Раздел медицины:
Урология

Лечение и диагностика хронического бактериального простатита

18 Июля в 10:13 636 0
Категория II по классификации NIH.

Хронический бактериальный простатит — протекающее более 3 мес воспаление предстательной железы, вызванное бактериями и сопровождаемое периодической болью в нижних отделах живота, в области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области и/или нарушениями мочеиспускания.

Эпидемиология

Данная форма заболевания составляет около 5—10% манифестных воспалительных поражений простаты. Хронический бактериальный простатит — самая частая форма персистирующей инфекции нижних мочевых путей у мужчин.

Профилактика

Для предотвращения заболевания необходима своевременная санация очагов хронической инфекции, выявление бессимптомной бактериурии, проведение адекватной коррекции уровня гликемии у больных сахарным диабетом. Следует избегать иммуноподавляющих воздействий (переохлаждения, инсоляции, злоупотребления алкоголем) и незащищённых половых связей.

Этиология и патогенез

Бактерии, вызывающие хронический простатит категории II, сходны с возбудителями острой формы заболевания. Кишечная палочка — основной патогенный агент у подавляющего большинства больных хроническим бактериальным простатитом. Значимость атипичных микроорганизмов в последнее время активно дискутируется. Существуют единичные исследования, в которых показана патогенная роль хламидий и разных видов микоплазм в развитии хронического воспаления предстательной железы.

Так же как и при остром простатите, проникновение микроба в предстательную железу возможно восходящим или нисходящим путём по уретре (при бессимптомной бактериурии), гематогенно и лимфогенно (реже) из близлежащих инфекционных очагов.

Характерна лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани простаты и её протоков в сочетании с очагами склерозирования. При длительном течении данной формы заболевания возможен склероз железы.

Диагностика

Клиническое обследование

Клиническая симптоматика хронического бактериального простатита складывается из жалоб па болезненность и дизурические явления. Описанные симптомы носят непостоянный характер, возможны различные их сочетания и выраженность.

Больные хроническим бактериальным простатитом предъявляют жалобы на периодическую боль в нижних отделах живота, мочеиспускательном канале, промежности, прямой кишке или в пояснично-крестцовой области, связанную или не связанную с мочеиспусканием. Возможны затруднение при микции и вялость струи мочи, сопровождаемые ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Периодически возникают ложные позывы к мочеиспусканию. 

В анамнезе могут быть указания на незащищённые половые контакты и иммуноподавляющие воздействия (переохлаждение, инсоляцию, злоупотребление алкоголем). Уточняют наличие сахарного диабета или очагов хронической бактериальной инфекции.

В целях оценки и последующего контроля эффективности лечения используют шкалу симптомов хронического простатита NIH-CPSI.

Указанная анкета позволяет определить показатели боли, дизурии и качества жизни. Болевой синдром оценивают путём суммации баллов за ответы на вопросы 1 (максимум 4 балла), 2 (максимум 2 балла), 3 и 4. Наличие и выраженность дизурии определяют по ответам на 5-й и 6-й пункты анкеты. При оценке качества жизни суммируют баллы за ответы на 7, 8 и 9-й вопросы.

Пальпация предстательной железы у больных хроническим бактериальным простатитом позволяет установить увеличение, болезненность, асимметричность и неоднородность органа.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика имеет ключевое значение для постановки диагноза хронического бактериального простатита. Наиболее диагностически ценна классическая 4-стаканная проба Meares-Stamey.

В настоящее время предложен модифицированный способ проведения многопорционного анализа — 2-стаканная проба. При данном исследовании производят сбор мочи до и после проведения массажа предстательной железы. Критерий постановки диагноза простатита категории II при проведении 2-стаканной пробы — повышение содержания лейкоцитов и бактерий в порции мочи, полученной после массажа предстательной железы.

В качестве альтернативного метода диагностики хронического бактериального воспаления простаты может быть применено исследование семенной жидкости на содержание лейкоцитов с посевом. Критерий пиоспермии — содержание лейкоцитов в 1 мл спермы более 1 млн. Бактериоспермию констатируют при высевании более 103 КОЕ в 1 мл эякулята. Наличие пио- и бактериоспермии — критерий постановки диагноза простатита категории II.

Всем пациентам показано обследование, направленное на выявление заболеваний, передаваемых половым путём (исследование мазка из уретры методом полимеразной цепной реакции).

Инструментальные методы

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) не обязательно при хроническом бактериальном воспалении предстательной железы ввиду отсутствия типичных изменений для данной формы заболевания. В то же время при проведении указанного исследования можно визуализировать неоднородность ткани простаты — наличие участков повышенной эхогенности, вплоть до гиперэхогенных образований, с чёткой акустической дорожкой в периуретральной или периферической (реже) зонах (простатические конкременты).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с абактериальными формами простатита (категории IIIа и IIIb) по результатам 4- или 2-стаканной пробы (табл. 2-2, 2-3).

Хроническое бактериальное воспаление простаты необходимо дифференцировать от хронического уретрита. Дифференциальную диагностику также производят на основании 4-стаканной пробы (табл. 2-4).

Таблица 2-2. Дифференциальная диагностика хронического бактериального и абактериального простатита

prosto2_1_1.jpg

Примечания: NIH — Национальный институт здоровья США, ПМ 1 — первая порция мочи, ПМ 2 — вторая порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы, ПМ 3 — третья порция мочи.

Таблица 2-3. Дифференциальная диагностика хронического бактериального и абактериального простатита


prosto2_1_2.jpg

Примечания: NIH — Национальный институт здоровья США, ПМ — порция мочи.

Таблица 2-4. Дифференциальная диагностика хронического бактериального простатита и уретрита

prosto2_1_3.jpg

Примечания: ПМ 1 — первая порция мочи, ПМ 2 — вторая порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы, ПМ 3 — третья порция мочи.

У мужчин старше 45 лет необходимо дифференцировать простатит категории II с раком предстательной железы. При раке простаты можно выявить повышение в крови уровня общего простатоспецифического антигена (ПСА) более 4 нг/мл с неблагоприятным соотношением ПСАсвоободный/ПСАобщий < 15%.

Во время пальцевого ректального исследования (ПРИ) в простате можно обнаружить очаги каменистой плотности, а в результате ТРУЗИ — гипоэхогенные очаги в периферической зоне органа. Окончательный диагноз рака простаты ставят на основании данных гистологического исследования биоптатов, полученных при трансректальной или трансперинеальной биопсии органа под ТРУЗИ-контролем.

В возрастной группе старше 45 лет также следует проводить дифференциальную диагностику хронического бактериального простатита с гиперплазией предстательной железы. Данное заболевание проявляется преимущественно стойкими расстройствами мочеиспускания (затруднением, ослаблением струи мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря).

При гиперплазии простаты ПСАобщий не должен превышать 4 нг/мл, а при превышении этого значения соотношение ПСАсвободный/ПСАобщий должно быть <15%. Во время ПРИ пальпируют увеличенную предстательную железу плотно-эластической консистенции со сглаженной междолевой бороздкой. При ТРУЗИ регистрируют увеличение объёма простаты более 25 см3.

Следует отметить, что исследование крови на содержание ПСА необходимо выполнять до ПРИ или через 3 дня после него ввиду возможности артифициального повышения ПСА.

Показания к консультации других специалистов

Консультация оториноларинголога показана при высевании из секрета простаты стрептококков в целях исключения хронического тонзиллита и решения вопроса об удалении миндалин. Осмотр дерматолога необходим при подтверждении стафилококковой этиологии простатита, сочетающегося с гнойничковыми поражениями кожи. При констатации одонтогенного возбудителя хронического воспаления предстательной железы целесообразна консультация стоматолога.

Пример формулировки диагноза

  • Хронический бактериальный простатит, вызванный кишечной палочкой (Eshenchia coli).

Лечение

Цель лечения — эрадикация возбудителя хронического бактериального простатита.

Показания к госпитализации

Лечение хронического бактериального простатита проводят амбулаторно.

Немедикаментозное лечение

Необходимо вести активный образ жизни. Целесообразно исключить переохлаждение и инсоляцию. Показано соблюдение регулярности (не менее 3 раз в нед) и защищённости половых контактов. После выявления возбудителя необходимо обследование и лечение сексуальной партнерши.

Диета направлена на исключение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, солёной и горькой пищи.

Медикаментозное лечение

В лечении хронического бактериального простатита применяют антибиотики, преимущества и недостатки которых приведены в табл. 2-5. Препараты выбора при данном заболевании — фторхинолоны, назначаемые один раз в день (левофлоксацин, моксифлоксацин), что связано с лучшей комплаентностью (приверженностью пациента к проводимой терапии). В качестве препаратов резерва по специальным показаниям используют сульфаниламиды (сульфаметоксазол/триметоприм), тетрациклины (доксициклин), макролиды (джозамицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин).

Длительность антибактериального лечения варьирует от 4 нед до 3 мес. Преимущественно используют формы для приёма внутрь. После исчезновения симптомов заболевания важно продолжать терапию не менее 14 дней. Лабораторные критерии излечения: отсутствие через 1 мес после окончания терапии бактерий и повышенного количества лейкоцитов в СПЖ и ПМ 3 или в постмассажной порции мочи (при проведении 4- или 2-стаканной пробы соответственно).

Таблица 2-5. Преимущества и недостатки антибактериальных препаратов, применяемых при лечении хронического простатита категории II

prosto2_1_4.jpg
prosto2_1_5.jpg

Совместно с антибактериальными препаратами возможно применение петитруемых α1-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин) в целях уменьшения динамической обструкции заднего отдела мочеиспускательного канала и уменьшения дизурических явлений.

В комплексной терапии возможно применение растительных препаратов на основе экстракта американской вееролистной (карликовой) пальмы (Serenoa repens), камерунской сливы (Pygeum africanum), пыльцы различных растений (Phleum pratense, Secale cereale, Zea mays). Указанные лекарственные средства обладают противовоспалительным, противоотёчным и антиандрогенным эффектом, что способствует ликвидации симптомов заболевания.

Прогноз

Длительно протекающий хронический бактериальный простатит может привести к склерозу предстательной железы, а также бесплодию. У лиц с упорным течением данной формы заболевания возможно в последующем повышение риска возникновения рака простаты.

Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще