Раздел медицины:
Онкология

Лечение рака почки - резекция почки

2706 0
Показатели заболеваемости опухолью почки в настоящее время неуклонно растут, что связано как с улучшением диагностики, так и с ростом истинной заболеваемости.

По-прежнему основным методом лечения больных опухолью почки является оперативный.

До недавнего времени выявление опухоли почки являлось абсолютным показанием к нефрэктомии.

Однако в последние годы отмечается стремительное развитие органосохраняющего подхода. Основными видами органосохраняющих операций (ОСО) при новообразованиях почки являются резекция органа с опухолью и энуклеация опухолевого узла.

Показания к резекции почки при опухоли в настоящее время подразделяются на следующие:

• абсолютные — двусторонний рак почек, рак единственной почки или рак почки при функционально единственной почке (выраженная почечная недостаточность с уровнем креатинина сыворотки крови 2,5 мг/дл и более);

• относительные — функционирующая контралатеральная почка при наличии интеркуррентного процесса, который может привести к ухудшению почечной функции в будущем (мочекаменная болезнь (МКБ), гидронефроз, кисты, стеноз почечной артерии, нефросклероз);

• избирательные (элективные) — локализованный рак почки при наличии здоровой контралатеральной почки.

Наибольшее число споров вызывает вопрос правомочности резекции почки по поводу рака при здоровом противоположном органе, поскольку при двустороннем раке, раке анатомически или функционально единственной почки, а также раке одной почки и поражении другой неонкологическим процессом целесообразность ОСО, по мнению большинства авторов, не вызывает сомнений.

Выбор радикальной нефрэктомии или резекции почки в качестве основного метода лечения, при установлении избирательных показаний к органосохраняющей операции, по мнению Е.A. Klein и А.С. Novick (1996), будет зависеть от результатов долгосрочных, статистически достоверных мультицентровых исследований, которые определят возможность длительного безрецидивного выживания пациентов после резекции в соотношении с риском развития почечной недостаточности после радикальной нефрэктомии.

Авторы отмечают, что риск развития локального рецидива после резекции почки и вероятность возникновения почечной недостаточности после радикальной нефрэктомии невелики, а потому выбор характера оперативного вмешательства может быть индивидуален и должен основываться на клинических данных и решении пациента. В.Б. Матвеев и соавт. (2007) не выявили значительных различий отдаленных результатов лечения после органосохраняющих операций у больных с опухолями стадий Т1а и Т1b.

Элективным показанием к резекции почки авторы считают опухоль Т1 с доступной для резекции локализацией до 5 см в диаметре. При большем размере опухоли необходим тщательный отбор пациентов. Единственным крупным рандомизированным исследованием, сравнивающим нефрэктомию и резекцию почки при размерах опухоли до 5 см, является протокол EORTC 30904.

Предварительные результаты этого исследования свидетельствуют об отсутствии различий в выживаемости пациентов в группах при незначительно большей частоте осложнений после органосохраняющих операций (Van Poppel Н. и соавт., 2006). В связи с этим органосохраняющее лечение при наличии нормальной второй почки авторы считают правомерным.

Резекция почки выполняется в условиях ex vivo (экстракорпорально) и in vivo. Последние осуществляются существенно чаще в связи с более простым техническим осуществлением вмешательства in situ и высоким риском развития различных осложнений в послеоперационном периоде при операциях ex vivo.

При резекции почки по поводу опухоли in situ наиболее важными техническими аспектами пособия являются: рациональный оперативный доступ, ранний контроль над почечными сосудами, оптимальный временный гемостаз, минимальное время основного этапа пособия и защита оперируемой почки от ишемии, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание чашечно-лоханочной системы при ее повреждении и надежный окончательный гемостаз.

Для осуществления резекции почки по поводу опухоли используются разнообразные доступы, такие как люмботомия, чрезбрюшинные подходы, доступ по Нагаматцу. торакофренолапаротомия, экстраплевральные подходы в одиннадцатом и десятом межреберье.

По мнению большинства авторов, оптимальными доступами, обеспечивающими возможность адекватного контроля над магистральными почечными сосудами, мочеточником, полноценной мобилизации почки с опухолью и визуализации регионарных лимфатических узлов, являются грезбрюшинный (подреберный или параректалъный) и торакофренолапаротомия. Однако следует отметить, что выбор доступа в немалой степени зависит от предпочтений и опыта хирурга, оценки конкретной ситуации и зачастую индивидуален для каждого пациента.

После осуществления доступа большинство авторов считают необходимым произвести мобилизацию погегных сосудов. Однако имеет место некоторая полярность мнений по поводу степени такой мобилизации, Так, А.С. Переверзев (1997) считает ошибочным прибегать к скелетизации сосудов, предлагаемой L. Giuliani (1989), так как возможный сосудистый спазм, нежелательный в связи с предстоящей ишемией почки в ходе ОСО, предотвращается при сохранении периваскулнрных тканей, которые являются своеобразной амортизирующей подушкой, уменьшая наносимую сосудам травму.

После мобилизации почечных сосудов успех вмешательства зависит во многом от надежности временного гемостаза. Возможны два метода временного гемостаза — пальцевое сдавление паренхимы почки в зоне операции и наложение сосудистого зажима на почечную артерию. Пальцевое прижатие почечной паренхимы сопровождается локальной ишемией зоны резекции, а перекрытие кровотока — гипоксией всей почки, что подразумевает ограничения во времени.

При этом следует отметить, что в большинстве наблюдений пальцевого прижатия зоны резекции на момент иссечения опухоли не всегда оказывается достаточно. Время же наложения зажима на почечную артерию ограничено лимитом кислородного голодания ткани почки, для пролонгирования которого используются методы защиты от ишемии — местная гипотермия, снижающая активность процессов окисления и потребность паренхимы в кислороде, и введение антиише-мических препаратов.

Нет единства в отношении целесообразности пережатия только артерии или артерии вместе с веной. Y.E. Wickham (1975) подчеркивает важность осуществления резекции почки на сухом операционном поле, что достигается перекрытием общего сосудистого кровотока. Он же считает необходимым перекрывать почечную вену при локализации опухоли в области ворот, так как возможен свободный венозный рефлюкс из нижней полой вены, который может залить кровью операционное поле.

Е.А. Klein и А.С. Novick (1996) также считают, что почечные вены могут быть пережаты вместе с артерией, чтобы уменьшить кровопотерю во время удаления опухоли, что особенно важно при локализации новообразования в воротах почки. А.С. Переверзев (1997), напротив, отмечает, что для уменьшения опасности венозного тромбоза необходимо отказаться от пережатия почечной вены.

По мнению автора, клапанный венозный аппарат, имеющийся в магистральных и сегментарных почечных венах, предотвращает ретроградный ток крови, а сохранившееся ламинарное движение препятствует тромбированию. Подчеркивается еще одно преимущество оставления непережатой почечной вены: вскрытые при удалении опухоли вены легче идентифицируются, что облегчает их прошивание. Вопрос необходимости перекрытия почечного кровотока и его длительности является крайне важным.

Для определения до операции вида временного гемостаза оправданно выполнение эходопплерографии, позволяющей оценить параметры кровотока. При высоких показателях кровотока в междольковой артерии пальцевого прижатия паренхимы недостаточно и потребуется перекрытие магистрального кровоснабжения. А.С. Переверзев (1997) считает, что при опухоли более 5 см в диаметре следует производить перекрытие почечного кровотока путем наложения зажима на почечную артерию.

Наиболее простая ситуация имеет место, когда небольшая полярно расположенная опухоль питается отдельным сосудом, перекрытие которого значительно облегчает проведение операции. Н. Zincke и соавт. (1985) подчеркивают важность изучения сосудистой архитектоники на ангиограммах и в случаях, где приток крови к опухоли ограничивается одной или двумя сегментными артериями, производят пережатие последних и контролируют зону ишемии введением метиленовой синьки в пережатые ветви дистальнее зажима.

P. Aiken и Y.E. Altwein (1981), чтобы избежать перекрытия основного артериального ствола, предложили комбинировать передний и задний чрессинусовый подход, тщательно мобилизуя максимально глубоко сосуды почечного синуса по передней и задней поверхности. Преимуществом такой методики авторы считают возможность селективного пересечения артериальных ветвей второго порядка, питающих опухоль, и возможность экономной резекции, что особенно важно при раке единственной почки. Как было отмечено выше, стремление создать сухое операционное поле может повлечь за собой ишемию остающейся части почки и, как следствие, возникновение острой почечной недостаточности.

В случае если все же необходимо перекрыть почечный кровоток, это можно осуществить путем наложения сосудистого зажима на почечную ножку на определенный, строго ограниченный период времени или путем поэтапного кратковременного пережатия почечной артерии. Для изучения вопроса о действии прерывистого и непрерывного пережатия сосудов на паренхиму почки McLoughlich и соавт. (1978) провели их сравнительную оценку.

Авторы пришли к выводу, что методом выбора для создания ишемии является непрерывное пережатие почечной артерии. В.Б. Матвеев и соавт. (2007) к пережатию почечной артерии для уменьшения интраоперационной кровопотери прибегали в 86,5% случаев. Н.А. Лопаткин и Б.М. Крендель (1986), напротив, считают, что поэтапное кратковременное пережатие почечной артерии, даже без местной гипотермии, предупреждает прогрессирование почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Таким образом, важно определить максимальный временной интервал, в течение которого почечный кровоток может быть перекрыт с условием последующего сохранения функции остающейся части почки после его возобновления. Большинство клиницистов при осуществлении резекции почки указывают различный промежуток времени возможной ишемии — 10-30 мин.

Однако следует иметь в виду, что тепловая ишемия более 30 мин может быть связана с необратимыми изменениями проксимальных собирательных канальцев и сопровождается достоверным увеличением частоты развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде с 1,7 до 10,2%.

Некоторые авторы подчеркивают необходимость защиты ткани почки от ише-мического повреждения в случае перекрытия почечного кровотока и до пережатия почечной артерии проводят антиишемическую медикаментозную защиту почки внутривенной инфузией лазикса, маннитола (А.С. Переверзев и соавт., 1997; Б.П. Матвеев и соавт., 2003; В.Б. Матвеев и соавт, 2007). Маннитол наиболее эффективен при введении за 5-15 мин до начала ишемии (Collins G.M. и соавт., 1980).

С целью антиишемической защиты почки в область почечной ножки вводят новокаин, а внутривенно, наряду с диуретиками, — ангиопротекторы. При ожидаемой длительности ишемии более 30 мин необходимо прибегать к дополнительным методам защиты почки (Матвеев Б.П. и соавт, 2003). Для повышения толерантности почечной ткани к ишемии широкое распространение при резекции почки нашли местная и перфузионная гипотермия. Местная гипотермия может быть обеспечена путем обкладывания почки пакетами, наполненными стерильным льдом.

По данным некоторых авторов, поверхностное охлаждение почки льдом позволяет оперировать до 3 ч без риска последующих необратимых изменений почечной паренхимы (Marberger М. и соавт., 1978; Kyriakidis А. и соавт., 1979). Однако при этом значительная часть почки остается не покрытой льдом, что не позволяет достигнуть необходимой температуры для противоишемической защиты почки. С целью более быстрого и полного охлаждения почки применяют перфузию охлажденным НТК (гистидин-кетоглутарат-триптофан) раствором или раствором Евроколлинз.

Если первоначально данная методика применялась для экстракорпоральной резекции почки с последующей аутотрансплантацией, то в настоящее время опубликованы работы, в которых сообщается о возможности применения подобной перфузии в условиях in situ. По данным В.Б. Матвеева и соавт. (2007), локальная гипотермия, уменьшая интенсивность метаболических процессов в почке, достоверно снижает вероятность развития острой почечной недостаточности (ОПН) с 8,6 до 0%.

Авторы охлаждали почку, используя холодовую перфузию через почечную артерию или обкладывание льдом, в 75,9% наблюдений. А.С. Переверзев (1997), отмечая надежность методики холодовой перфузии in situ, не рекомендует применение данного вида гипотермии в силу его технической сложности, риска опухолевой диссеминации и возможного впоследствии сужения просвета почечной артерии.

Можно сделать вывод, что оптимальным методом временного гемостаза, создающим наиболее благоприятные возможности для тщательной и радикальной органосохраняющей операции, является перекрытие магистрального кровотока по почечным сосудам. Данные большинства авторов свидетельствуют о том, что если операция in vivo предполагает ишемию не более 30 мин, специального охлаждения почки путем холодовой перфузии или местной гипотермии не требуется.

После решения вопроса о временном гемостазе необходимо определить вид планируемой резекции почки. При новообразованиях с отчетливо видимой экс-траренальной частью разновидность резекции почки зависит от размеров, локализации новообразования и массивности его интраренальной части.

При этом следует отметить, что размеры экстраренальной части опухоли являются менее значимыми для органосохраняющей операции, чем массивность интраренальной составляющей образования. До недавнего времени выделяли лишь два вида резекции почки: плоскостную (гильотинная, горизонтальная) и клиновидную.

Плоскостная и клиновидная резекция почки

onkurl_2.42.jpg
Рис. 2.42. Органосохраняющие операции при опухоли почки с выраженной экстраренальной частью: а — плоскостная резекция; б — клиновидная резекция; в — фронтальная резекция; г — атипичная резекция; д — сагиттальная резекция; е — гемостатическая резекция при кровотечении после энуклеации большого опухолевого узла; ж — гемостатическая резекция

Плоскостная резекция почки (рис. 2.42а) выполняется при значительном замещении паренхимы верхнего или нижнего сегмента опухолевыми массами.

Клиновидная резекция (рис. 2.42б) применяется при преимущественно экстраренально растущей опухоли, исходящей из верхнего, нижнего сегментов или латеральной поверхности средней части почки и проникающей в толщу паренхимы не более чем на 2-3 см.

Эта модификация резекции в большей степени, чем плоскостная, способствует сохранению интактной почечной паренхимы. Кроме известных плоскостной и клиновидной резекции почки с опухолью (см. рис. 2.42а, б) в последние годы предложено несколько новых разновидностей резекции почки по поводу опухоли (Аляев Ю.Г. и соавт., 2001, 2005, 2009).

При локализации опухоли в верхнем или нижнем сегменте почки с преимущественным распространением новообразования кпереди или кзади возможна фронтальная резекция почки, при которой окончательный гемостаз достигается путем подшивания сохраненного вентрального или дорсального лоскута к зоне резекции (рис. 2.42в).

Кроме того, выделена так называемая атипигная резекция почки (рис. 2.42г), которая показана при локализации новообразования по передней или задней поверхности органа (особенно среднего сегмента) с достаточно выраженным экстраренальным компонентом. Отличительной особенностью является образование блюдцеобразной (плоской) или кратерообразной раны после удаления новообразования (в зависимости от выраженности интраренальной части опухоли), при которых окончательный гемостаз целесообразно осуществлять последовательно путем прошивания кровоточащих сосудов, обработки раневой поверхности аргоном и наложения гемостатической губки.

Реже при новообразованиях медиальной поверхности почки, расположенных выше или ниже почечных сосудов, может быть выполнена сагиттальная резекция почки (рис. 2.42д). При трудноостанавливаемых кровотечениях из раневой поверхности после энуклеации больших опухолевых узлов приходится осуществлять так называемую гемостатигескую резекцию почки (рис. 2.42е), выполнение которой предварительно (до энуклеации) было чревато повреждением массивных сосудистых структур.


Энуклеация опухоли в таких ситуациях представляется менее опасной и позволяет сохранить крупные сосудистые структуры, однако иногда возникающее кровотечение из раневой поверхности почки (в зоне энуклеации) требует дополнительной резекции. Ниже схематически представлены разновидности органосохраняющих операций при опухоли почки с выраженной экстраренальной частью (см. рис. 2.42).

onkurl_2.43.jpg
Рис. 2.43. Органосохраняющие операции при интраренальной опухоли: а — плоскостная резекция при интраренальной опухоли нижнего сегмента; б — плоскостная резекция при интраренальной опухоли верхнего сегмента; в — атипичная резекция или энуклеация опухоли после нефротомии; г— интрасинусная энуклеация опухоли

Интраренальная локализация опухоли является наиболее проблематичной для выполнения ОСО, которая целесообразна при наличии абсолютных и в некоторых случаях относительных показаний. При этом в зависимости от локализации возможна плоскостная (рис. 2.43а, б), атипичная резекция, энуклеация образования после секционной нефротомии (рис. 2.43в) или интрасинусная энуклеация опухоли путем отодвигания губы почки после раздельной мобилизации сосудов, лоханки и мочеточника (рис. 2.43г).

Иногда при поверхностном расположении опухоли можно достичь ее капсулы с помощью нефротомии над ней. Однако при любом виде вмешательства по поводу интраренального образования в связи с возможностью возникновения жизненно опасного кровотечения все сосудистые компоненты почечной ножки, включая добавочные сосуды, должны быть тщательно мобилизованы и доступны манипуляциям.

Экстракорпоральная резекция почки

Экстракорпоральная резекция почки применяется при абсолютных показаниях, когда выполнение ее in situ технически невозможно или чрезвычайно рискованно с точки зрения как радикальности вмешательства, так и профилактики ишемических повреждений оставшейся части органа, что обусловлено размерами, локализацией, мультифокальностью опухолевых узлов и взаиморасположением последних с магистральными сосудами и мочевыми путями.

Преимущества экстракорпоральной резекции заключаются в возможности радикального удаления опухоли вне зависимости от ее размеров и локализации на фоне адекватной противоишемической защиты и бескровного операционного поля. Тем не менее частота осложнений данной методики значительно выше, чем при резекции in situ, и показания к ней весьма ограниченны.

Экстракорпоральная резекция и аутотрансплантация почки осуществляются через один срединный доступ. У тучных больных возможен обычный доступ для нефрэктомии и отдельный разрез в подвздошной области для пересадки почки. В ходе вмешательства с целью минимизации времени тепловой ишемии, в отличие от радикальной нефрэктомии, почечные сосуды лигируются и пересекаются в последнюю очередь. В зависимости от тактики в отношении мочеточника возможны два варианта дальнейшего хода операции.

В обоих случаях после удаления и промывания холодным раствором электролитов почка помещается в лоток со льдом. Однако при непересеченном мочеточнике операция выполняется на передней брюшной стенке. При этом для предотвращения поступления крови в почку на мочеточник накладывается мягкий зажим.

При пересеченном мочеточнике имеется угроза его некроза из-за нарушения трофики, однако резекция проводится в более комфортных условиях на отдельном столе, а вторая бригада хирургов начинает второй этап операции — подготавливает подвздошные сосуды для анастомоза с почечными. Непосредственно экстракорпоральная резекция начинается с полного удаления паранефральной клетчатки, выделения сегментарных сосудов почки, обнаружения точных границ опухоли и определения зоны резекции.

Артерии и вены, питающие зону новообразования, перевязываются, а сосуды, кровоснабжающие здоровую паренхиму, оставляют интактными, после чего производится резекция почки с опухолью с ушиванием дефекта паренхимы по обычной методике. Почка пересаживается в подвздошную ямку, почечные сосуды анастомозируются с подвздошными, восстанавливается целостность мочевых путей при пересеченном мочеточнике.

Ряд авторов отмечают, что после выполнения резекции почки необходима биопсия из резецированной поверхности, чтобы доказать радикальность иссечения опухоли. В случае обнаружения опухолевых клеток говорят о положительном хирургическом крае. J.B. Thrasher и соавт. (1994), отмечая существенное влияние положительного хирургического края на прогноз и отдаленные результаты лечения, считает необходимым проводить экспресс-биопсию из зоны резекции.

Т.Н. Ганзен (1993) отмечает, что срочное гистологическое исследование может оказать большую помощь в определении объема операции. По данным N. Piper и соавт. (2001), местный рецидив развился только у 1 из 11 больных, у которых расстояние от опухоли до края резекции составляло менее 1 мм. Z. Akcetin и соавт. (2005), выполнившие резекцию почки по поводу рака 126 пациентам, не выявили достоверного влияния величины отступа от опухолевого узла на выживаемость.

По данным В.Б. Матвеева и соавт. (2007), также не отмечено влияния расстояния от опухоли до края резекции на частоту развития местных рецидивов. Наличие макроскопически «чистого» хирургического края при выполнении резекции почки, по мнению целого ряда авторов, позволяет отказаться от срочного гистологического исследования, которое из-за большого числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов должно выполняться по усмотрению хирурга (Kubinski D.J. и соавт., 2004; Duvdevani М. и соавт., 2005).

Отсутствие корреляции между положительным краем резекции и риском рецидива подчеркивается в работе М.О. Timsit и соавт. (2006). По данным В.Б. Матвеева и соавт. (2007), положительный край резекции при срочном гистологическом исследовании выявлен у 6 (14,6%) из 41 пациента, что было подтверждено при плановом исследовании; однако местный рецидив не возник ни в одном из указанных случаев. Для предотвращения местного рецидива опухоли и повышения абластичности резекции почки некоторые авторы обрабатывают раневую поверхность почки неодимовым лазером (Калеко В.Г., 1988: Лопаткин Н.А. и соавт., 1983; Тропынин С.И., 1986; Malloy T.R. и соавт., 1986; Novick А.С, 1997).

Окончательный гемостаз после резекции почки с опухолью из мелких кровеносных сосудов может быть достигнут различными техническими приемами, включая их коагуляцию и лигирование, наложение фибриновой пленки, использование ультразвукового хирургического аспиратора, Nd:YAG-лазера или коагулятора с аргоновым излучением. Однако большинство авторов лигируют пересеченные артерии и вены, при этом подчеркивается необходимость ушивать вены так, чтоб шов не захватывал мочевые пути во избежание образования в последующем лигатурных камней.

Рану почечной паренхимы ушивают, используя П-образный, циркулярный, непрерывный кетгутовый шов. R.B. Smith (1986) предостерегает от использования матрацных швов, считая, что они могут явиться причиной ишемии и вторичных почечных кровотечений. Н.А. Лопаткин и соавт. (1993) заказывают, что при наложении швов не следует сильно стягивать их, необходимо лишь сблизить края паренхимы — после снятия зажима почка сама «дотянет» их до нужной плотности соприкосновения.

Эти же авторы обрабатывают линию швов биологическим клеем. С.Б. Петров и соавт. (2009) предлагают на этапе достижения окончательного гемостаза накладывать узкие горизонтальные П-образные швы через специальный полимерный ленточный имплантат, размещенный по периферии дефекта, капсулу и паренхиму почки таким образом, чтобы в зону максимальной компрессии, создаваемую швом, попадали визуально определяемые крупные сосуды.

По мнению авторов, применение ленточных имплантатов позволяет обеспечить вазоселективную компрессию в зоне резекции и при этом избежать прорезывания капсулы и паренхимы почки. Как правило, при выполнении резекции почки часть фиброзной капсулы в месте локализации опухоли удаляется вместе с участком прилежащей паранефральной клетчатки, и поэтому закрыть раневую поверхность фиброзной капсулой не представляется возможным.

Для этой цели иногда используют ретроперитонеальный жир, лоскут сальника или мышцы на ножке (Smith R.B., 1986). По мнению Ю.Г. Аляева и соавт. (1989, 2001, 2005, 2007, 2009), окончательный гемостаз достигается прошиванием зоны резекции непрерывным крестообразным возвратным швом; при этом возможно наложение сначала более глубокого слоя швов, а затем более поверхностного.

При недостаточном гемостазе дополнительно осуществляется прошивание зоны резекции двойными лигатурами в одном канале с подкладыванием под петли и узлы кусочков паранефральной клетчатки, что позволяет избежать ишемии по краю резекции. При завязывании лигатуры нужно лишь сблизить края раны, образовавшейся после резекции почки. Тугого затягивания следует избегать, так как при снятии зажима с почечной ножки резкий приток крови к органу и вследствие этого увеличившийся его объем ведут к прорезыванию швов.

В отношении целесообразности и облигатности выполнения лимфаденэктомии следует отметить, что если при радикальной нефрэктомии она признается большинством авторов, то при резекции почки лишь немногие указывают на ее необходимость (Калеко В.Г., 1988; Аляев Ю.Г. и соавт., 1999,2001,2005; Smith R.B., 1986). Однако достоверно судить до операции о метастатическом поражении лимфатических узлов не позволяет ни один из методов, включая такие современные, как ультразвуковое исследование (УЗИ), многосрезовая (мультиспиральная) компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Как известно, увеличение лимфатических узлов может быть связано с фолликулярной гиперплазией и гистиоцитозом (75% больных с заподозренным N4-), а неувеличенные лимфатические узлы могут содержать микрометастазы (57% больных с pN+). Это свидетельствует, что все-таки лимфаденэктомия при органосохраняющих операциях является целесообразным компонентом (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005, 2009; Спирин Р.П., 2003).

Резекция почки при опухоли, как всякое другое оперативное пособие, может сопровождаться развитием осложнений, которые связаны с мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, ушиванием чашечно-лоханочной системы и раны почки.

Риск развития осложнений при периферически расположенных опухолях малого размера, как правило, минимален. Наиболее частыми осложнениями являются: кровотечение (2%), образование мочевого свища (17%), острая почечная недостаточность (13%) и инфекционные осложнения (3%) (Campbell S.C., Novick А.С. и соавт., 1994). После резекции почки возможно развитие кровотечения как в просвет чашечно-лоханочной системы, так и в забрюшинное пространство.

В зависимости от интенсивности геморрагии и показателей гемодинамики возможно проведение консервативной гемостатической, инфузионной терапии или суперселективной эмболизации артериальной ветви, идущей к зоне резекции. Однако следует помнить, что подобная манипуляция не всегда технически выполнима и может привести к ишемии паренхимы резецированной почки с последующим ее сморщиванием. Продолжающееся кровотечение может потребовать повторной операции.

Одним из наиболее частых осложнений ОСО при опухоли почки является формирование мочевого свища, которое связано с негерметичным ушиванием вскрытых элементов чашечно-лоханочной системы. При формировании мочевого свища после резекции целесообразно проведение фистулографии, при выявлении связи свищевого хода с мочевыми путями дренирование их катетером — стентом.

Повторная операция, как правило, не требуется. Наиболее грозным осложнением после резекции единственной почки является острая почечная недостаточность, которая обусловлена ишемией, операционной травмой и уменьшением объема функционирующей паренхимы. Как правило, ОПН носит временный характер и разрешается при адекватной инфузионной терапии. Однако при планировании резекции единственной почки, особенно в условиях уже имеющейся хроническая почечная недостаточность хронической почечной недостаточности (ХПН), крайне важна готовность к проведению диализа в послеоперационном периоде, о чем необходимо информировать пациентов до операции.

Осложнения после резекции почки

Инфекционные осложнения после резекции почки обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании, отсутствии мочевой инфекции и адекватной антибактериальной терапии. Резюмируя, необходимо отметить, что подавляющее большинство осложнений после резекции почки по поводу опухоли не представляет опасности для жизни больных (летальность — 2,6%) и купируется консервативно.

Основными критериями оценки эффективности резекции почки являются частота местных рецидивов и отдаленная выживаемость. Причинами локального рецидива могут быть нерадикально выполненная резекция почки или мультифокальный рост опухоли, частота которого, по различным данным, составляет 6,5-25% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2009). При этом прослеживается четкая взаимосвязь между размерами опухоли и мультифокальностью опухолевого процесса — при размерах новообразования менее 3 см вероятность наличия других очагов минимальна (Lapini А., 1998; Schlichter А., 1998).

Теоретически процент местных рецидивов после резекции почки должен соответствовать частоте мультифокальности роста опухоли, однако на практике такая корреляция отсутствует. Так, в исследованиях Ю.Г. Аляева (1999) частота мультифокальности составила 5,9% по клиническому материалу и 8% по секционному, а частота местного рецидивирования после резекции почки не превышала 2,6%.

Это обусловлено тем, что местный рецидив не успевает у большинства больных развиться до клинически значимых форм. Тем не менее вероятность наличия множественного поражения должна учитываться при планировании резекции почки, особенно по относительным и элективным показаниям. В настоящее время, после внедрения МСКТ в обследование больных опухолью почки, стало возможно выявление новообразований до 1 мм, что позволяет почти во всех наблюдениях исключить или подтвердить мультифокальность опухолевого роста.

Кроме того, активное использование интраоперационного УЗИ помогает выявлению мелких очагов опухоли, снижая частоту рецидивов. Помимо местного рецидива рака почки может иметь место регионарный. Для предотвращения последнего целесообразна систематическая лимфаденэктомия, включающая удаление регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов от ножек диафрагмы до бифуркации аорты.

Общая 5-летняя выживаемость после резекции почки, по данным целого ряда авторов, не уступает выживаемости больных после радикальной нефрэктомии и составляет 83-100% для стадии Тr а канцероспецифическая варьирует от 75,5 до 96% и также соответствует результатам органоуносящего лечения (Аляев Ю.Г. и соавт., 2001, 2005, 2009; Лахмотко А.А., 1999; Матвеев В.Б. и соавт., 2007; Lapini А. и соавт., 1998; Novick А.С, 1998).

Исходя из полученных отдаленных результатов лечения больных раком почки рТ1а, рТ1b и рТ3а стадии (при размерах опухоли менее 4 см) более эффективны органосохраняющие операции, так как они имеют лучшие показатели скорректированной 5-летней выживаемости. В лечении больных раком почки рТ3а стадии при размерах новообразования более 4 см предпочтительнее радикальная нефрэктомия.

Таким образом, определение возможности и вида резекции почки при опухоли основывается на тщательном анализе размеров, локализации и направления роста новообразования, полученных в ходе предоперационного обследования (УЗИ, МСКТ, МРТ).

Однако следует отметить, что, несмотря на высокую разрешающую способность современных методов диагностики, иногда наблюдается некоторое расхождение полученных параметров с интраоперационными данными. В связи с этим окончательное решение о том или ином виде пособия принимает хирург в ходе оперативного вмешательства, основываясь на данных предварительного обследования, интраоперационного УЗИ и визуальной оценки оперативной ситуации.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории