Раздел медицины:
Урология

Лечение и диагностика невоспалительного синдрома хронической тазовой боли

1381 0
Категория IIIb по классификации NIH.

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (НСХТБ) — наблюдаемая более 3 мес периодическая боль в нижних отделах живота, в области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области, сопровождаемая или не сопровождаемая нарушениями мочеиспускания.

Эпидемиология

Данная форма заболевания составляет около 30% всех манифестных форм простатита.

Профилактика

Профилактика не разработана.

Этиология и патогенез

Причины возникновения НСХТБ не установлены. Возможно, значение имеет аутоиммунное поражение предстательной железы на фоне наличия неопознанного антигена.

Существует мнение, что данное заболевание симулируют обструктивные состояния, связанные со склерозом шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергией, стриктурой уретры и др.

Есть гипотеза, что НСХТБ не связан с предстательной железой. При этом в качестве причин возникновения симптомов указывают на нейромышечную дисфункция тазового дна.

Патоморфологически при хроническом невоспалительном абактериальном простатите каких-либо изменений в ткани простаты не обнаруживают.

Диагностика

Клиническое обследование

Клинические проявления НСХТБ состоят из болей и дизурических явлений. Описанные симптомы носят непостоянный характер, могут иметь разные сочетание и выраженность.

Больные невоспалительным синдромом хронической тазовой боли предъявляют жалобы на периодические боли в мочеиспускательном канале, промежности, прямой кишке, нижних отделах живота или в пояснично-крестцовой области, связанные или не связанные с мочеиспусканием. Периодически возникают ложные позывы к микции. Пациенты отмечают затруднение при мочеиспускании, вялость струи мочи, сопровождаемую ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря.

Для числовой оценки и последующего контроля эффективности лечения применяют анкету NIH-CPSI, а также Международную шкалу симптомов заболеваний предстательной железы IPSS с определением индекса качества жизни QoL. Последняя шкала помогает выявить обструктивные симптомы нарушения мочеиспускания.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика НСХТБ построена на основе многопорционных анализов мочи. Диагноз простатита категории IIIb при проведении 4-стаканной пробы устанавливают при отсутствии повышения лейкоцитов и значимого количества бактерий в СПЖ и ПМ 3, В случае применения 2-стаканной пробы аналогичные характеристики отмечают в порции мочи, полученной после массажа предстательной железы.

Всем пациентам показано обследование, направленное на исключение заболеваний, передаваемых половым путём (исследование мазка из уретры методом полимеразной цепной реакции).

Необходим анализ эякулята (выявляют нормальное содержание лейкоцитов и бактерий в семенной жидкости).

Инструментальные методы

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) — не обязательный диагностический тест при данном заболевании, однако его выполнение может помочь выявить изменения в предстательной железе в виде неоднородной эхогенности (участки повышенной эхоплотности вплоть до кальцинатов, дающих чёткие акустические тени).

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи, микционная ультразвуковая (или мультиспиральная компьютерная) цистоуретроскопия, комплексное уродинамическое исследование и оптическая уретроцистоскопия необходимы для проведения дифференциальной диагностики с обструктивными заболеваниями нижних мочевыделительных путей, как показано в алгоритме диагностики НСХТБ (схема 2-1).

prosto2_1_8.jpg

Схема 2-1. Алгоритм диагностики НСХТБ

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим бактериальным простатитом (категория II) и воспалительным синдромом хронической тазовой боли по результатам 4- или 2-стаканной пробы.

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли следует дифференцировать от хронического уретрита. Критерий диагноза — итоги 4-стаканной пробы (табл. 2-7).

Таблица 2-7. Дифференциальная диагностика НСХТБ и уретрита

prosto2_1_7.jpg

НСХТБ — невоспалительный синдром хронической тазовой боли, ПМ 1 — первая порция мочи, ПМ 2 — вторая порция мочи, ПМ 3 — третья порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы.

Важно проводить дифференциальную диагностику с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей (склерозом шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссиyергией, стриктурой уретры). Для этого применяют соответствующие дополнительные исследования, последовательность которых приведена в диагностическом алгоритме (урофлоуметрия с определением остаточной мочи —> микционная ультразвуковая или мультиспиральная компьютерная цистоуретроскопия —> комплексное уродинамическое исследование —> оптическая уретроцистоскопия).

У мужчин старше 45 лет простатит категории IIIb необходимо дифференцировать с раком и гиперплазией предстательной железы.

Примеры формулировки диагноза

• Невоспалительный синдром хронической тазовой боли.
• Хронический абактериальный невоспалительный простатит.

Лечение

Цель лечения — улучшение качества жизни пациента.

Показания к госпитализации

Лечение хронического абактериального простатита обычно проводят в амбулаторных условиях. При наличии показаний к оперативному лечению пациента госпитализируют в стационар в плановом порядке.

Немедикаментозное лечение

Рекомендован активный образ жизни, регулярная (не менее 3 раз в нед) и защищенная половая активность. Пациенты должны придерживаться диеты, направленной на исключение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, солёной и горькой пищи.

Медикаментозное лечение

Лечебная тактика при данном заболевании до конца не определена. Несмотря на отсутствие инфекционного базиса НСХТБ, правомочно проведение 14-дневной пробной антибактериальной терапии фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) или сульфаниламидами (сульфаметоксазол/триметоприм). При положительной динамике симптомов лечение продолжают ещё 4—6 нед.

В единичных исследованиях при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли показана эффективность α1-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин, теразозин), нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак, индометацин, целекоксиб), мышечных релаксантов (баклофен, диазепам), ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид, дутостерид).

В длительной (многомесячной) монотерапии заболевания возможно применение растительных препаратов на основе экстракта американской вееролистной (карликовой) пальмы (Serenoa repens), камерунской сливы (Pygeum africanum) или пыльцы различных растений (Phhum pratense, Secale cereale, Zea mays).

Существуют разрозненные данные низкой степени достоверности об эффективности различных физических методов воздействия: электростимуляции, термической, магнитной, вибрационной, ультразвуковой и лазерной терапии, а также иглоукалывания и массажа предстательной железы. Последний можно применять до трёх раз в неделю на протяжении всего периода лечения. Массаж предстательной железы противопоказан при сочетании НСХТБ с симптоматической гиперплазией или раком простаты, истинными кистами органа, а также при простатолитиазе (камнях предстательной железы).

В последнее время изучают эффективность терапии с использованием метода отрицательной обратной связи. Метод основан на самостоятельной тренировке пациентом мышц тазового дна под электромиографическим контролем. Достаточное сокращение диафрагмы таза обозначают в виде понятных графиков на экране монитора или с помощью звуковых сигналов.

Хирургическое лечение

В единичных публикациях сообщается об эффективности трансуретральной инцизии шейки мочевого пузыря, субтотальной трансуретральной электрорезекции предстательной железы и радикальной простатэктомии. Указанные варианты лечения требуют детализации показаний и не могут быть рекомендованы для широкого применения в клинической практике.

Прогноз

При НСХТБ прогноз в отношении качества жизни пациентов сомнительный ввиду малой эффективности существующих методов лечения.

Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории