия могут быть достигнуты в 66-96% случаев. Особенно хороший терапевтический эффект дает локальное применение амикацина.

В России используют трансректальный доступ и тонкую иглу Францена (фирмы "Karl Storz CmbH", кат. № 27 596). Под контролем указательного пальца левой руки, введенного в прямую кишку, фиксируют предстательную железу, после чего инжектируют в периферические зоны каждой доли по 2 мл раствора антибиотика. Однократная доза равна обычной дневной дозе этого антибиотика. Манипуляцию повторяют амбулаторно еженедельно в течение 4 нед.

Побочные эффекты встречаются сравнительно редко. 32% пациентов сообщали о боли во время аппликации антибиотиков, но только у 8,9% из них боль после манипуляции продолжалась несколько часов. У 21,4% появлялась транзиторная гемоспермия. Более серьезные осложнения, описанные в литературе (септический тромбоз предстательных венозных сплетений, перипеальные абсцессы и др.), обычно не наблюдались.

Локальное применение антибиотиков является попыткой преодолеть плазмопростатический барьер и создать высокую концентрацию антибиотиков в ткани предстательной железы, способную уничтожить бактериальный агент, Есть сообщения о том, что в месте апплинирования антибиотик задерживается в высокой, терапевтической концентрации более 4 ч.

С помощью электронной микроскопии доказано наличие аминогликозидов в виде ламеллярных структур, которые задерживаются в лизосомах клеток предстательной железы в течение нескольких недель после локального применения гентамицина. Эти данные свидетельствуют о создании, таким образом, депо антимикробного агента как в интерстициуме, так и в ацинусах предстательной железы, что дает возможность воздействовать непосредственно на фокус инфекции.

Преимущество локального пути введения антибиотика состоит и в том, что его фармакокинетические и фармокодинамические особенности не имеют значения при его выборе. Антибиотик не может быть вполне метаболизирован, так как инжектируется дискретно в отличие от всех остальных путей введения, поэтому и терапевтический эффект при этом методе достигается самый полный.

Техника проведения процедуры исключительно проста, не требует дорогой эхографической аппаратуры для контроля, осуществляется без анестезии в амбулаторно-поликлинических условиях. Страх осложнений (прежде всего инфекционного характера) в большей степени не обоснован.

Локальное применение антибиотиков дает новые перспективы в лечении хронического бактериального простатита. Этот метод может быть использован после неудач применения стандартных терапевтических схем, в самых упорных и рефрактерных случаях как альтернатива консервативной терапии.

Лимфотропное введение препаратов

Токсины микроорганизмов, продукты аутолиза и другие неблагоприятные факторы способствуют отеку межуточной ткани предстательной железы, инфильтрации перитубулярных, перианинарных и периваскулярных пространств. Все это затрудняет проникновение антибактериальных препаратов в предстательную железу. Необходимо учитывать неодинаковое накопление антибиотиков, принадлежащих к различным группам, в предстательной железе, что также осложняет терапию.

Одним из перспективных методов лечения ХП является лимфотропная терапия. При лимфотропном введении препараты распространяются как по магистральным лимфатическим сосудам, так и по более мелким коллатералям. В результате достигается высокая регионарная концентрация препаратов. Лимфотропное введение антибиотиков купирует регионарный лимфаденит, что сопровождается улучшением оттока лимфы от очага воспаления и восстановлением микроциркуляции.

Лимфотропный путь введения позволяет создавать достаточно высокую концентрацию препарата в предстательной железе, превышающую таковую при внутримышечном введении в среднем в 4 раза. Лимфотропная терапия способствует разрешению воспалительных изменений в предстательной железе, восстановлению ее физиологических функций.

Принимая во внимание перечисленные выше недостатки традиционной (пероральной, внутримышечной и др.) антибиотикотерапии при хроническом инфекционном простатите, а также возможные причины ее неэффективности, мы обратились к накопленному в нашей стране опыту практической лимфологии по лечению больных с различными воспалительными процессами, в том числе и хроническим простатитом.

По сообщению М. Р. Долгина и соавт. (1987), "...при эндолимфатическом введении гентамицина его концентрация в секрете простаты в 12,6 раза, а индекс проникновения — в 20 раз выше, чем при внутримышечном способе". По данным А. А. Антоньева и соавт. (1988), эндолимфатическое введение тетраолеана по 500 000 ЕД/сут в течение 7 дней в комплексе с другими мероприятиями привело к излечению 9 больных хроническим хламидийным простатитом.

Э. А. Баткаев и соавт. (1989) получили выраженный терапевтический эффект от использования в комплексной терапии 20 больных хроническим хламидийным простатитом эндолимфатических вливаний гентаминина по 800 мг/сут в течение 7-10 дней.

Как правило, лимфатическая система осуществляет дренаж пораженного органа с целью удаления из очага воспаления инфекционного агента и продуктов его метаболизма. Регионарные лимфатические узлы выполняют барьерную функцию, обладая выраженной способностью задерживать микроорганизмы. В то же время микроорганизмы в лимфатических узлах при тяжелых процессах могут не только существовать, но и размножаться. В таких случаях лимфатические узлы становятся очагами эндогенной инфекции, вызывающей рецидивы заболевания.

Целесообразность использования методов практической эндолимфатической антибиотикотерапии была также обусловлена тем, что при любом гнойно-воспапительном процессе, в том числе хроническом простатите, интерстицильная ткань заполняется освобождающимися лизосомальными ферментами, белковыми и бактериальными протеазами, детритными массами, приводящими к нарушению барьерной, иммунной, дренажной, транспортной функций лимфатической системы, что также ухудшает течение и исход заболевания. Кроме того, ряд авторов предполагают лимфогенный путь возникновения осложнений уретрогенных инфекций.

Практическая лимфология — направление клинической медицины, возникшее на стыке патофизиологических разработок, клинических дисциплин и более чем 300-летнего опыта классической лимфологии. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов как патогенетически обоснованный компонент комплексной терапии гнойно-воспалительных заболевании обеспечивает транспорт лекарственного препарата через лимфатические сосуды и лимфатические узлы, являющиеся не только местом гибели, но и местом развития и размножения микроорганизмов. Эндолимфатические методы введения лекарственных препаратов делят на прямые и непрямые (лимфотропные).

Прямые методы предусматривают введение лекарств непосредственно в лимфатические пути (сосуды, узлы), для чего выполняют их пункцию и катетеризацию. Непрямые (лимфотропные) методы предполагают тканевое введение препаратов в условиях, обеспечивающих их проникновение в лимфатическую систему.

При этом эндолимфатическое лечение может оказывать как общий (системный), так и местный (регионарный) эффект, в связи с чем выделяют системные методы эндолимфатической терапии, при которых лекарственные препараты вне зависимости от места их введения обеспечивают эффект в разных участках организма, и регионарные, направленные на воздействие в определенном регионе, пораженном патологическим процессом.

Использование прямого метода затруднено в связи с необходимостью хирургического вмешательства на лимфатических сосудах и риском развития местных осложнений. Поэтому более рациональным, на наш взгляд, является непрямой эндолимфатический и лимфотропный метод, позволяющий насытить лимфатическую систему лекарственными препаратами без хирургической операции.

Лимфотропный метод введения химиопрепаратов основан на создании затруднения венозного оттока, что приводит к увеличению транспорта препарата из интерстиция в лимфатические капилляры. Аналогичный эффект вызывает внутритканевое введение лидазы. Установление подобной закономерности открыло возможность регуляции и управления интерстициального транспорта и цепи кровь-интерстиций-лимфа.

Для лимфотропной антибиотикотерапии больных хроническим простатитом имеются весьма благоприятные анатомические предпосылки, обусловленные тем, что часть лимфатических сосудов предстательной железы человека направляется к подвздошным лимфатическим, а по ходу семявыносящего потока и к паховым лимфатическим узлам. Таким образом, антибиотики, введенные лимфотропно в голень или в область наружного пахового кольца, способны попадать в паховые лимфатические узлы, а из них по лимфатическим сосудам семенного канатика — в лимфатические сосуды и ткани предстательной железы.

Для лимфотропной терапии больных хроническим простатитом имеются также патофизиологические предпосылки:

• эндотелиоциты лимфатических капилляров обладают способностью синтезировать белки из аминокислот, полиаминов, олигопептидов и других предшественников белкового синтеза. Связь этих белков с введенными в лимфатическую систему антибиотиками меняет фармакокинетику этих препаратов в отличие от внутримышечного или внутривенного введения, когда фармококинетика антибиотиков не изменяется;

• интранодулярное (эндолимфатическое) и лимфотропное введение придает антибиотикам как низкомолекулярным соединениям совершенно новые свойства, благодаря которым антибиотические препараты легко проникают через биологические барьеры.

Изменения кинетики лекарственных средств при эндолимфатическом и лимфотропном введении позволяют по-новому оценить фармакокинетические характеристики применяемых антибиотиков.

П. Т. Зоиров и соавт. (1990) в эксперименте на собаках, изучая в динамике концентрацию новокаиновой соли бензилпенициллина в биологических жидкостях и тканях организма при лимфотропном и внутримышечном введении, выявили следующие особенности. Уже через 12 ч после лимфотропного введения антибиотика его уровень в крови был в 2,8 раза выше, чем при внутримышечном введении (контроль).

Через 18 и 24 ч после внутримышечного введения препарат определялся лишь у 3 из 10 собак, тогда как при лимфотропном — у всех животных, причем его концентрация была в 4,6 и 5,4 раза выше, чем в контроле. Через 36 ч пенициллин в сыворотке крови животных контрольной группы уже не обнаруживался, тогда как в опытной группе он определялся у 4 из 10 собак. Динамика изменений уровня пенициллина в лимфе у этих же животных имела несколько иной характер.

Начальные концентрации в опытной группе были в 4,1-4,5 раза выше, чем в контрольной, максимальный уровень определялся после лимфотропного введения через 1 ч, после внутримышечного — через 3 ч, составляя в среднем соответственно 5,22 и 2,2 мкг/мл. Содержание антибиотика в лимфе животных опытной группы оставалось на высоком уровне в течение 24 ч, превышая его содержание у животных контрольной группы через 12 ч в 2,4 раза, а через 18 и 24 ч — в 5,4 и 5,8 раза соответственно. К исходу суток препарат обнаруживался в лимфе всех животных опытной группы и у 5 из 10 — контрольной. Через 36 ч пенициллин в контроле не определялся, а в опытной группе был обнаружен у 5 из 10 собак.

По данным П. Т. Зоирова и соавт. (1990), концентрация пенициллина после внутримышечного введения на ранних этапах во всех органах была выше, чем в лимфатических узлах, в которых отмечено повышение содержания препарата после лимфотропного введения, однако к концу суток более высокий уровень антибиотика во всех исследованных внутренних органах (легкие, печень, селезенка, почки) свидетельствовал о явном преимуществе лимфотропного введения.

Так, через 24 ч пенициллин в контрольной группе был обнаружен в мышце бедра у 3 из 5 собак, в паховых и парааортальных лимфатических узлах — у 2 из 4 соответственно. После лимфотропного введения препарат определялся у всех животных, причем уровень его был выше: от минимума в 3,1 раза (в легких) до максимума в 18,8 раза (в лимфатических узлах).

P. X. Чилингировым (1992) в экспериментах на собаках была изучена фармакокинетика ряда антибиотиков — гентамицина, кефзола и др. — в органах и тканях при различных способах их введения (антибиотики являлись низкомолекулярными препаратами, их вводили в дозе 1 мг/кг, что соответствовало их минимальной разовой дозе у взрослого человека). Методы введения — интранодулярный, лимфотропный в голень, забрюшинный и загрудинный. Контролем служили подкожный, внутримышечный, внутривенный, забрюшинный и загрудинный нелимфотропные способы введения. Концентрацию антибиотиков определяли методом диффузии в агаре.

Изучение распределения гентамицина в крови и центральной лимфе показало, что концентрация его в лимфе при интранодулярном и лимфотропном способах введения существенно превышала таковую при внутримышечном и подкожном введении. При лимфотропном (в голень) введении антибиотика обнаружена важная особенность: его концентрация в крови и центральной лимфе в течение всего периода наблюдения в 3-4 раза превышала концентрацию антибиотика после внутримышечного и подкожного введения, однако наиболее высокое содержание гентамицина в крови и лимфе отмечалось при интранодулярном введении.

При этом высокие концентрации препарата определялись как в лимфатических узлах, так и в органах и тканях (в месте введения и далеко за его пределами). Этот факт имел фундаментальное значение для теоретической и практической лимфологии. Известно, что у здорового человека лимфа движется центрипетально, и только при патологии центрипетальное движение лимфы нарушается с развитием коллатерального или ретроградного распространения.

Полученные факты позволили выдвинуть гипотезу о том, что в физиологических условиях одновременно с центрипетальным движением лимфы существует и сегментарное, позволяющее лимфатической системе иметь постоянную связь с органами и тканями, осуществляя гуморальный и клеточный иммунный контроль, интегрируя их в единое целое.

Концентрация гентамицина во внутренних органах и тканях при интранодулярном введении оказалась в 5,5 раза выше, чем при внутривенном, в 12,5 раза выше, чем при внутримышечном, в 10 раз выше по сравнению с подкожным и в 2 раза — по сравнению с лимфотропным введением в голень.

Лимфотропное введение антибиотика в голень обеспечивало в 3 раза большую концентрацию его во внутренних органах и тканях по сравнению с внутримышечным, в 6,4 раза большую, чем при внутривенном введении и в 5,3 раза — по сравнению с подкожным введением.

Кроме того, удалось установить, что электрофорез ферментного препарата террилитина способен усиливать лимфоотток в 2-4 раза, т. е. с его помощью может быть осуществлена управляемая стимуляция лимфатического дренажа тканей. Гальванизация же тканей вызывает, наоборот, замедление лимфооттока. Это дает возможность регулировать контакт пораженных тканей с лекарственным препаратом, введенным лимфотропно в область воздействия электрического поля.

Полученные результаты послужили P. X. Чилингирову (1992) основанием для неинвазивной лимфотропной антибиотикотерапии 21 больного острым эпидидимитом. Проводился электрофорез террилитина и антибиотика (ампициллина или гентамицина) на область голени. При этом выраженный клинический эффект отмечен в более короткие сроки с использованием в 3-4 раза меньшей курсовой дозы антибиотика.

Результаты исследований P. X. Чилингирова (1992) и материалы методических рекомендаций И. Я. Шахтмейстера и соавт. (1988) "Лимфотропная терапия в практике дерматовенеролога" служат основанием к применению антибиотика-макролида ровамицина, вводимого лимфотропно, в комплексной терапии больных хроническим хламидийным простатитом, которые в прошлом безуспешно лечились различными методами.

Выбор этого антибиотика обусловлен его высокой активностью против с. trachomatis, а также его способностью проникать внутрь клеток, в частности макрофагов и нейтрофилов, что способствует активности фагоцитоза. Кроме того, ровамицин отличается высокой степенью проникновения в эпителий уретры и предстательной железы, наилучшим по сравнению с другими антибиотиками-макролидами показателем переносимости, отсутствием ототоксичности, влияния на сердечный ритм.

Методика лимфотропного введения заключается в следующем: на границе нижней и средней третей голени больному подкожно вводят раствор лидазы в дозе 32 ЕД, для разведения используют 0,25% раствор новокаина из расчета 3-4 мл на инъекцию. Через 3-4 мин, не извлекая иглы, вводят 1,5 г ровамицина, разведенного в 7 мл 0,25% раствора новокаина. Иногда вместо лидазы применяют трипсин или химотрипсин по 5 г на инъекцию. Первые 5 дней лимфотропную антибиотикотерапию проводят ежедневно, а начиная с 7- го дня лечения — через день. Курс лечения состоит из 12-15 инъекций.


При непереносимости лидазы лимфотропную терапию осуществляют следующим образом. Антибиотик разводят в 8-10 мл 0,5% раствора новокаина и вводят подкожно в паховую область с указанной периодичностью. Такая замена обусловлена свойством новокаина изменять скорость тока лимфы. Следствием этого являются уменьшение скорости распространения препарата в центральном направлении, проникновение большей его части в коллатеральные лимфатические сосуды, повышение диффузии в окружающие ткани и, следовательно, увеличение концентрации препарата в регионе введения.

Таким образом, лимфотропная антибиотикотерапия является эффективным методом в комплексном лечении больных хроническим простатитом.

Внутриуретральный электрофорез

По мнению большинства исследователей, хроническое воспаление в простате развивается в результате проникновения в железу патогенных микроорганизмов из уретры. Сообщается о роли гонококка, трихомонад, кишечной палочки, вульгарного протея, стрептостафилококковой флоры, хламидийной, уреаплазменной, смешанной инфекции в этиологии хронического простатита.

Несмотря на наличие огромного арсенала лекарственных средств и электрофизиологических методов для терапии больных хроническим простатитом, лечение данного заболевания является сложной и актуальной задачей современной урологии и венерологии.

Этиотропная терапия направлена на ликвидацию инфекционного агента, однако она осложняется тем, что антибиотики плохо проникают в предстательную железу из-за образования инфильтративно-склеротических участков, при этом трудно достичь необходимой концентрации лекарственных средств в ткани железы и ее секрете.

Введение антибиотиков и уроантисептиков непосредственно в ткань предстательной железы или парапростатическую клетчатку травматично и зачастую приводит к абсцессу, парапроктиту, гематоме промежности.

Некоторые исследователи считают, что антибиотики и нитрофурановые производные при ХП вообще неэффективны из-за плохой растворимости в липидах, что вынуждает назначать больным большие дозы лекарственных препаратов. Это может оказать отрицательное влияние на организм больного и отразиться на функции яичек. Кроме того, широкое применение антибактериальных средств привело к возникновению и росту устойчивости микроорганизмов, что создает значительные трудности в лечении больных с воспалительными процессами. Актуальность вопросов терапии в настоящее время обусловлена еще и увеличением случаев непереносимости лекарственных средств.

Электрофизиологические методы — электрофорез, диадинамофорез — нашли широкое применение в лечении ХП и его осложнений.

Бактерицидные свойства тяжелых металлов (серебро, медь, ртуть) известны с глубокой древности. Они основаны на олигодинамическом эффекте, который в большей степени присущ препаратам серебра. Эксперименты показали, что серебро отличается от других металлов отсутствием токсичности и ярко выраженным бактерицидным действием.

Низкая эффективность существующих антибактериальных и физиотерапевтических методов лечения ХП, значительное число неудач и побочных явлений послужили основанием для разработки нового способа лечения этого заболевания — электрофореза ионов серебра.

Специально усовершенствованный катетер Фолея с тонким гибким серебряным электродом вводят в заднюю часть уретры, при этом его надувной баллончик перекрывает вход в мочевой пузырь. В катетер вливают 5-7 мл свежеприготовленного солевого раствора, содержащего ионы серебра в концентрации 0,5 мг/л. Ионы серебра в такой концентрации обладают бактериостатическими и бактерицидными свойствами. Второй электрод размером 4x7 см, выполненный из листового свинца, в оболочке из гидрофильной прокладки фиксируют на коже крестцово-копчиковой области на 10-15 мин.

Для проведения электрофореза используют прибор "Поток-1", к положительному полюсу которого присоединяют серебряный электрод, к отрицательному — свинцовый. Ионизированное серебро получают электролитическим способом или растворением металлического анода пробы 999,9 в ионаторе ЛК-31 и ЛК-33 серийного производства. Источником питания ионатора служит электросеть (переменный ток напряжением 220 В).

Раствор серебра готовят непосредственно перед процедурой. Для получения необходимой концентрации серебра пользовались таблицей О. А. Кульского.

Положительное воздействие ионов серебра наблюдается даже у больных, лечившихся антибиотиками и нитрофурановыми препаратами, и подтверждается результатами уретроскопии и ультразвуковом исследовании (УЗИ). Бактериологические и бактериоскопические контрольные исследования, проведенные после лечения, также подтверждают отсутствие патогенных микроорганизмов в отделяемом уретры и секрете предстательной железы.

Своевременная санация уретры и предстательной железы растворами (особенно ионизированным серебром) позволяет в кратчайший срок купировать воспалительный процесс.

Применение кортикостероидов

Лечебный эффект кортикостероидов при хроническом простатите объясняется их способностью подавлять воспалительную реакцию, рассасывать фиброзную ткань, улучшая тем самым отток секрета, воздействуя на аллергические механизмы и т. п.

Были сделаны попытки использовать все положительные свойства кортикостероидных гормонов, избежав их нежелательного побочного действия. Для этого небольшие их дозы инъецировали либо непосредственно в паренхиму предстательной железы трансперинеальной пункцией, трансректально, либо путем чреспромежностного фонофореза — введения гормона с помощью ультразвука.

Как показывают многолетние наблюдения, а также результаты экспериментальных исследований, введение небольших доз кортикостероидных гормонов при соблюдении надлежащих правил является абсолютно безопасной манипуляцией и не приводит ни к общим, ни к сколько-нибудь серьезным местным осложнениям.

У большинства больных хроническим простатитом, ранее безуспешно лечившихся другими способами, применение в комплексе терапевтических мероприятий внутриочаговых инъекций кортикостероидных гормонов приводило либо к стойкому излечению, либо к значительному улучшению. При этом заметно уменьшались воспалительные и застойные явления в задней уретре и нередко восстанавливались нарушения половой функции, связанные с ХП.

Методика лечения

В коленно-локтевом положении пациента или в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами под контролем пальца, введенного в прямую кишку, поочередно вкалывают в боковые доли предстательной железы через промежность иглу и медленно впрыскивают по 25 мг суспензии гидрокортизона или 20 мг кеналога — 40 с 1 мл 0,5% раствора новокаина.

Перед инъекцией больным делают очистительную клизму и выдавливают секрет, чтобы введенная суспензия не переполняла дольки железы и как можно продолжительнее оставалась в ней. Для профилактики вторичной инфекции накануне введения гидрокортизона и в течение 2 дней после нее больным назначают тетрациклин по 1,2-2 г в сутки. В случае необходимости инъекции гидрокортизона повторяют (не более 3 раз с промежутками 7-10 дней).

Однако для внутриочаговой кортикостероидной терапии надо отбирать только таких больных хроническим простатитом, которые предварительно получали достаточное этиотропное и стимулирующее лечение (т. е. в постинфекционной фазе), так как эта терапия может вызвать обострение латентной инфекции в предстательной железе.

Новокаиновые блокады

Введение 80-100 мл 0,25% раствора новокаина непосредственно в предстательную железу или парапростатическую клетчатку 1 раз в 7-10 дней способствует уменьшению болевых ощущений в очаге воспаления, ослабляет гиперемию и снимает спастическое состояние, блокируя преимущественно симпатические нервные окончания, а также нормализует обменные процессы. Многие исследователи отмечают благоприятный ближайший терапевтический эффект у больных хроническим простатитом при назначении инъекций раствора новокаина или в сочетании его с антибиотиками.

Введение растворов новокаина непосредственно в предстательную железу не имеет преимуществ перед впрыскиванием его в парапростатические ткани. Не дает особых преимуществ и добавление к новокаину антибактериальных средств при инъекциях этой смеси в клетчатку, окружающую железу. Этот метод довольно прост и безопасен.

К сожалению, новокаиновые блокады обычно приносят лишь временное улучшение, ослабляя субъективные расстройства. Вслед за этим нередко вновь наступает рецидив простатита. Выраженный эффект новокаиновые блокады дают, как правило, не при истинном ХП, а у больных с сексуальными неврозами и у лиц со следовой реакцией после перенесенного ранее простатита. Само собой разумеется, что в комплексе лечебных мероприятий новокаиновые блокады при правильном выборе показаний могут принести заметную пользу.

Инсталляционный массаж

Предлагаемый инсталляционный массаж представляет собой комплексную терапевтическую процедуру, объединяющую улучшение дренирования простатических альвеол с освобождением их от застойного содержимого, а также стимуляцию кровообращения и местной тканевой резистентности паренхимы простаты с многопрофильным локальным медикаментозным воздействием (антибактериальным, противовоспалительным, регенерирующим, обезболивающим и т. д.), что делает инсталляционный массаж весьма ценной при лечении хронического воспаления простаты терапевтической поливалентной процедурой.

Дополнительной стороной действия инсталляционного массажа являются зашита слизистой оболочки задней части уретры от выделяющегося простатического секрета, а также санация уретры и предупреждение дальнейшего восходящего аутоинфицирования простаты и семенных пузырьков. Помимо этого, массаж простаты позволяет врачу осуществлять постоянное наблюдение за состоянием железы.

Периодичность выполнения инстилляиионного массажа может быть произвольной от ежедневной до еженедельной в зависимости от необходимости. Учитывая наличие морфофункциональных изменений в железе в случае хроническою ее воспаления, эффективность массажа простаты можно существенно повысить, одновременно заполняя расширенные железистые альвеолы различными лекарственными композициями. В этом случае появляется не достижимая при иных методах лечения возможность создавать непосредственно в альвеолах высокие медикаментозные концентрации, обеспечивающие продолжительный лечебный эффект благодаря постепенной диффузии препарата в паренхиму.

Сама идея инсталляционного массажа не является новой. В частности, И. Ф. Юнда (1987) описывает массаж предстательной железы на специальном перфорированном резиновом катетере, через который в уретру вводят раствор антибиотика. Автор указывает, что таким образом достигается более высокая концентрация препарата в тканях простаты, а также предупреждается инфицирование задней части уретры и семенного бугорка. Есть мнение, указывающее на желательность введения антисептических растворов в мочевой пузырь перед массажем простаты с последующим мочеиспусканием после окончания процедуры.

Важным моментом инсталляционного массажа простаты является введение в уретру 5-7 мл лекарственной композиции. Это обеспечивает частичное проникновение ее в мочевой пузырь, благодаря чему может достигаться более продолжительный лечебный эффект.

По окончании введения в уретру лекарственной смеси пациент сжимает пальцами половой член у головки (или уретру в области венечной борозды сдавливают специальным зажимом), после чего выполняют массаж предстательной железы по обычной методике.

В процессе инсталляционного массажа количество лекарственной композиции и ее давление в задней части уретры, а также степень проникновения лечебной смеси в простату можно регулировать, поглаживая промежность пальцами левой руки в направлении массирующего пальца. Через несколько минут после процедуры сжатие уретры прекращают и остаток введенной композиции промокают салфеткой.

По мнению Э. К. Арнольди (1999), для эндоуретральных инсталляций (инсталляционного массажа) может быть использована следущая композиция:

Димексид — 0,5 г
Далацин Ц — 0,3 г
Гентаминин 4% — 0,5 г
Депомедрол — 40 мг
Лидаза — 64 УЕ
Раствор натрия хлорида 0,9% — 5 мл.

Данная композиция обладает собственным местным, антибактериальным, противовоспалительным и обезболивающим эффектом.

Подобное же, но несколько менее широкое антибактериальное действие и меньшую проникающую способность имеет смесь следующего состава:

Димексид — 0,5 г
Гентамицин 4% — 0,5 г
Гидрокортизон (суспензия) — 5 мг
Раствор натрия хлорида 0,9% — 5 мл

К этой основной композиции добавляют компоненты: 2-3 мл 1% раствора трихомонацида — при наличии трихомониаза; простатилен — оказывает эупростатотрофный эффект, а также стимулирует внутритканевое лимфатическое дренирование; 1 мл 1% раствора тиотриазолина — для регенерирующего и мембранопротекторного эффекта; леворин — оказывает сочетанное антимикотическое и противотрихомонадное действие; инсулин (20-40 ЕД) — стимулирует регенерацию тканей; трилон Б (3-4 мл 4% раствора) — оказывает простатолитолитическое действие; 1-2 мл 2% раствора желатина или 1% раствора натрий-карбоксиметилцеллюлозы — для пролонгирования действия композиции благодаря повышению ее адгезии (это не относится к литолитическим смесям); димексид (до общей 10% концентрации) — улучшает внутритканевое проникновение препаратов, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, способствует элиминации приобретенной устойчивости микрофлоры.

Последовательность действий при инсталляционном массаже:

1) составить в шприце необходимую лекарственную композицию;

2) ввести в уретру шприцем с одноразовой универсальной канюлей CANAR приготовленную лекарственную смесь; наложить зажим на половой член или прижать его пальцами в области головки (перед инсталляцией и наложением зажима головку обнажают, а крайнюю плоть оттягивают к корню члена);

3) выполнить массаж по обычной методике, периодически поглаживая промежность левой рукой по направлению к массирующему пальцу;

4) постмассажная экспозиция в течение 5-10 мин с последующим снятием зажима.

Перед инсталляционным массажем пациент должен освободить мочевой пузырь, а после процедуры по возможности дольше не мочиться.

Лечение простатолитиаза

Наличие камней в простате существенно осложняет течение ХП и затрудняет его терапию, поэтому разработка и применение методов лечения простатолитиаза приобретают актуальное значение.

Массаж простаты с предварительной эндоуретральной инсталляцией камнерастворяющей композиции, содержащей трилон Б и лимонную кислоту, способствует разрыхлению камней простаты и уменьшению их размеров, что дает основания предполагать возможность дальнейшего усовершенствования методики эндопростатического литолиза. При этом, естественно, лечебный эффект применения литолитических композиций возможен лишь в случае, если простатические полости, содержащие камни, сообщаются с уретрой. Одним из клинических признаков достаточно открытого ацинуса является гемоспермия при ультрасонографически подтвержденном простатолитиазе.

Инстилляционно-массажное воздействие на простатические конкременты дает возможность:

• вытеснить конкремент в уретру, что нечасто, но наблюдалось в практике. С этой целью массажные усилия следует прилагать перпендикулярно поверхности железы, направляя движение камня в сторону альвеолярного устья;

• разрыхлить камень, находящийся в открытой полости, применяя для этого инсталляционные литолитические композиции. Использование в эксперименте 2-4% растворов этилендиаминтетраацетата натрия (трилона Б) и лимонной кислоты доказало принципиальную возможность растворения камней простаты. Уменьшение прочности камней при литолизе делает более успешной последующую  литотрипсию.

Литолитическое снижение плотности простатических конкрементов наблюдалось также в практике и зафиксировано на распечатках ультрасонографической картины. Нужно отметить, что действие литолитиков в эксперименте, видимо, несколько слабее, нежели in vivo, в связи с коагуляцией белковых фракций конкремента под действием раствора формалина, консервирующего материал.

Для лучшего проникновения в простату литолитических композиций необходимо ввести в их состав протеолитические ферменты (трипсин или лидазу). Определенный эффект оказывают альфа-адреноблокаторы (сулозин, омник), уменьшающие тонус простаты и улучшающие дренирование ацинусов;

• разрушить массажными движениями предварительно разрыхленный камень.

Помимо этого, массаж на буже способен привести к разрушению участка ткани (пробки), закрывающей содержащую камень замкнутую полость, создавая таким образом возможность для проведения литолитической терапии. К сожалению, все эти процедуры могут быть чреваты вполне реальной опасностью травмирования простатической части мочеиспускательного канала и последующей уретрогеморрагией. Возникшее кровотечение в таком случае может быть остановлено эндоуретральной инсталляцией 2-3 мл раствора тромбина.

Составы применяемых в практике литолитических композиций:

• раствор трилона Б 4% — 200 мл, димексид — 20 мл;
• раствор трилона Б 2% — 100 мл; раствор лимонной кислоты 2% — 100 мл; димексид — 20 мл.

В шприце к 5 мл данной смеси добавляют небольшое количество 4% раствора гентамицина и суспензии гидрокортизона для профилактики пролонгирования воспалительного процесса, после чего с помощью шприцевой канюли CANAR вводят литолитическую композицию в уретру и удерживают наружным зажимом-скобкой в течение 5 мин.

Щетинин В.В., Зотов Е.А.
Похожие статьи
показать еще