Раздел медицины:

Урология

Лучевые методы исследования предстательной железы

16 Июля в 11:05 96 0

Ультразвуковая диагностика

В 1942 г. Дьюссик впервые внедрил открытые физиками ультразвуковые лучи в медицину. Это послужило началом новой эры в диагностике заболеваний в различных дисциплинах. К одной из ранних работ по применению диагностического ультразвука в урологии относится работа французского исследователя Денье (1946), который впервые в эксперименте получил изображение мочевого пузыря. В урологии ультразвук с диагностической целью стали применять в начале 1950-х гг. Именно в это время появились первые работы по ультразвуковой диагностике заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

Так, в 1956 г. Вайлд и Рейд сообщили о применении трансректального ультразвукового исследования предстательной железы (ПЖ) в А-режиме. В 1964 г. Такахаши и Оучи предложили при ультразвуковом исследовании использовать ректальный датчик с вращающейся головкой и получили поперечные сканограммы мочевого пузыря и предстательной железы. В 1986 г. Ватанабе впервые подучил изображение ПЖ в бистабильном В-режиме, а в 1974 г. применил в клинических исследованиях трансректальную радиальную эхографию В-методом и разработал методику исследования больного в положении сидя.

В 1979 г. Харада сообщил о первом трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) простаты в режиме серой шкалы. С 1981 г. начался промышленный выпуск ультразвуковой аппаратуры с продольными трансректальными датчиками, с 1981 г. — высокочастотных датчиков (7,5 МГц), с 1986 г. — многоплоскостных датчиков. С этого времени ультразвуковой метод занял главенствующее место в лучевой диагностике заболеваний ПЖ.

В настоящее время используют четыре методики УЗИ ПЖ:

1) трансабдоминальную;
2) трансперинеальную;
3) трансректальную;
4) трансуретральную.

Недостатки трансабдоминального и трансперинеального исследования — низкое разрешение, а трансуретрального — его инвазивность, что может привести к ряду осложнений.

В настоящее время принято измерять длину (Д) — верхненижний размер, толщину (Т) — передне-задний размер и ширину (Ш) — поперечный размер предстательной железы. Различие методик измерения размеров предстательной железы, а также индивидуальные и возрастные различия привели к большому разбросу данных о нормальных размерах простаты. Так, Ватанабе (1974) определил средний объём как 21±5,6 см3. П.С. Ингашин (1989) привёл следующие цифры нормальных размеров ПЖ: передне-задний — 1,6— 2,3 см, поперечный — 2,7—4,3 см, верхне-нижний — 2,4— 4,1 см, объём — не более 30 см3. По данным Саенко (1993), длина простаты составляет 2,5—4,0 см, толщина — 1,8—2,5 см, ширина — 2,7— 4,2 см. Для определения объёма простаты используют множество различных формул.

В 1983 г. Ю.А. Пытель, В.Н. Демидов, А.В. Амосов и В.И. Земсков предложили определять объём простаты по формуле:

4/3π х (r1/2 + r2/2)3,

а учитывая вычисленный Хеннеберри удельный вес (D) предстательной железы, равный 1,05 г/см3, определять массу простаты по формуле:

4/3π х (r1/2 + r2/2)3x D.

В настоящее время наибольшее распространение получила методика вычисления объёма простаты по формуле эллипсоида:

V = 4/3 π х(Д х Т х Ш),
или V = 0,52 х (Д х Т х Ш).

Кроме того, в ряде ультразвуковых аппаратов заложена функция измерения объёма объекта по этой формуле. Однако, по данным разных авторов, разброс вычислений при этой методике находится в пределах 20—30%. Несмотря на это, большинство авторов приняли эту формулу за основную.

Попытки разработать более точную методику были предприняты неоднократно, причиной чего послужила необходимость контроля динамики уменьшения простаты под влиянием лечения и увеличения её при динамическом наблюдении. В результате многочисленных исследований некоторые авторы пришли к выводу, что наиболее точная методика измерения объёма простаты — реконструкция объёма по серии поперечных сканов ПЖ при ТРУЗИ.

Пошаговая планиметрия

Методика называется пошаговой планиметрией и считается «золотым стандартом» для измерения объёма простаты. При пошаговой планиметрии делают ряд поперечных срезов с шагом 5 мм. Объём простаты рассчитывают как сумму объёмов этих срезов. Точность данной методики показали Литтруп и соавт. (1991), проанализировав результаты исследований 20 моделей in vitro и 100 пациентов. Однако позже другие авторы доказали, что при пошаговой планиметрии точность измерения объёма не столь высока. Кроме того, данная методика требует специальных приспособлений и довольно продолжительна по времени.

Японские авторы предложили вычислять у больных гиперплазией предстательной железы (ГПЖ) так называемый коэффициент площади предполагаемого круга (Presumed Circle Area Ratio — PCAR). В их работе отмечено, что с ростом гиперплазии максимальное горизонтальное (аксиальное) сечение простаты постепенно из треугольной формы принимает форму круга (рис. 1-11).

prosto1_11.jpg

Рисунок 1-11. Изменение формы горизонтального сечения простаты в результате роста гиперплазии

Коэффициент PCAR позволяет оценить, насколько форма максимального горизонтального сечения простаты приближается к форме круга и вычисляется как отношение площади максимального горизонтального сечения простаты при трансректальном ультразвуковом исследовании к площади предполагаемого крута, имеющего одинаковую с максимальным горизонтальным сечением простаты длину окружности (рис. 1-12).

prosto1_12.jpg

Рисунок 1-12. Максимальное горизонтальное сечение простаты с площадью S и круг с площадью S'. имеющие одинаковую длину окружности L

Если выразить подсчет коэффициента PCAR формулами, то:

PCAR = S/S',

где PCAR — коэффициент площади предполагаемого круга; S — площадь максимального горизонтального сечения простаты (по данным ТРУЗИ); S' — площадь предполагаемого круга:

S' = L2/4π,

где L — длина окружности предполагаемого круга, равная длине окружности максимального горизонтального сечения простаты (по данным ТРУЗИ); π — число пи, равное 3,14159.


Чем больше коэффициент PCAR, тем более выражена инфравезикальная обструкция. Так, при коэффициенте PCAR более 0,8 диагностическая точность выявления инфравезикальной обструкции составила 76,5%. Также было установлено, что при PCAR менее 0,75 объём остаточной мочи у больных практически никогда не превышал 30 мл.

Коэффициент PCAR, получаемый на основе измерения максимального горизонтального сечения простаты при трансректальном ультразвуковом исследовании, позволяет неинвазивно диагностировать инфравезикальную обструкцию и, таким образом, проводить дифференциальную диагностику с другими причинами нарушенного мочеиспускания. Вычисление коэффициента PCAR особенно ценно при планировании оперативного лечения больных по поводу гиперплазии простаты.

Ультразвуковая анатомия предстательной железы

На эхограммах предстательной железы здорового мужчины можно визуализировать анатомические зоны, описанные J.E. McNeal. Он выделил четыре железистые зоны (центральную, периферическую и две транзиторные) и четыре фиброзно-мышечных слоя (переднюю фибромускулярную строму, препростатический и постпростатический сфинктеры, продольные гладкомышечные волокна уретры) (рис. 1-13). Деление органа на эти доли обусловлено различием гистологического строения желёз в них и имеет клиническое значение.

prosto1_13.jpg

Рисунок 1-13. Зональная анатомия предстательной железы (McNeal J.E., 1981). А — основание; В — середина; С — верхушка; 1 — периферическая зона; 2 — центральная зона; 3 — две транзиторные зоны; 4 — фибромускулярная строма; 5 — гладкомышечные волокна уретры; 6 — препростатический сфинктер.

Центральная зона, прилежащая к семенным пузырькам, практически не склонна к патологическим изменениям, периферическая зона часто поражается злокачественными и воспалительными процессами, транзиторные зоны нередко являются источниками развития аденоматозных узлов. Все эти зоны можно различить при ТРУЗИ. Однако необходимо отметить, что ультразвуковая картина меняется с возрастом и при различных патологических процессах.

Нормальная периферическая зона предстательной железы относительно однородна и имеет мелкозернистую структуру, представленную на томограмме отражениями средней интенсивности за счёт равномерного распределения железистых и стромальных элементов. Периферическую зону составляет передне-боковая, задне-боковая и задняя части предстательной железы от её основания до верхушки. В области основания органа периферическая зона окружает центральную зону. На ультразвуковых томограммах прилегающая центральная зона не всегда чётко отличается от периферической, иногда они выглядят как единое целое. Дело в том, что их гистологические особенности могут не обусловливать способность ткани в разной степени отражать ультразвуковые волны.

Переходная зона и периурстральные железы имеют более низкую способность к интенсивному отражению, чем нормальная периферическая зона. Однако в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы эти зоны не различаются при ультразвуковом исследовании.

Переднюю часть предстательной железы образует фибромускулярная строма, не содержащая желёз. Наиболее выражен этот отдел на уровне семенного бугорка, меньшие его части расположены на уровне основания и верхушки железы. Передняя часть предстательной железы состоит преимущественно из гладких мышц, которые хорошо проводят ультразвуковые волны, поэтому интенсивность отражений в ней значительно ниже, чем в периферической зоне.

Предстательную железу окружают перипростатическая жировая клетчатка и фасция, интенсивно отражающие ультразвуковые волны. Эти ткани формируют гиперэхогенный «пограничный слой», описываемый многими исследователями как капсула предстательной железы. Собственная капсула предстательной железы очень тонкая и не всегда визуализируется на ультразвуковых томограммах. Используя высокочастотные датчики, в ряде случаев удаётся дифференцировать собственную капсулу, которая выглядит как тонкая, прерывистая, гипоэхогенная линия по поверхности железы.

Между верхушкой предстательной железы и семенным бугорком можно визуализировать фрагменты сосудисто-нервного пучка в виде тонких гипоэхогенных линейных структур, расположенных по заднебоковой поверхности предстательной железы. Здесь проходят кавернозные нервы, ответственные за механизм эрекции Семенные пузырьки на томограммах, полученных в поперечной плоскости, описывают в виде парных структур с отражением пониженной интенсивности.

Независимо от формы и очертаний, в норме семенные пузырьки всегда симметричны, Ампулярные части семявыводящих протоков располагаются медиальнее семенных пузырьков, а на ультразвуковых томограммах их изображение практически всегда сливается с изображением семенных пузырьков. Ампулярная часть семявыносящего протока лучше дифференцируется на продольных томограммах.

Продольное изображение анатомических зон предстательной железы зависит от плоскости сечения. На изображении, полученном в продольной плоскости, проходящей через среднюю линию органа, периферическая зона определяется в задней части железы вместе с центральной зоной, окружающей гипоэхогенные эякуляторные протоки. Стенки протоков в спавшемся состоянии видны как гипоэхогенные линейные структуры. Простатический отдел уретры между шейкой мочевого пузыря и семенным бугорком окружён гипоэхогенной переходной зоной и периуретральными железами.

Центральная (выше уровня семенного бугорка) и периферическая (ниже уровня семенного бугорка) зоны составляют заднюю часть предстательной железы. В области верхушки железы уретра полностью окружена периферической зоной. Ультразвуковая структура различных зон железы на продольных томограммах соответствует их структуре на поперечных изображениях.

Семенные пузырьки при продольном сканировании имеют форму узкого конуса, сливающегося с основанием предстательной железы и располагающегося кзади от мочевого пузыря. При косой или горизонтальной ориентации датчика они визуализируются только частично. Семенные пузырьки полностью окружены жировой клетчаткой, хорошо отражающей ультразвуковые волны. Передняя поверхность семенного пузырька и основание предстательной железы в месте слияния образуют так называемые простатическо-семенные, углы, величина которых у каждого пациента индивидуальна, но симметричность их сохранена.

Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще