Раздел медицины:

Урология

Инструментальные методы исследования предстательной железы

16 Июля в 9:54 153 0

Урофлоуметрия

Урофлоуметрия — метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объёмной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объёмной скорости тока мочи применяют специальные приборы — урофлоуметры (рис. 1-6).

prosto1_6.jpg

Рисунок 1-6. Урофлоуметр

Наиболее важные параметры, оцениваемые при урофлоуметрии, — максимальная скорость потока мочи (Qmax), средняя скорость потока (Qmean), время потока (t) и форма кривой. Максимальная скорость потока мочи, превышающая 15 мл/с, указывает на нормальное функционирование пузыря и проходимость уретры (90—95%), а максимальная скорость потока ниже 10 мл/с предполагает инфравезикальную обструкцию (90—95%). Для достоверного отображения показателей мочеиспускания объём выделяемой мочи должен быть от 200 до 400 мл. Нарушение функции детрузора или слишком малый объем выделяемой мочи (<100—150 мл) могут также привести к снижению скорости потока мочи (рис. 1-7).

prosto1_7.jpg

Рисунок 1-7. Урофлоуграмма (признаки инфравезикалькой обструкции)

Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость потока, несмотря на инфрапузырную обструкцию. Максимальная скорость потока мочи также зависит от возраста пациента. В нормальном состоянии Qmax снижается с возрастом. У молодых людей можно наблюдать обструкцию при максимальной скорости оттока, превышающей 15 мл/с, — так называемая инфравезикальная обструкция высокого потока и высокого давления.

Уменьшение максимальной объёмной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объёмной скорости тока мочи.

Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для диагностики ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объёмную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объём выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Сущность метода заключается в следующем. По уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовый катетер с торцевым и двумя отстоящими от него на 5 см боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ.

Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления (ПВД). Наиболее часто определяют ПВД при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение величины максимального внутриуретрального давления и укорочение ПВД.

Урофлоуметрия — скрининговый метод обследования пациентов с нарушенным мочеиспусканием, не позволяющий точно локализовать место предполагаемой дисфункции. Однако отклонения, выявленные по данным урофлоуметрии, служат показанием к дальнейшему уродинамическому обследованию.

Показания к инвазивному уродинамическому обследованию:

  • обструктивное  мочеиспускание  как основное проявление заболевания;
  • снижение максимальной скорости потока мочи менее 20 мл/с;
  • повышенный объём остаточной мочи (более 50—100 мл);
  • отсутствие ответа на терапию α-адреноблокаторами.

Цистоманометрия

Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления. Его можно проводить как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом производят после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объёмной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер измеряют давление. Отмечают давление при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание.

У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечают при заполнении мочевого пузыря до 100—150 мл и внутри пузырном давлении 7—10 см вод.ст., резко выраженный позыв — при заполнении до 250—350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод.ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться.

Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание возникают уже при небольшом заполнении мочевого пузыря (100—150 мл), то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600—800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10—15 см вод.ст.), а позыва на мочеиспускание при этом ещё нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45—50 см вод.ст., у мальчиков — 74 см вод.ст.; у женщин — 40—45 см вод.ст., у девочек — 64 см вод.ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о препятствии опорожнению мочевого пузыря.


Профилометрия уретры — запись давления, вызываемого боковыми стенками мочеиспускательного канала вдоль всей его длины. Исследование позволяет оцепить общую и функциональную длину профиля, максимальное уретральное давление и давление закрытия или разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлениями. Измерение профиля внутриуретрального давления позволяет составить чёткое представление о замыкательном аппарате мочевого пузыря и дифференцировать разные типы дисфункции, начиная от недержания мочи и заканчивая инфравезикальной обструкцией.

Полную информацию о состоянии нижних мочевыводящих путей и тазовой диафрагмы, а также об их взаимодействии можно получить с помощью регистрации уретрального, мочепузырного, абдоминального, детрузорного давления и электромиографии тазового дна.

Уретроцистоскопия

Уретроцистоскопия — осмотр мочеиспускательного капала и мочевого пузыря с помощью эндоскопа (цистоскопа).

Это дополнительный, инвазивный метод исследования, поэтому для выполнения уретроцистоскопии существуют строгие показания:

  • гематурия;
  • указание в анамнезе на травму органов мочеполовой системы и области промежности;
  • обструктивное мочеиспускание;
  • при надлобковой боли как ведущем проявлении заболевания и резистентной к стандартной терапии; для исключения интерстициального цистита;
  • для дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, когда исчерпаны возможности неинвазивных методов диагностики;
  • в некоторых случаях с лечебно-диагностической целью — после диагностического этапа гидростатической дилатации мочевого пузыря под общей анестезией.


prosto1_8.jpg

Рисунок 1-8. а — цистоскоп; б — резектоскоп; в — фиброскоп

Цистоскоп (рис. 1-8, а) состоит из тубуса, через который подают промывную жидкость, обтуратора с закруглённым концом для удобства проведения инструмента, оптической части с волоконным освещением, и одного или двух рабочих каналов для проведения мочеточниковых катетеров и биопсийных щипцов. Кроме ригидных цистоскопов, есть также фиброскопы (рис. 1-8, в), изгиб которых можно изменять в ходе исследования. Ими особенно удобно проводить осмотр передней стенки мочевого пузыря.

Противопоказания к уретроцистоскопии — острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей (острый простатит, острый уретрит), которые могут привести к развитию уросепсиса. Особая осторожность необходима у больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца, а также с искусственными клапанами сердца. У этой группы пациентов любые урологические вмешательства необходимо сочетать с антибиотикопрофилактикой. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует назначение за один час до исследования антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно с повторением через 8-12 ч.

У взрослых исследование проводят под местной анестезией (иногда под эпидуральной анестезией), у детей — желательно под общим наркозом. В мочевой пузырь ригидные инструменты можно провести вслепую как женщинам, так и мужчинам. В сложных случаях используют визуальный обтуратор и 0-градусную оптику, Полученную после введения инструмента мочу направляют на бактериологическое, а при необходимости — на цитологическое исследование (новообразования мочевого пузыря). Лучшая визуализация слизистой бульбозного, простатического отдела уретры, семенного бугорка обеспечивается использованием 30-градусной оптик.

После введения инструмента в мочевой пузырь оптику следует сменить на 70-градусную, с помощью которой лучше осматривать устья мочеточников. При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на образования, трабекулярность стенки, дивертикулы, воспалительные изменения, физиологический объём мочевого пузыря (если исследование проводят под местной анестезией). В заключение нежелательно использовать понятие «нормальная картина», следует описывать даже неизменённые параметры (цвет, расположение, степень открытия устьев мочеточников), что окажет неоценимую помощь для последующего обследования. По окончании исследования мочевой пузырь следует опорожнить и удалить инструмент.

Уретроцистоскопия (рис. 1-10) — обязательный метод исследования при тотальной гематурии, так как она позволяет установить источник кровотечения и предпринять дальнейшие диагностические процедуры для установления его причины. При этом исследование должно быть выполнено немедленно в том лечебном учреждении, куда обратился больной с тотальной макрогематурией. Экстренность обусловлена тем, что кровотечение, раз возникнув, вскоре может прекратиться.

prost1_10.jpg

Рисунок 1-10. Уретроцистоскопия

Цистоскопия — основной метод диагностики опухолей мочевого пузыря. Она позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить локализацию, распространённость и стадию опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточников. Цистоскопию у больных с опухолью мочевого пузыря часто сочетают с взятием кусочка ткани для гистологического исследования.

Цистоскопия — один из ведущих методов диагностики туберкулёза мочевой системы. Характерный вид туберкулёзных бугорков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда его буллёзный отёк свидетельствуют о специфическом процессе. Распространение процесса по парауретральным лимфатическим сосудам в диагностически трудных случаях — показание для взятия кусочка ткани мочевого пузыря в области устья мочеточника. При этом нередко в бионсийном материале удаётся обнаружить признаки специфического процесса, что позволяет своевременно установить диагноз и проводить целенаправленную терапию.

Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых цистоскопия может дать ценную информацию. Это инородные тела мочевого пузыря и его дивертикул, пузырно-кишечные фистулы и лейкоплакии, специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы.

Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще