Раздел медицины:
Урология

Терминология и эпидемиология пиелонефрита

944 0
Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний у человека. Существует мнение, что пиелонефрит занимает второе место после острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Первичные пиелонефриты, возникшие в здоровой почке, наблюдаются в основном у женщин, что обусловлено анатомическим предрасположением и частым очагом инфекции в придатках матки.

Вторичный пиелонефрит может осложнить любое урологическое заболевание или аномалию развития почки. При мочекаменной болезни калькулезный пиелонефрит наблюдается у 95—98% больных. Нередко пиелонефрит осложняет такое частое заболевание у мужчин, как аденома предстательной железы. Проблема пиелонефрита актуальна и в связи с бессимптомностью течения этого заболевания, особенно у детей. Об этом свидетельствует большое различие в частоте секционного обнаружения пиелонефрита и его прижизненных проявлений.

В настоящее время важно не только поставить диагноз пиелонефрита, но и провести этиологическую и патогенетическую диагностику. Этиологическим фактором пиелонефрита является инфекция — патогенные бактерии, вирусы, микоплазмы, реже — микроскопические грибы. В последние годы появилась тенденция к недооценке этого фактора и к противопоставлению его иммунологическому, роль которого в возникновении пиелонефрита действительно значительна. Это, однако, не дает основания считать его этиологическим.

Под воздействием окружающей среды, а также антиинфекционных и противовоспалительных препаратов этиологический фактор подвергся изменениям. Как следствие воздействия антибиотиков и химиопрепаратов появились L-формы бактерий, потерявшие свою оболочку. Изменились свойства вирусов, микоплазм, микроскопических грибов. Резистентность бактерий к антибактериальным препаратам стала одной из основных особенностей так называемой антибактериальной эры.

Факторы патогенеза

На возникновение и течение пиелонефритов значительно влияют факторы патогенеза. Ведущим из них являются иммунологический, а для больных вторичными пиелонефритами— и нарушение оттока мочи из почек. Создание в последнее десятилетие новых иммуномодуляторов увеличило возможности лечения пиелонефритов и повлияло на иммунореактивные способности макроорганизма, что нельзя не учитывать.

Диагностика острого пиелонефрита сложна в связи с необходимостью установить грань перехода острого серозного воспаления почек в гнойное. Она мало уловима, особенно у больных ослабленных, пожилых, страдающих сахарным диабетом, и у детей. В то же время при апостематозном пиелонефрите тактика лечения больных резко меняется и становится хирургической. При хроническом пиелонефрите диагностика основывается на лабораторных методах, рентгенологических, ультразвуковых и радионуклидных исследованиях. Появились новые возможности в проведении этиотропного лечения в связи с созданием ряда новейших препаратов, особенно цефалоспоринов и аминогликозидов. Повысился интерес к фитотерапии.

Пиелонефрит всегда был предметом интересов не только урологов и нефрологов, но и терапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов. В настоящее время в связи с созданием в нашей стране специальности врача общей практики интерес к этому заболеванию значительно возрос. В то же время уменьшились возможности публикаций в периодической печати, а последние монографические работы в нашей стране были изданы около 10 лет назад. Монография А.В.Люлько и соавт. вышла в свет на Украине, и в России почти не распространена. Г.В.Калугина и соавт. (1993) представили хронический пиелонефрит с позиций терапевтов и иммунологов.

Актуальность проблемы пиелонефрита для медицины в целом и недостаточное количество изданий на эту тему, на наш взгляд, является основанием для выхода в свет настоящей монографии.

Пиелонефрит — это вызванное патогенной бактериальной флорой, вирусами, микоплазмами или другими возбудителями воспалительное заболевание паренхимы почки и ее полостей с преимущественным и более стойким поражением межуточного вещества мозгового слоя паренхимы и почечных канальцев. С морфологической точки зрения, пиелонефрит представляет собой межуточный, или интерстициальный, нефрит, отличающийся очаговостью и неоднородностью поражений. A.Lison и H.Losse (1981) считают пиелонефрит бактериально обусловленным интерстициальным нефритом, который может вовлечь в патологический процесс канальцы, чашки, клубочки, сосуды.

Термин пиелонефрит впервые стали применять основоположники российской урологии С.П.Федоров (1928) и Б.Н.Хольцов (1928). В последнее десятилетие делаются попытки возродить термин "пиелит", так как теоретически его существование на какой-то срок при восходящем пути проникновения инфекции в почку допустимо. Однако клинически дифференцировать пиелит и пиелонефрит фактически невозможно, тем более, что в эру широкого применения антибиотиков грамотрицательная резистентная микрофлора распространяется гематогенным путем настолько быстро, что уловить стадию пиелита при пиелонефрите не представляется возможным.

Тем не менее, А.Л.Шабад и Ю.Ф.Шарапов (1982), проводя бактериологические исследования и биопсию во время операции, установили возможность развития острого пиелита при наличии обструкции. В то же время авторы доказали, что при первичном пиелонефрите заболевание начинается с поражения паренхимы и патологоанатомически представляет собой гнойный нефрит.

Изучение этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний почек, как в эксперименте, так и в клинике, позволило дифференцировать пиелонефрит от заболеваний и поражений соседних органов и тканей. В последние десятилетия чаще стали отмечать сопутствующие пиелонефриту педункулит (воспаление клетчатки в области ворот и сосудистой ножки почки), уретерит (воспаление стенки мочеточника), периуретерит (воспаление периуретеральной клетчатки), паранефрит.

В клинике и, особенно, в педиатрии применяется термин "мочевая инфекция". В таких случаях чаще речь идет о тотальном воспалительном заболевании почек и мочевых путей, когда, помимо поражений почек, имеются цистит, простатит и заболевания мочеиспускательного канала, а у женщин — и преддверия влагалища. Когда такие локальные поражения сложно дифференцировать, применение термина "мочевая инфекция" оправдано.

Поэтому неслучайно его чаще применяют в педиатрии и детской урологии, так как у детей дифференцировать уровень поражения почек и мочевых путей при воспалительном процессе значительно сложнее. Тем не менее, следует заметить, что широко пользоваться этим термином нецелесообразно и необходимо стремиться дифференцировать пиелонефрит, педункулит, паранефрит, периуретерит, цистит, перицистит и другие воспалительные поражения соседних с почкой органов, тканей и мочевых путей.

Типы пиелонефритов

Разделение пиелонефритов на первичные и вторичные прочно вошло в клинику. Первичный пиелонефрит возникает в интактной, здоровой почке, вторичный — осложняет многие урологические заболевания и аномалии развития почек и мочеточников, где патогенетическим фактором является нарушение оттока мочи на почечном, мочеточниковом, мочепузырном или уретральном уровнях.


По данным А.В.Люлько и соавт. (1989), первичный пиелонефрит наблюдается у 16—20% больных, вторичный — у 80—84%. Наряду с этим термином в детской урологии и нефрологии используется другой — обструктивный пиелонефрит. А.В.Айвазян и А.М.Войно-Ясенецкий (1985) называют вторичный пиелонефрит обструктивно-ретенционным.

В числе основных заболеваний, которые приводят к пиелонефриту, авторы относят мочекаменную болезнь с самой различной локализацией камней, аномалии мочевой системы, различные формы инфравезикальной обструкции, опухоли мочевого пузыря, аденому и рак предстательной железы, опухоли тела и шейки матки, беременность. 

Эпидемиология пиелонефритов

В это понятие входят частота их распространения, медицинская география, пол и возраст больных. А.Я.Пытель (1969) утверждал, что пиелонефрит занимает 2-е место по частоте после ОРВИ. В 1974 г. в программном докладе о пиелонефрите на 1-м Всесоюзном съезде урологов и нефрологов это отметил Н.А.Лопаткин.

Пиелонефрит имеет очень высокую заболеваемость, ибо больные с этим патологическим состоянием, независимо от профиля лечебного учреждения, составляют значительную долю среди всех лечившихся в стационарах. В то же время редко встречаются больные в урологическом стационаре, которые не страдали бы вторичным пиелонефритом.

По нашим данным, среди урологических больных с различными заболеваниями сопутствующий или вторичный пиелонефрит выявляется в 89,3% случаев. Исключение составляют больные с водянкой яичка, часть страдающих андрологическими заболеваниями и некоторые другие. Среди обращающихся в поликлинику на прием к урологу и нефрологу также много больных пиелонефритом.

Однако лишь в единичных работах имеются данные об обследованиях на пиелонефрит больших групп детей. При осмотре 9878 школьников C.Kunin и соавт. (1962) выявили инфекцию мочевых путей в 1,1% наблюдений у девочек и в 0,04% — у мальчиков. А.А.Койсман (1970) установил бессимптомную бактериурию у 1,9% и пиелонефрит у 0,4% новорожденных.

Изучение заболеваемости пиелонефритом населения из расчета не только на обращаемость, но и на выявление бессимптомных форм заболевания на неотобранных контингентах пока еще не проводилось, что связано со сложностью лабораторных исследований, направленных на выявление скрытой лейкоцитурии и бактериурии.

О частоте пиелонефрита свидетельствуют секционные данные.

Приведем некоторые из них. По E.Kass (1965), пиелонефрит обнаруживается в 10—20% вскрытий погибших от различных заболеваний, причем в 20—30% наблюдений при жизни пиелонефрит диагностирован не был. F.Gloor (1966) из 33 000 вскрытий обнаружил это заболевание в 4,6% случаев. H.Lypsky (1968) считал, что при тщательном гистологическом исследовании почек пиелонефрит можно выявить на каждом 10-м вскрытии.

Г.Стефанов и соавт. (1981) изучили 9015 вскрытий лиц старше 14 лет, установив, что причиной смерти пиелонефрит был у 7,95% умерших. В монографии F.Reny-Vammos и F.Balogh (1979), посвященной пиелонефриту, приводятся сведения из публикаций о частоте этого заболевания по секционным данным, колеблющейся от 4,6 до 20%, что свидетельствует о нераспознанности пиелонефрита у многих людей.

Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев и В.Е.Родоман (1979) отмечают высокую частоту пиелонефрита у детей, что мало учитывается. Объяснение этому авторы находят в том, что острый пиелонефрит в детском возрасте чаще протекает как подострый, а хронический имеет латентное течение, а это не способствует раннему выявлению.

Медицинская география этого заболевания не имеет границ, тем более, что большая часть больных — около 80% страдают вторичным пиелонефритом, несколько более 20% — первичным. При вторичном пиелонефрите его возникновение зависит от основного урологического заболевания или аномалии почек. Климатические факторы (низкие температуры, высокая влажность) влияют на иммунологический патогенетический фактор пиелонефрита. Больных этим заболеванием в северных районах, на Северо-Западе больше, чем в средней полосе.

В зонах пустынь, степей, лесостепей при высокой летней температуре воздуха происходит большая потеря жидкости через кожу, снижается диурез. Как показали наши исследования в районе пустыни Каракумы в 1975 г., в извитых почечных канальцах выпадают кристаллы солей мочевой кислоты натрия и аммония, возникает криз камнеобразования. Это имело место у больных с мочекислым диатезом и повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточной моче.

Возможно и появление фосфорно-кальциевых камней за счет повышенного образования эндогенного витамина D, который вызывает токсические поражения эпителия почечных канальцев. Это приводит к дистрофии эпителия почечных канальцев, в результате чего образуются уромукоиды, связывающие защитные коллоиды мочи, и полисахариды, формирующиеся в полисахаридные цилиндры. Обнаружить их нам удалось, применяя гистохимическую PAS-положительную окраску. Каждый из этих полисахаридных цилиндров может стать микролитом или ядром конкремента. Камнеобразование ведет к калькулезному пиелонефриту.

Среди больных пиелонефритом преобладают женщины. Они страдают пиелонефритом в 2 раза чаще, чем мужчины, по данным М.Н.Жуковой (1965), и в 2,5—3 раза чаще, по данным А.В.Люлько (1989). Патогенетически у женщин к данному заболеванию предрасполагают многие факторы. Во-первых, наличие очага инфекции в половых органах при частых воспалительных процессах. Во-вторых, анатомические особенности, заключающиеся в короткой уретре, менее защищенной от инфекции преддверия влагалища и от Е. coli области заднего прохода.

Возраст больных пиелонефритом весьма различен — от периода новорожденности до старческого. Среди женщин воспалительные заболевания придатков матки, влагалища и уретры встречаются чаще в молодом и среднем возрасте. Число больных пиелонефритом мужчин с возрастом увеличивается, что объясняется появлением присущих пожилому и старческому возрасту заболеваний с нарушением оттока мочи — аденомы и, реже, рака предстательной железы.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина
Похожие статьи
  • Патогенез пиелонефрита

    Инфекция может проникать в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим, или уриногенным, путем; 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечника.

    Пиелонефрит
  • Диагностика хронического пиелонефрита

    В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов а...

    Пиелонефрит
  • Апостематозный пиелонефрит

    Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки. В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при...

    Пиелонефрит
  • Классификация хронического пиелонефрита

    Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие: 1. Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи, в их числе моче...

    Пиелонефрит
  • Прогноз при пиелонефрите

    Профилактика острого пиелонефрита слагается из следующих моментов: 1) своевременная ликвидация в организме всевозможных гнойных очагов - потенциальных источников гематогенного заноса инфекции в почку; 2) своевременное лечение урологических заболеваний; 3) устранение причин, приводящих к нарушению от...

    Пиелонефрит
  • Этиология и патогенез пиелонефрита

    Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. соli,, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Acrobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым год...

    Пиелонефрит
  • Пиелонефрит

    Пиелонефрит представляет собой неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражением межуточной ее ткани и вовлечением в этот процесс лоханки, чашечек. Пиелонефриту может предшествовать небактериальный интерстициальный нефрит, который предрасполагает к проникновению...

    Пиелонефрит
показать еще
 
Категории