Раздел медицины:
Урология

Терапия и хирургическая тактика при хроническом пиелонефрите

999 0

Общие принципы лечения хронического пиелонефрита

Возможности применения этиотропного и, особенно, патогенетического лечения при хроническом пиелонефрите значительно больше, чем в активной фазе этого заболевания или при остром пиелонефрите. Инфекционные этиологические факторы воспаления могут быть установлены при неоднократных бактериологических посевах мочи и определении чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам.

Патогенетические условия возникновения и течения первичных пиелонефритов связывают со снижением иммунореактивности организма и наличием очагов инфекции в нем. У больных вторичными пиелонефритами превалирующую роль в патогенезе играют факторы, приводящие к нарушениям уродинамики и стазу мочи. Они могут быть обусловлены различными урологическими заболеваниями и некоторыми видами аномалий развития почек и мочевыводящих путей, а также неврологическими нарушениями (неврогенный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковые рефлюксы и др.).

Этиотропным лечением пиелонефритов следует считать антибактериальную терапию, включающую применение антибиотиков, сульфаниламидов, уроантисептиков и других препаратов. Патогенетическая терапия направлена на устранение предрасполагающих условий и основных урологических заболеваний при вторичных пиелонефритах. Прежде всего — это общее иммунологическое лечение, применяемое как при первичных, так и при вторичных пиелонефритах.

В последнее время в клинике уроандрологии СПбМАПО находит применение Интрон А (Шеринг-Плау), который одновременно является иммуно-модулятором и обладает противовирусными и антибактериальными свойствами, особенно при пиелонефритах микоплазменной этиологии и у больных с воспалением в почках при опухолевых заболеваниях. В целом патогенетический, а в конечном итоге лечебный эффект получен нами у 38 из 45 больных, которым применялся Интрон А.

Назначение солкоуровака получает распространение у больных с урогенитальной инфекцией. Положительный опыт в этом направлении позволил нам перейти к лечению больных хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, но с частыми рецидивами инфекции мочевых путей.

Повысить активность Т-лимфоцитов, стимулировать реакцию клеточного иммунитета, усилить фагоцитоз можно Т-активином и тималином, а также другими описанными выше средствами. Этиотропную, антиинфекционную терапию целесообразнее начинать на фоне введения иммуномодулирующих и других патогенетических средств. В последние годы широкое распространение получают методы экстракорпоральной детоксикации. Среди них гемосорбция, а также лазерное внутривенное облучение крови.

Показания к оперативной коррекции могут возникнуть у больных вторичными пиелонефритами. При мочекаменной болезни с наличием камня, нарушающего отток из почечной лоханки или мочеточника, добиться ремиссии воспалительного процесса или выздоровления можно только после оперативного удаления камня или дистанционной литотрипсии. Нередко встречается течение нефроптоза, осложненного пиелонефритом.

Вслед за усилением боли в почке у таких больных нередко наступает активная фаза хронического вторичного пиелонефрита. При нефроптозе II степени одним из показаний к нефропексии является хронический пиелонефрит. Чем чаще наступает активная фаза воспаления, тем целесообразнее ставить показания к оперативной коррекции основного заболевания — нефроптоза.

Однако операции должна предшествовать тщательная подготовка — изучение этиологического бактериального фактора, функций обеих почек, артериального давления и других показателей. Оперативное лечение должно производиться только во время стойкой ремиссии пиелонефрита, не ранее, чем спустя 1—2 мес после активной фазы воспаления. После операции следует проводить этиотропную терапию пиелонефрита.

При врожденном гидронефрозе возможно длительное бессимптомное течение, и заболевание это нередко диагностируется не в детстве, а уже у взрослого, когда имеется значительная потеря функционирующей паренхимы почки. В этом случае для ранней диагностики лучше появление атаки пиелонефрита в детстве. Оперативная коррекция гидронефроза в детстве зачастую предохраняет пациента от вторичного пиелонефрита.

Лечение вторичных пиелонефритов требует отдельного рассмотрения по нозологическим единицам, хотя бы основным. Это мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, аномалии развития почек и мочеточников и некоторые другие заболевания.

Противорецидивное длительное лечение хронического пиелонефрита

Лечение больных только в период наступившей активной фазы воспаления или эпизодически короткими и даже интенсивными курсами в латентной фазе может быть неэффективным. В связи с этим и появились методы длительной (на протяжении 1 1/2—2 лет и более) терапии хронических пиелонефритов антибактериальными препаратами.

В нашей стране результаты длительной терапии хронических пиелонефритов на значительном клиническом материале изучены у взрослых и у детей. Помимо этого, Н.А.Лопаткин, В.С.Рябинский и В.Е.Родоман (1972) опубликовали свой опыт терапии больных пиелонефритов в течение нескольких месяцев, сочетающейся с санаторно-курортным лечением в Железноводске, назвав это этапным лечением.

Несмотря на сравнительно небольшое число публикаций и наличие недостатков (снижение иммунологических защитных сил организма, возможность кумуляции лекарственных препаратов, аллергия), длительная терапия хронического пиелонефрита широко распространена среди практических врачей и становится основным методом лечения этого заболевания. Создание антибактериальной среды в почках предотвращает рост патогенных бактерий, оказывает воздействие на ретрансформирование L-форм микробов.

Однако длительная терапия хронического пиелонефрита неоднородна. Существует, по крайней мере, 5 ее вариантов, которые целесообразно рассмотреть. Во-первых, это применение одного антибактериального препарата, чаще нитрофурана, непрерывно или с некоторыми паузами на протяжении определенного значительного отрезка времени. Несмотря на полученный авторами клинический эффект, длительное применение любого антибактериального препарата все же оказывает токсическое действие на почечную паренхиму, печень и другие органы, увеличивает возможность аллергии и аутоиммунной агрессии.

Другим вариантом длительной терапии является применение нескольких антибактериальных препаратов, непрерывно сменяющих друг друга на протяжении 3—6 мес. О.С.Культепина и соавт. (1973) получили при этом лучшие результаты, по сравнению с несистемным лечением. Естественно, что препараты подбирают в зависимости от выделенной из мочи бактериальной флоры.

При этом М.П.Матвеев (1974) рекомендовал непрерывно менять антибиотик, нитрофуран, уросептик, Н.Д.Кущ и Н.А.Клинберг (1972) — фурадонин, натрия бензоат, этазол, неграм, В.Н.Засухна и Л.Т.Теблоева (1970) — антибиотик, неграм, препарат нитрофуранового ряда, сульфаниламид. Такое длительное непрерывно сменяющееся лечение, как справедливо замечают Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев и В.Е.Родоман (1979), ослабляет защитные силы организма и в отдельных случаях является причиной развития лекарственной болезни.

Наиболее ранним, третьим вариантом длительной терапии пиелонефритов, является метод H.Berning (1965), а также других авторов, лечивших больных тремя антибактериальными препаратами: тетрациклином, нитрофураном и сульфаниламидом по 1 мес. каждый, причем в одну неделю месяца больные получали препарат в обычной дозе, а другие 3 недели месяца — в уменьшенной суточной дозе. Затем эти 3-месячные курсы повторяли на протяжении 1—2 лет. Недостатком такого назначения антибактериальных препаратов в уменьшенных дозах является возможность получения резистентных штаммов патогенных бактерий.


По данной методике, но с применением не одного, а двух антибактериальных препаратов — тетрациклина и левомицетина, а также фурадонина и этазола, повторяющимися 4-месячными курсами по 1 1/2—2 года в период с 1962 по 1965 г. мы лечили 28 больных хроническим пиелонефритом. При этом выздоровели 9 больных, улучшение произошло у 11 больных. Однако возникновение резистентности бактериальной флоры мочи к окситетрациклину отмечено в процессе лечения в 8, к левомицетину— в 6 наблюдениях, что мы объясняем длительным приемом антибактериальных препаратов на протяжении 3 нед в месяц в уменьшенных дозах.

Четвертым вариантом длительного противорецидивного лечения этого заболевания является прерывистое назначение антибактериальных средств по одному препарату в течение 1 нед в месяц с ежемесячной их заменой. Результаты терапии по такой методике — весьма положительные. Следует отметить, что критерием выздоровления многие авторы считают, помимо клинического эффекта (исчезновение боли, подъема температуры тела, атак пиелонефрита), исчезновение лейкоцитурии и бактериурии.

Однако "выздоровление" это может быть относительным, так как многие нефроны к этому времени оказываются замененными рубцовой тканью. "Улучшением" принято считать при положительном клиническом эффекте исчезновение лейкоцитурии при оставшейся бактериурии. H.Haschek (1958), лечивший длительно 47 больных, через 4 года получил хороший результат (стерильность мочи) у 23 из них, а улучшение (исчезновение лейкоцитурии) — у 13 больных. Из 103 больных, леченных J.Hitzenberger (1966) в течение 22 мес, выздоровление наступило у 26%, а у 50—60% наблюдалось улучшение.

Аналогичные результаты получены R.Hubman (1965), H.Plattner и Y.Scherer (1964) и несколько худшие — U.Bengtsson и соавт. (1967). Хорошие результаты этапного лечения в течение нескольких месяцев хронического пиелонефрита (включая и терапию на курорте) получены Н.А.Лопаткиным, В.С.Рябинским, В.Е.Родоманом (1972). До отправления на курорт авторы рекомендуют проводить непрерывную терапию в течение 6—8 мес или прерывистые курсы на протяжении 1 — 1 1/2 лет.

Предложенный нами вариантом длительной терапии хронического пиелонефрита является сочетанием сменяющихся прерывистых антибактериальных курсов и диуретических средств, включая растительные диуретики и антисептики. Исходя из того, что пиелонефрит является воспалительным хирургическим заболеванием и эффект его лечения во многом зависит от создания оттока воспалительно-гнойного отделяемого, начиная с 1962 г. мы применяли длительное лечение антибактериальными 1-недельными курсами в месяц сменяющимися антибиотиками и химиопрепаратами.

В оставшиеся 2—3 нед месяца назначали растительные диуретики и антисептики. При подборе не менее 6 сменяющихся антибактериальных препаратов каждых из них больной получал не более 2 раза 6 год по 1 нед. При таком приеме лекарственных препаратов резистентность к ним патогенной бактериальной флоры почти не наступает. Мы предусмотрели различные варианты планов лечения и прежде всего для больных после активной фазы пиелонефрита или после операции по поводу гнойных осложнений, а также для больных с двухсторонним воспалительным процессом, осложненным хронической почечной недостаточностью (ХПН).

В 1972 г. мы обобщили опыт применения метода длительной терапии со сроками наблюдения до 9 лет. "Выздоровление" в основной группе (неосложненные больные) получено у 16% (стерильность мочи, отсутствие лейкоцитурии), "улучшение" (сохраняется бактериурия) — у 33,9% больных. Однако наш подход к оценке критериев выздоровления был тогда чрезмерно строгим. При полученной нормализации и стерильности мочи в число выздоровевших не включали больных даже с минимальными болевыми ощущениями, незначительной дизурией и небольшими изменениями в лоханочно-чашечной системе.

Этот метод приемлем для больных не только первичными, но и вторичными хроническими пиелонефритами, когда он сочетается с лечением основного, урологического, заболевания, включая и оперативные вмешательства. Особенно это относится к калькулезным пиелонефритам, при которых, помимо операций, антибактериальные препараты и диуретики сочетаются с лекарственными средствами для лечения мочекаменной болезни.

За последние годы в методику длительного противорецидивного лечения пиелонефритов мы внесли ряд изменений. В числе чередующихся подобранных по этиологическому фактору антибактериальных препаратов применяется меньше антибиотиков, которые в разной степени токсичны. Кроме того, в "диуретические недели", помимо индивидуально подобранных растительных диуретиков и антисептиков, назначают 1 раз в неделю фуросемид по 40 мг (1 таблетка) утром с небольшой водной нагрузкой или урегит по 50 мг 1 раз каждые 4—5 дней.

Уделяют большое внимание борьбе с ареактивностью, повышению неспецифических иммунореактивных способностей организма. Помимо ранее применяемых нами 1 раз в квартал 2-недельных курсов лечения метилурацилом (метацилом) по 0,5 г 3 раза в день или пентоксилом по 0,2 г 4 раза в день, назначали стафилококковый и другие гамма-глобулины, продигиозан отдельными курсами по 50 мкг внутримышечно ежедневно в течение 5— 6 дней 1—2 раза в год.

При высевании из мочи стафилококка как монокультуры или в ассоциации при неэффективности обычных методов вводили стафилококковый анатоксин 2 раза в неделю внутримышечно в возрастающих дозах от 0,5 до 2 мл.

У отдельных больных, у которых пиелонефрит является одним из проявлений стафилококкового сепсиса, показана специфическая иммунизация путем создания аутовакцины и введения ее по аналогичной методике. В последнее время при длительной терапии хронического пиелонефрита применяются солкоуровал, интрон А, тималин и др. Ежеквартально вводят однократно ретаболил и нероболил по 50 мг внутримышечно или курсами по 1 ампуле 1 раз в 3 нед, 3— 4 раза.

Результаты противорецидивной терапии 511 больных первичным пиелонефритом (358 из них — женщины), наблюдаемых нами с 1974 по 1987 г. со сроками наблюдения от 2 до 13 лет, выше ранее полученных. Выздоровление наступило у 33,1% больных, улучшение — у 47,4%. Эффективность лечения хронических калькулезных пиелонефритов во многом зависит от основного заболевания — уролитиаза.

При изучении результатов лечения больных калькулезным пиелонефритом выздоровление отмечено у 33,9% больных, улучшение — у 39,2%. Отрицательные результаты падают на тяжелые формы уролитиаза, в основном на коралловидные камни и на больных с выраженными обменными нарушениями.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина
Похожие статьи
  • Патогенез пиелонефрита

    Инфекция может проникать в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим, или уриногенным, путем; 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечника.

    Пиелонефрит
  • Диагностика хронического пиелонефрита

    В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов а...

    Пиелонефрит
  • Апостематозный пиелонефрит

    Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки. В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при...

    Пиелонефрит
  • Классификация хронического пиелонефрита

    Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие: 1. Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи, в их числе моче...

    Пиелонефрит
  • Прогноз при пиелонефрите

    Профилактика острого пиелонефрита слагается из следующих моментов: 1) своевременная ликвидация в организме всевозможных гнойных очагов - потенциальных источников гематогенного заноса инфекции в почку; 2) своевременное лечение урологических заболеваний; 3) устранение причин, приводящих к нарушению от...

    Пиелонефрит
  • Этиология и патогенез пиелонефрита

    Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. соli,, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Acrobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым год...

    Пиелонефрит
  • Пиелонефрит

    Пиелонефрит представляет собой неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражением межуточной ее ткани и вовлечением в этот процесс лоханки, чашечек. Пиелонефриту может предшествовать небактериальный интерстициальный нефрит, который предрасполагает к проникновению...

    Пиелонефрит
показать еще
 
Категории