Раздел медицины:
Онкология

Лапароскопическая нефрэктомия при раке почки

2201 0
Лапароскопическая нефрэктомия в настоящее время является общепризнанным методом хирургического лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР) с отсутствием противопоказаний к лапароскопическим операциям.

Лапароскопическая нефрэктомия (ЛНЭ) признана многими урологами как предпочтительная альтернатива открытой нефрэктомии.

Так же как и открытая операция, ЛНЭ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных ПКР с сопоставимыми онкологическими результатами, но с наличием существенных преимуществ, таких как меньшая операционная травма, сокращенные сроки использования анальгетиков, длительности пребывания пациента в стационаре и реконвалесценции.

Техника лапароскопической нефрэктомии в настоящее время хорошо отработана, поэтому ее выполняют не только больным локализованным почечно-клеточным раком при наличии противопоказаний к органосохраняющей операции, но и пациентам с метастатическим процессом с паллиативной целью.

Первая ЛНЭ была выполнена в 1990 г. dayman и соавт. Изначально стоимость лапароскопической операции и послеоперационного ведения больного существенно превосходила данные показатели для открытой нефрэктомии. Однако с накоплением опыта Мегапеу и Gill показали, что стоимость лапароскопической нефрэктомии с учетом длительности пребывания больного в стационаре и вероятности развития осложнений на 12% ниже, чем при выполнении открытой операции.

Кроме того, многочисленные крупные исследования и метаанализы подтвердили сопоставимые онкологические результаты открытой операции и ЛНЭ. Таким образом, неоспоримые преимущества лапароскопического доступа при выполнении радикальной нефрэктомии делают лапароскопическую нефрэктомию чрезвычайно привлекательным методом хирургического лечения больных ПКР.

Показания и противопоказания

Показания к лапароскопической нефрэктомии:

• отсутствие анестезиологических противопоказаний к выполнению лапароскопической операции;
• опухоли почки <4 см при наличии противопоказаний к выполнению органосохраняющей операции;
• почечно-клеточный рак стадии T1a-T2a-N0-M0 при размере опухоли <15 см;
• генерализованный ПКР при терапии тщательно отобранного контингента больных в качестве паллиативной операции;
• отсутствие массивного спаечного процесса в брюшной полости.

Относительные противопоказания:

• ожирение II-IV степени;
• наличие в брюшной полости спаечного процесса;
• наличие массивного метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в области ворот почки, выявленного до операции и препятствующего выделению почечной ножки;
• опухолевый тромбоз почечной вены.

Абсолютные противопоказания:

• анестезиологические противопоказания к лапароскопическому вмешательству;
• выход опухоли за пределы фасции Герота и ее врастание в прилежащие органы;
• опухолевый тромб в нижней полой вене.

Подготовка пациента к лапароскопической радикальной нефрэктомии не отличается от подготовки к традиционной операции. Длительность ее зависит от тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний, а также от комплекса диагностических мероприятий, необходимых для планирования оперативного лечения. Критерии адекватной подготовки больного к операции — нормализация биохимических и клинических показателей в крови, моче, стабильные показатели эмиссионной компьютерной томографии (ЭКГ), нормализация артериального давления (АД).

При отборе больных для ЛНЭ повышенное внимание следует уделять не только распространенности опухолевого процесса, но и общему соматическому состоянию больного. Как и при любых других лапароскопических операциях, у больного почечно-клеточным раком при выполнении ЛНЭ возникает высокий риск анестезиологических осложнений вследствие повышения давления в брюшной полости и всасывания углекислого газа в кровь при работе в условиях длительного карбоксиперитонеума. Поэтому больные с отягощенным кардиологическим анамнезом и сопутствующей легочной патологией должны пройти тщательное обследование с оценкой анестезиологических рисков.

С больным заранее обговаривается возможность конверсии. Подготовка желудочно-кишечного тракта проводится по стандартному варианту — больной прекращает прием пищи не менее чем за 8 ч до операции. Всем больным обязательно проводится превентивное введение антибактериальных препаратов за 30 мин до начала операции и бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или компрессия при помощи компрессионного трикотажа.

Операционное поле гладко выбривается от сосковой линии до верхней трети бедра. В желудок устанавливается назогастральный зонд, в мочевой пузырь — уретральный катетер. Положение больного на операционном столе такое же, как и при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРП).

Больного укладывают в боковое положение и фиксируют мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции, под XI ребро подкладывается валик или операционный стол «разламывается» на 160°. Данное положение способствует гравитационному смещению органов брюшной полости и снимает напряжение с париетальной брюшины, что облегчает мобилизацию почки.

Список необходимых инструментов

I. Оборудование и аппаратура.

• Лапароскопическая стойка.
• Лапароскопическая цветная 3-процессорная видеокамера.
• Лапароскоп 10 мм 30° или 0°.
• Цветной монитор.
• Источник света.
• Гибкий световод.
• Инсуфлятор.
• Аппарат мономолярной и биполярной коагуляции.
• Аппарат для ирригации и аспирации.

II. Расходный инструментарий.

• Стилеты с троакарами лапароскопические 5,10 и 12 мм.
• Ножницы лапароскопические.
• Зажим лапароскопический.
• Электроды коагуляционные монополярные и биполярные.
• Зажим коагуляционный биполярный 5 и 10 мм.
• Диссектор лапароскопический.
• Аппараты сшивающие сосудистые с кассетами.
• Клипатор лапароскопический с клипсами.
• Приспособление для экстракции удаленного препарата.

Положение больного и установка троакаров. Техника операции

Техника лапароскопической нефрэктомии на начальных этапах совпадает с ЛРП — установку троакаров, мобилизацию почки и ее сосудистой ножки производят по вышеописанной схеме. ЛНЭ может быть выполнена с использованием стандартного чрезбрюшинного доступа, с применением методики «рука помощи», а также внебрюшинным доступом.

Чрезбрюшинный доступ удобен четкими- анатомическими ориентирами, позволяет легко мобилизовать сосудистую ножку почки, а также создаст достаточное рабочее пространство при выполнении операции. Доступ с применением методики «рука помощи» обладает всеми преимуществами чрезбрюшинного доступа, а также позволяет сократить время операции за счет улучшения хирургического контроля и упрощает экстракцию препарата.

Однако он сопряжен с несколько худшими косметическими результатами. Внебрюшинный доступ создают при помощи баллонного дилататора. Он удобен при мобилизации почки и лоханки, однако затрудняет выделении дистального отдела мочеточника. Возникают также опредаленные трудности из-за непривычной анатомии и небольшого рабочего пространства.

Трансперитонеальный доступ

Больного укладывают на противоположный стороне операции бок или полу-бок. На уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Некоторые авторы указывают на нецелесообразность подкладывания валика или сгибания стола, так как это не улучшает экспозиции, а в послеоперационном периоде сопряжено с возникновением мышечных болей из-за перерастяжения мышц или компрессии нервов.

Стандартная ЛНЭ может быть выполнена с использованием 4-5 троакаров. Наиболее распространенной конфигурацией является методика с использованием четырех лапароскопических портов без дополнительного порта в подреберье по средней подмышечной линии. Техника и основные операции при мобилизации почки совпадают с таковыми при ЛРП.

Брюшина рассекается вдоль линии Тольда, восходящая или нисходящая ободочная кишка смещается вниз и медиально. Гонадная и надпочечниковая вены пересекаются при помощи аппарата биполярной коагуляции LigaShure. Далее диссекция продолжается до верхнего и нижнего полюса почки, последняя удаляется в пределах фасции Герота.

При локализации опухоли в верхнем полюсе необходимо в блок удаляемых тканей включить ипсилатеральный надпочечник. Регионарная лимфаденэктомия позволяет уточнить патоморфологическую стадию заболевания, однако может не выполняться при отсутствии измененных лимфатических узлов.

Почечная артерия мобилизуется, клипируется и пересекается. Почечная вена пересекается с использованием эндоскопического сосудистого сшивающего аппарата EndoGIA Universal или аппарата биполярной коагуляции LigaShure 10 мм. Экстракцию препарата осуществляют через мини-лапаротомный доступ, который выполняют в подвздошной области с соответствующей стороны, ЛНЭ с применением методики «рука помощи»

Данный метод удобен тем, что позволяет хирургу осуществлять непосредственный контакт с зоной операции и удаляемым органом, точнее установить анатомию в каждом конкретном случае. Все это существенно улучшает хирургический контроль операции, что может быть особенно удобно онкоурологам с небольшим опытом лапароскопических операций. Способ установки троакаров и лапароскопического порта при операции на правой и левой почке представлен на рис. 2.56.

onkurl_2.56.jpg
Рис. 2.56. Схема установки троакаров при выполнении лапароскопической нефрэктомии справа и слева с использованием методики «рука помощи»

Размещение ручного порта и троакаров необходимо планировать с учетом анатомических особенностей пациента, а также данных диагностического предоперационного обследования. Важную роль в расстановке троакаров и ручного порта играет планируемая операция, так как Hand-порт должен позволять руке хирурга свободно двигаться в луче-запястном суставе и ассистирующая рука должна иметь возможность достигать самой дальней точки операционной области.

Длина разреза для порта зависит от ширины ладони хирурга и обычно составляет 6-8 см (на 1 см меньше ширины ладони). Послойно вскрывается брюшная полость, устанавливается ручной порт. В порт вводится рука хирурга (недоминирующая), при установке необходимо убедиться, что органы брюшной полости не попали между внутренним кольцом порта и брюшиной.

Далее рука производит тракцию передней брюшной стенки для установки троакаров и страхует органы брюшной полости от возможных повреждений первым троакаром. При проведении осмотра органов брюшной полости также производится пальпаторное обследование зоны предполагаемого оперативного вмешательства с целью уточнения топографии органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рационально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приема.

При формировании доступа к почке «рука помощи» выступает в роли ретрактора. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда «рука помощи» осуществляет тракцию восходящего (при операции на правой почке) или нисходящего (при операции на левой почке) отдела толстой кишки. Брюшина рассекается на достаточном протяжении для соблюдения онкологических принципов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическим коллектором первого порядка.


При мобилизации почки наличие «руки помощи» значительно облегчает задачу, сокращает время мобилизации почки и мочеточника на необходимом протяжении. Точное определение топографии сосудистого пучка (ножки) посредством тактильных ощущений (передаточная пульсация) позволяет свести к минимуму ятрогенное повреждение сосудов, особенно у пациентов повышенного питания, На данном этапе операции почка обладает достаточной подвижностью, что облегчает ее тракцию в различных направлениях.

Затем производят клипирование почечной артерии и ее пересечение, пересекают почечную вену при помощи биполярного коагулятора или сшивающего аппарата. Выделение верхнего полюса почки происходит по принципу тупого препарирования тканей с пальпаторным обследованием пересекаемых массивов клетчатки и линейных структур на наличие проходящих в них сосудов. После того как почка полностью выделена из окружающих тканей и отсечена от сосудов и мочеточника, необходимо извлечь удаленный орган из брюшной полости с минимально возможным риском диссеминации опухолевого процесса.

Использование «руки помощи» существенно облегчает экстракцию удаленного препарата. После удаления препарата необходимо произвести ревизию зоны операции и туалет брюшной полости, а также дренирование зоны операции. «Рука помощи» становится на данном этапе доминирующей. Рана на передней брюшной стенке ушивается послойно, так же как мини-лапаротомный доступ, выполненный при обычной трансабдоминальной ЛНЭ для удаления препарата.

Внебрюшинный доступ

Положение больного на столе на боку, стол изогнут под поясницей или под больного подложен валик. Ретроперитонеальное пространство создают при помощи баллонного дилататора. С этой целью под нижним краем XII ребра производят разрез до 3 см, кожу с подкожной клетчаткой и мышцы раздвигают. Затем тупо пальцем создают пространство для установки баллонного дилататора.

При раздувании дилататора создают ретропневмоперитонеум. После этого приступают к установке троакаров: 12-миллиметровый порт устанавливают в место первоначального разреза, 5-миллиметровый троакар помещают по средней подмышечной линии на 3 см выше передней верхней ости подвздошной кости.

Еще один 12-миллиметровый порт помещают по нижнему краю XII ребра у латеральной границы е. erector spinae. Дополнительно могут быть остановлены 5- или 10-миллиметровые порты по нижнему краю XI ребра для осуществления тракции почки (рис. 2.57).

onkurl_2.57.jpg
Рис. 2.57. Схема установки троакаров при внебрюшинной лапароскопической нефрэктомии

На первом этапе выделяется мочеточник, который клипируется у места впадения н мочевой пузырь, затем мобилизуется и удаляется почка в пределах фасции Герота. Препарат удаляют через первоначальный разрез.

Послеоперационное ведение больных

Ведение больных после ЛНЭ не отличается от такового при открытой операции. На 1-е сутки больному разрешают пить, прием пищи больной начинает по мере разрешения пареза кишечника, обычно на 2-4-е сутки. Сроки разрешения пареза кишечника, длительности пребывания в стационаре и реконвалесценции при выполнении ЛНЭ обычно значительно короче, чем после открытой операции.

Результаты лапароскопической нефрэктомии

Как показали многочисленные исследования, онкологические результаты ЛНЭ и открытой операции сопоставимы. Сравнительная характеристика открытой операции и ЛНЭ представлена в табл. 2.5.

Таблица 2.5. Результаты открытой операции и лапароскопической нефрэктомии

onkurl_t2.5.jpg

Как показал ряд исследований, техника операции при выполнении ЛНЭ не оказывает существенного влияния на отдаленные онкологические результаты, поэтому выбор доступа при выполнении ЛНЭ должен быть основан на индивидуальных предпочтениях хирурга и накопленном им опыте выполнения лапароскопических операций. Тем не менее каждый из вышеперечисленных доступов обладает как преимуществами, так и недостатками.

Так, при сравнении лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопической ассистированной нефрэктомии J.S. Wolf и соавт. докладывают о большем количестве времени, затраченном на традиционную ЛНЭ (325 мин против 240 мин). Однако, оценивая результаты раннего послеоперационного периода, автор не отмечает достоверного различия между стандартной лапароскопической нефрэктомии и лапароскопической ассистированной нефрэктомией по параметрам послеоперационной боли в ране, разрешения послеоперационного пареза кишечника и длительности послеоперационного периода.

Отдаленные онкологические результаты за сопоставимый период наблюдения существенно не различались в группах больных. Сходные данные приводят и другие исследователи, также отмечая более длительное время операции и большую кровопотерю при традиционной лапароскопической радикальной нефрэктомии, чем при лапароскопической ассистированной нефрэктомии (270 мин против 205 мин и 292 мл против 191 мл соответственно). Основные показатели раннего послеоперационного периода в данном исследовании практически не различаются.

В другом крупном наблюдении, включившем 100 больных ПКР, показана эффективность и безопасность обычной трансабдоминальной ЛНЭ. По результатам проведенного авторами анализа средний размер опухоли и масса удаляемого препарата составили 5,1 см и 554 г соответственно, средняя продолжительность операции — 2,8 ч, кровопотеря — 212 мл.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 1,6 дня. Осложнения отмечены у 14 (14%) больных, причем тяжелые послеоперационные осложнения наблюдались только у 3 (3%) пациентов: 2 (2%) больным потребовалась конверсия на открытую операцию. За медиану периода наблюдения 16,1 мес рецидива заболевания не отмечено ни у одного больного. Прогрессирование заболевания с появлением отдаленных метастазов отмечено у 2 пациентов.

Jeong и соавт. провели сравнительный анализ результатов открытой операции и ЛНЭ. В исследование включено 1555 больных почечно-клеточным раком, открытая радикальная нефрэктомия выполнена 924 (59,4%) больным, ЛНЭ — 631 (40,6%) пациенту. Средняя продолжительность оперативного вмешательства была достоверно выше в группе лапароскопической нефрэктомии — 219+77 мин, чем в группе больных, перенесших открытую операцию, — 182+62 мин, р <0,001. Тем не менее кровопотеря и частота интра- и послеоперационных осложнений были достоверно ниже в группе ЛНЭ (р <0,001).

Показатели общей 5-летней выживаемости составили 93,5 и 89,8% в группе ЛНЭ и открытой операции соответсгвенно и существенно не различались в группах (р = 0,12). Пятилетняя безрецидивная выживаемость также достоверно не различалась в группе ЛНЭ и открытой радикальной нефрэктомии и составила 94 и 92,8% соответственно (р = 0,082). Таким образом, авторы делают вывод об одинаковой онкологической эффективности лапароскопической нефрэктомии и открытой радикальной нефрэктомии.

U.S. На и соавт. провели сравнительный анализ онкологических результатов чрезбрюшинной и внебрюшинной (ретроперитонеальной) ЛНЭ у 580 больных ПКР. ЛНЭ трансперитонеальным доступом выполнена у 472 (81,4%) больных, внебрюшинная ЛНЭ — у 108 (18,6%) больных. Медиана периода наблюдения составила 30 мес в группе больных, которым выполнена чрезбрюшинная ЛНЭ, и 35,6 мес в группе больных, перенесших внебрюшинную лапароскопической нефрэктомию.

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, клинической стадии и размерам опухоли. Результаты анализа показали, что общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость достоверно не различалась в двух группах больных. Так, общая 5-летняя выживаемость составила 92,6 и 94,5% в группе трансперитонеальной и внебрюшинной ЛНЭ соответственно (р = 0,669), а 5-летняя безрецидивная выживаемость — 92 и 96,2% соответственно (р = 0,244).

Таким образом, авторы показали равную эффективность трансперитонеального и внебрюшинного доступа при выполнении ЛНЭ. Результаты исследования свидетельствуют, что доступ при выполнении ЛНЭ существенно не влияет на показатели выживаемости больных, поэтому он может быть выбран на основании субъективных предпочтений оперирующего хирурга и его опыта выполнения лапароскопических операций.

В отделении оикоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен большой опыт лапароскопических операций, в том числе ЛНЭ. В отделении проведено сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности использования биполярного коагулятора для пересечения почечной вены при выполнении лапароскопической нефрэктомии. С 2002 по 2010 г. выполнено 83 ЛНЭ трансабдоминальным доступом. 16 (19,3%) больным выполнена ЛНЭ с использованием сшивающего сосудистого аппарата EndoGIA для пересечения нижней полой вены и 67 (80,7%) пациентам — ЛНЭ с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure.

Медиана размера опухоли, по данным патоморфологического исследования, была сопоставима и составила 45 мм (30-60 мм) в группе стандартной ЛНЭ с наложением сосудистого зажима EndoGIA и 50 мм (35-60 мм) в группе лапароскопической нефрэктомии с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure (р = 0,43). При оценке результатов операции обе группы больных были сопоставимы по медиане кровопотери и длительности послеоперационного пребывания в стационаре: 275 мл (200-400 мл), 9 дней (8-10) в группе ЛНЭ с использованием аппарата EndoGTA и 200 мл (100-400 мл), 9 дней (8-10) в группе ЛНЭ с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure соответственно (р >0,05).

Однако в группах отмечены достоверные различия по частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений, а также продолжительности операции. Эти показатели были достоверно выше в группе стандартной ЛНЭ с использованием аппарата EndoGIA — 18,75% и 170 мин (127,5-255), - чем у пациентов, которым выполнили лапароскопической нефрэктомию с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure — 4,5% и 120 мин (95-150) (р <0,05).

Таким образом, результаты нашего анализа свидетельствуют о том, что при выполнении ЛНЭ использование биполярного коагулятора для пересечения почечной вены является более предпочтительным. Тем не менее выбор техники пересечения сосудистой ножки должен основываться на предпочтениях хирурга и его собственном опыте выполнения ЛНЭ.

Таким образом, ЛНЭ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных почечно-клеточным раком, Несмотря на то что «золотым стандартом» терапии данного контингента больных остается радикальная нефрэктомия, лапароскопические операции, в том числе органосохраняющие, являются перспективными и безопасными методами, позволяющими существенно сократить длительность госпитализации пациента, снизить стоимость лечения, улучшить косметические и функциональные результаты операции.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории