Раздел медицины:
Урология

Лечение вторичных пиелонефритов

738 0

Лечение калькулезного пиелонефрита

Оно должно быть этиотропным по отношению к микробному фактору и включать антибиотики и химиопрепараты. Антибиотикотерапия проводится в зависимости от чувствительности к антибиотикам бактериальной флоры, выделенной из мочи. Концентрация антибиотиков при мочевой инфекции достаточно высокая, особенно при пиелонефрите, так как она уменьшается от коркового слоя к мозговому, межуточное вещество которого особенно страдает при этом заболевании.

Патогенетическим по отношению к калькулезному пиелонефриту следует считать лечение, направленное на основное заболевание — уролитиаз. Оно может быть медикаментозным, оперативным, инструментальным (уретеролитоэкстракция), физическим (дистанционная литотрипсия), диетическим, санаторно-курортным.

Медикаментозное лечение калькулезных пиелонефритов прежде всего должно быть этиотропным, т. е. антибактериальным, в зависимости от вида инфекции, но также и патогенетическим, которое заключается в применении препаратов по поводу уролитиаза: спазмоцистенала, уралита, уролесана, цистона, фитолизина, марелина, пинабина и др., содержащих эфирные масла.

Почти все патентованные препараты для лечения мочекаменной болезни обладают и антисептическим свойством за счет содержащихся в них эфирных масел и особенно чистых терпенов, что способствует созданию асептической среды. Уралит "У" и блемарен применяются при мочекислом диатезе, уролитиазе. В острой стадии заболевания, при болях назначаются спазмолитические средства — но-шпа, баралгин, спазгам, триган, трамал и др.

При хроническом течении уролитиаза и пиелонефрита целесообразно применить предложенную нами методику длительного противорецидивного лечения.

Назначение антибактериальных препаратов чередуется с применением растительных диуретиков из групп растений, содержащих силикаты, эфирные масла, сапонины, а также растительные антисептики, у которых действующим началом являются арбутин, чистые терпены и пр. Каждый из антибактериальных препаратов (антибиотик, сульфаниламид, препараты триметоприма, фторхинолоны, хинолоны и др.) назначается с чередованием по 1 нед в месяц, в связи с чем его прием не превышал 3 однонедельных курсов в год, что уменьшает возможность возникновения нечувствительности к ним бактериальной флоры.

Оставшиеся 3 нед в месяц больные получают растительные диуретики и антисептики и препараты против уролитиаза, которые способствуют отхождению лейкоцитов, слизи, мочевых солей из просвета мочевых канальцев и полостей почек и создают в почках бактериостатические условия.

При осложнении уролитиаза и хронического пиелонефрита хронической почечной недостаточностью, периодически назначают ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 3 нед курсами по 3—4 инъекции. Применяют леспенефрил, леспефан, пилозурил.

Продолжительность курса лечения — 1 1/2—2 года. У больных его повторяют после перерыва по нескольку раз. Срок наших наблюдений — от 2 до 16 лет. Контрольное амбулаторное обследование проводится сначала каждые 3, а затем — 6 мес, стационарное — через 9—12 мес, в последующем — значительно реже.

Критерии излеченности установлены в основном для больных, у которых мочевой конкремент удален на операции, низведен инструментально, отошел естественным путем, или дезинтегрирован при дистанционной нефролитотрипсии (ДЛТ). Для таких больных критерии излеченности обычно общие с хроническими первичными пиелонефритами.

Клиническое улучшение, выражающееся в резком уменьшении или прекращении обострений воспалительного процесса, в сокращении активных фаз, в появлении стойкой ремиссии, а также исчезновении лейкоцитурии и бактериурии, рассматривается как "так называемое выздоровление" (в почке при этом остались очаги склероза в межуточном веществе мозгового слоя). Хорошая ремиссия и неопределяемая лейкоцитурия при сохранившейся бактериурии считаются "улучшением".

Применяя длительное лечение хронических калькулезных пиелонефритов, нам удалось у части больных добиться так называемого выздоровления и в большинстве наблюдений — "улучшения". Рассчитывать на "выздоровление" при наличии камня в почке приходится далеко не всегда. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения калькулезных пиелонефритов снижают частоту рецидивов камнеобразования. По полученным нами данным, "выздоровление" отмечено у 34,3% больных, а "улучшение" — в 40,1% наблюдений.

В последнее время после 2-летнего курса лечения больные получают антибактериальную терапию только в активной фазе пиелонефрита при самых незначительных лабораторных ее признаках или лечатся только растительными диуретиками и антисептиками прерывистыми курсами. В процессе лечения обычно прежде всего исчезает лейкоцитурия, а затем, при благоприятных условиях,— бактериурия, что ставит под большое сомнение существование абактериального пиелонефрита.

Неэффективное лечение хронического калькулезного пиелонефрита может повлиять на хирургическую тактику при основном заболевании — уролитиазе — и привести к показаниям для оперативного удаления камней почек и мочеточников. В последние годы в подобной ситуации хирургическая тактика лечения чаще меняется в виде дистанционной литотрипсии.

Лечение пиелонефрита после дистанционной литотрипсии

Подавляющее большинство больных мочекаменной болезнью страдают калькулезным пиелонефритом. По данным Н.А.Лопаткина и соавт. (1978), эта частота приближается почти к 100%. По приводимым нами ранее данным она составляет почти 98%. С появлением ДЛТ сократился период времени от распознавания уролитиаза, камней почек и мочеточников до хирургического лечения. ДЛТ становится методом раннего хирургического лечения.

По сравнению с оперативным лечением отказы от ДЛТ уменьшились почти в 3 раза. По сравнению с оперированными больными оборот койки увеличился в 2,3 раза.

Другим критерием раннего хирургического лечения посредством дистанционной нефролитотрипсией стало проведение ее у больных, которые поступили с первым проявлением мочекаменной болезни. У них, как правило, был диагностирован конкремент небольших размеров — до 1 см в одном изменении. Таких больных было около 10% по отношению ко всем пациентам, подвергающимся ДЛТ. Пиелонефрит был выявлен лишь у 1,6% этих больных. Это не исключает возможность того, что ДЛТ приводит к сокращению числа больных калькулезным пиелонефритом.

И это несмотря на то, что многими урологами, и нами в том числе, за последнее время несколько расширены показания к оперативному лечению больных с камнями почек и мочеточников. В то же время, по нашим данным, охватывающим 368 больных с множественными, крупными и небольшими коралловидными камнями, хронический пиелонефрит, выявленный у 360 из них, остался после камнедробления у 349 (96,9%) при наблюдении от 1 до 5 лет.

Перед ДЛТ больные проходят необходимое урологическое обследование, включающее бактериологические исследования мочи с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

Лечение пиелонефрита проводится перед дистанционной нефролитотрипсией и после дезинтеграции камня. Оно должно быть этиотропным и продолжается не менее 1 нед. Большинству больных при выписке из стационара в наших клиниках назначается длительное лечение хронического калькулезного пиелонефрита.

Активная фаза хронического пиелонефрита после ДЛТ, по материалам клиники уроандрологии СПбМАПО, наступает у каждого 9-го больного. Катетеризация мочеточника или почки проводится лишь у каждого 6-го больного с пиелонефритом. Возможны и неординарные решения. При остром пиелонефрите у больных с "мочеточниковой каменной дорожкой" — обструкцией фрагментами дезинтегрированного камня, приходится производить камнедробление, направленное на мочеточниковую дорожку.

Ведущим, тем не менее, является антибактериальная этиотропная терапия с применением детоксикации — плазмафереза, ультрафиолетового или лазерного облучения крови, гемосорбции, МОК. Нефростомия, оперативное лечение возможно, но, как правило, до этого дело не доходит.

Лечение и профилактика пиелонефрита при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы (ДГПЖ)

Осложнение пиелонефритом наблюдается у больных ДГПЖ в начале II стадии заболевания, когда уже имеется остаточная моча (более 50— 70 мл). Лечение пиелонефрита при этом должно быть этиотропным, в зависимости от микробной флоры мочи и чувствительности ее к антибиотикам. Применяются и сульфаниламиды, уроантисептики, препараты, содержащие триметоприм (бактрим, бисептол, гроссептол, ориприм, сульфатон, септрим, циплин и др.).

Однако при этом надо решать вопрос и о лечении основного заболевания — ДГПЖ, которое может быть консервативным медикаментозным, физическим, инструментально-хирургическим и оперативным.

При выборе консервативной терапии целесообразно применять, исходя из современной концепции ДГПЖ, не химиопрепараты (проскар), а созданные из лекарственных растений, и прежде всего из Serenoa repens — южноафриканской вееролистной пальмы. Это в первую очередь пермиксон фирмы "Пьер Фабр", назначаемый по 2 капсулы 2 раза в день курсами 3—4 нед с повторением через 1 1/2—2 нед. По данным нашей клиники, пермиксон обладает антисептическим и спазмолитическим действием, повышает тонус детрузора.

Объектом нашего исследования были 72 больных в возрасте от 56 до 70 лет. В критерии отбора входили международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах, изучение качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания, анамнез больного, ректальное исследование, анализ мочи и секрета предстательной железы, показатели функции почек, урофлоуметрия, трансректальная и трансабдоминальная ультрасонография, а также определение уровня простатического специфического антигена (PSA) в сыворотке крови.

Препарат назначался по 2 капсулы (по 0,08 г в каждой) 2 раза в день во время еды в течение 1 мес с 2-недельным перерывом и повторением курса еще в течение 1 мес. Срок наблюдения — до 6 мес. По суммарному баллу симптоматики (от 0 до 7), легкая степень доброкачественной гиперплазией предстательной железы была у 54 пациентов (1-я группа), умеренная (от 8 до 19) — у 18 (2-я группа) из 72 больных. С тяжелой симптоматикой и длительным течением, с повышенным PSA больные в нашу работу не включены.

Индекс качества жизни в 50 наблюдениях был хорошим, у остальных 22 больных — удовлетворительным (от 0 до 6 баллов). Длительность заболевания была от 6 до 18 мес. У всех 72 пациентов в результате ректальных исследований определялись признаки ДГПЖ. Это подтверждалось и ультрасонографией; трансректально масса ДГПЖ была в пределах 30—70 г. В анализах мочи лейкоцитурия и изменения в секрете предстательной железы не выявлялись. Функции почек (креатинин сыворотки крови, радионуклидная ренограмма) были не нарушены.

PSA сыворотки крови у всех 72 пациентов был не выше 4 нг/мл. Урофлоуметрией выявлено у 54 пациентов снижение максимальной скорости потока мочи до 12 мл/с, у остальных 18 — до 8 мл/с. Увеличение времени мочеиспускания соответственно было до 30 с и до 19 с. Остаточная моча по трансабдоминальной ультрасонографии в 1-й группе после лечения практически не определялась (20—30 мл), во 2-й группе — составила от 50 до 80 мл.


После курса лечения и спустя 6 мес в 1-й группе симптомы заболевания у 43 больных исчезли полностью, у 9 — уменьшились. Во 2-й группе они уменьшились до 7 баллов и ниже. По ультрасонографии, у 41 из 72 больных размеры предстательной железы уменьшились на 10—12%. Максимальная скорость потока мочи увеличилась в 1-й группе до 15 мл/с, во 2-й группе до 12,5 мл/с. Снижение времени мочеиспускания установлено в 1-й группе до 37 с, во 2-й группе — до 25 с. Остаточная моча до 60 мл определялась только у 9 пациентов 2-й группы.

Таким образом, положительный эффект пермиксона у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с легкой и умеренной симптоматикой в кроткие сроки от начала лечения объясняется патогенетическим противоотечным и противовоспалительным действием, а также повышением тонуса детрузора, что является результатом патогенетической терапии. Об этиологическом лечении в эти сроки судить еще рано.

В латентной фазе хронического пиелонефрита целесообразно не торопиться с назначением антибиотиков, а воспользоваться препаратами растительного происхождения, которые улучшают течение основного заболевания — ДГПЖ, а вследствие улучшения оттока мочи облегчают и лечение пиелонефрита. Пермиксон является именно таким препаратом. Его можно применять и для профилактики пиелонефрита, что успешно проводилось нами у 102 больных.

С.Н.Калининой и соавт. (1996), по материалам уроандрологической клиники СПбМАПО, изучалось течение и лечение пиелонефрита у 106 больных ДГПЖ в возрасте 52—80 лет, которым проводилась трансуретральная радиочастотная термотерапия на аппарате "Термекс-Н". Пиелонефрит был диагностирован у 21 из этих больных. Этиотропная терапия пиелонефрита проводилась после термотерапии. Изучение спустя 1 мес выявило пиелонефрит у 12 из них. В последующем у 32 больных применены профилактика и лечение пиелонефрита пермиксоном по описанной методике перед термотерапией.

В течение первых 5 дней применялись антибиотики, в последующем в течение 2—3 мес — пермиксон. Обострение хронического пиелонефрита (активная фаза) возникла лишь у 1 из 5 больных ДГПЖ, осложненной пиелонефритом. Острый пиелонефрит после термотерапии имел место у 2 из 27 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, у которых не было осложнений пиелонефритом. Острый пиелонефрит был купирован в первые 3 дня. Спустя 3 мес результаты лечения и профилактики пиелонефрита хорошие.

У больных с ДГПЖ после трансуретральной резекции ее возникновение, течение и результаты антибактериального лечения в основном зависели от степени кровопотери, от геморрагии в послеоперационном периоде и от необходимости дополнительных промываний мочевого пузыря антисептическими растворами при неполных тампонадах мочевого пузыря.

Лечение пиелонефрита у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении

В основу лечения, по данным В.В.Михайличенко (1995, 1996), у 69 мужчин в возрасте 19—65 лет были положены органические причины — заболевания, приводящие к конгестии мочеполового венозного сплетения и способствующие возникновению пиелонефрита. Это расширения вен мошонки и полового члена, варикозное расширение вен семенного канатика, расширения вен нижних конечностей. Патогенетическим лечением такого вида вторичного пиелонефрита являются соответствующие оперативные вмешательства.

Это иссечение расширенных вен мошонки, операция Иваниссевича, оперативные вмешательства по поводу варикозного расширения в системе подкожной вены. При функциональных причинах конгестии мочеполового венозного сплетения (прерванное половое сношение, привычный коитус, половое воздержание, половые излишества, алкоголизм и др.) патогенетическая терапия направлена на ликвидацию этих факторов, предрасполагающих и к пиелонефриту.

Этиотропное лечение назначается в зависимости от вида бактериального возбудителя, микробного числа, чувствительности антибиотиков к высеянной микробной флоре, иммунной реактивности больного.

Терапия и хирургическая тактика при пиелонефритах, осложнивших аномалии развития почек и мочеточников

Особенность аномалий развития почек и мочеточников заключается в различной трактовке самого понятия этого термина. Что это, болезнь или патологическое состояние, или не то и не другое? Можно считать почти за норму некоторые из аномалий, например, удвоение почечной лоханки. Дополнительная лоханка в удвоенной почке, называемой и удвоением лоханки, обычно располагается сверху. Нарушений оттока из обеих лоханок удвоенной почки у 80—90% этих больных обычно не бывает. Это доказано экскреторной урографией, динамической сцинтиграфией, миографией, урокинографией. С такой почкой можно прожить всю жизнь без боли и признаков пиелонефрита.

Под нашим наблюдением были свыше 20 больных в возрасте 60—80 лет за последние 12 лет, которых оперировали по поводу аденомы (доброкачественной гиперплазии) предстательной железы и во время предоперационного обследования у них впервые на внутривенных урограммах обнаружено удвоение почки. Никаких симптомов заболевания у них не было, как не было и патологических изменений в анализах крови и мочи. Другим примером отсутствия патологических процессов в удвоенной почке является образование камня или пиелонефрит в контралатеральной обычной почке и отсутствие этих заболеваний в удвоенной.

В то же время 20—30 лет назад в детской урологии, которая испытывала большой подъем, появилась концепция предрасположенности и даже предопределенности удвоенной почки к пиелонефриту. Объяснялось это тем, что у некоторых детей определяется пиелоэктазия или прегидронефроз лоханки верхней половины удвоенной почки, с чем и связывалось возникновение воспаления в ней.

Тогда появилась теория профилактического оперативного лечения, заключающегося в резекции верхнего полюса почки, что как известно, имеет свои сложности, заключающиеся в неадекватности артериального кровоснабжения верхнего полюса удвоенной почки. Эта концепция после нескольких лет испытаний была оставлена и многие стали спокойно доживать до зрелого и старческого возраста без заболеваний удвоенной почки.

В группе аномалий количества некоторое клиническое значение имеет гипоплазированная почка, которая может быть источником почечной гипертензии. При аномалиях положения (поясничная, подвздошная и Тазовая дистопия) больные могут жить благополучно, без пиелонефрита, много лет. В меньшей степени это касается тазовой дистопии, когда имеется и сосудистый стаз и нарушения оттока. Однако настоящие проявления болезни, дистопированной почки возникают тогда, когда на каком-либо этапе жизни эта почка становится к тому же и подвижной, что проявляется клинически болевым симптомом.

Тогда в связи с нарушением оттока при инфицировании может возникнуть и пиелонефрит, и камне-образование. Наряду с этиотропным антибактериальным лечением пиелонефрита, могут возникнуть показания к оперативному вмешательству — нефропексии и, при необходимости, одновременной пиелолитотомии.

В 3-й группе аномалий взаимоотношения почек ведущим патологическим состоянием являются сращенные почки, в основном — подковообразная. Повернутые к позвоночнику воротами, сосудистыми ножками, обе почки сращены полюсами при наличии соединительнотканного перешейка или подковообразная почка представляет собой единый паренхиматозный орган.

В том и другом случае мочеточники, идущие от лоханок, расположенных спереди, перебрасываются через перешеек или место перехода одной половины почки в другую. Отток мочи по мочеточнику затруднен, развивается стаз мочи в лоханке и в чашках, которые становятся атоничными, бесформенными. Малейшее инфицирование подковообразной почки (обычно гематогенным путем) ведет к возникновению упорного пиелонефрита в ней, как правило на всю жизнь.

При выявлении сращенной почки: подковообразной, L- или S-образной необходим целый комплекс профилактических мероприятий. Они включают санацию очагов инфекции в организме больного: при тонзиллите, гайморите, холецистите, кариозных зубах, фурункулезе и пр. Необходимы периодические анализы мочи на лейкоцитурию (пробы Нечипоренко; Каковского— Аддиса), бактериологические посевы мочи. Таким больным надо рекомендовать осторожный режим закаливания и лечебную гимнастику.

Она заключается в проведении упражнений, направленных на опорожнение атоничных лоханок, на отхождение мочеточника от перешейка. Для этого несколько раз в день по возможности больной должен принять коленно-локтевое положение. Надо приучить себя спать на боку и даже частично — на животе. В рабочее время можно делать наклоны вперед и вниз, опираясь на спинку стула или на стол.

После каждой общей инфекции больному назначают профилактическое лечение пиелонефрита. При возникшем пиелонефрите лечение должно быть достаточно полным и длительным. При пиелонефрите в подковообразной почке создаются условия для камнеобразования. Нередко таких больных неоднократно оперируют. Но после каждой операции создаются условия для нового рецидива камнеобразования.

Большим подспорьем в лечении таких больных стала дистанционная литотрипсия, после которой рецидивы встречаются реже, да и повторное камнедробление не столь травматично, по сравнению с операцией.

4-я группа — аномалии структуры (поликистоз почек, солитарные кисты). Условия для возникновения пиелонефрита у больных с поликистозом почек имеются с рождения. Однако некоторые больные, детство которых прошло без детских заболеваний, которые в дальнейшем не болеют и не получают травм, могут дожить без проявлений поликистоза почек, пиелонефрита и почечной недостаточности до среднего, старшего и даже пожилого возраста. Некоторые больные обращаются к врачу уже с симптомами, включающими полиурию, но с учетом их возраста их лечение направляется даже урологами по пути ДГПЖ (аденомы предстательной железы).

Лечение пиелонефрита при поликистозе почек должно быть также этиотропным, антибактериальным, но при почечной недостаточности дозы этих препаратов уменьшают на 30—40% и назначают ретаболил или нероболил каждые 2-3 нед (до 4 введений на курс), а также леспенефрил и леспефлан.

Профилактика пиелонефрита при поликистозе почек аналогична проводимой у больных с подковообразной почкой. Также целесообразна лечебная физкультура с наклонами кпереди или переходом в коленно-локтевое положение несколько раз в день. Прежде всего, этим достигается уменьшение венозного стаза, который возникает при давлении поликистозных почек на почечную вену.

Клиническое значение из аномалий мочеточника имеют нетипичное высокое отхождение мочеточника от лоханки, врожденное сужение лоханочно-мочеточникового соустья, сдавление его добавочным сосудом. Все это постепенно приводит к гидронефротической трансформации. Но течение гидронефроза может длительно быть без осложнений пиелонефритом, тогда как атрофия почечной паренхимы с годами наступает и без пиелонефрита. При возникшем пиелонефрите лечение его обычное, но оно имеет смысл при оперативной коррекции — пластике гидронефроза.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина
Похожие статьи
  • Патогенез пиелонефрита

    Инфекция может проникать в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим, или уриногенным, путем; 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечника.

    Пиелонефрит
  • Диагностика хронического пиелонефрита

    В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов а...

    Пиелонефрит
  • Апостематозный пиелонефрит

    Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки. В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при...

    Пиелонефрит
  • Классификация хронического пиелонефрита

    Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие: 1. Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи, в их числе моче...

    Пиелонефрит
  • Прогноз при пиелонефрите

    Профилактика острого пиелонефрита слагается из следующих моментов: 1) своевременная ликвидация в организме всевозможных гнойных очагов - потенциальных источников гематогенного заноса инфекции в почку; 2) своевременное лечение урологических заболеваний; 3) устранение причин, приводящих к нарушению от...

    Пиелонефрит
  • Этиология и патогенез пиелонефрита

    Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. соli,, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Acrobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым год...

    Пиелонефрит
  • Пиелонефрит

    Пиелонефрит представляет собой неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражением межуточной ее ткани и вовлечением в этот процесс лоханки, чашечек. Пиелонефриту может предшествовать небактериальный интерстициальный нефрит, который предрасполагает к проникновению...

    Пиелонефрит
показать еще
 
Категории