Раздел медицины:
Урология

Консервативное и оперативное лечение острого пиелонефрита (серозного и гнойного) и его осложнений

1595 0

Лечение острого пиелонефрита

Выбор лечебной тактики зависит от клинико-анатомической формы или стадии заболевания. Особенностью клинического течения острого пиелонефрита является возможность перехода серозного воспаления в гнойное, что существенно влияет на выбор метода хирургического лечения этого заболевания.

Инструментальное хирургическое вмешательство в виде катетеризации почки или мочеточника может понадобиться и у больных острым серозным пиелонефритом, если имеются данные или только подозрение на обструкцию почечной лоханки или нижних мочевых путей. При наличии гнойного пиелонефрита, апостематозного пиелонефрита (гнойничкового), карбункула и внутри-почечных абсцессов почки необходимо срочное оперативное лечение.

Хирургическая тактика зависит и от первичности или вторичности острого гнойного пиелонефрита. Первичный апостематозный пиелонефрит возникает при гематогенном инфицировании из отдаленного, внеуриногенного очага (фурункул, гидраденит, панариций и т. д.).

Заболевание развивается в здоровой интактной почке или при наличии в ней временных, преходящих и незначительных уродинамических нарушений, неуловимых клинически и при обследовании. Часто это наблюдается у молодых лиц, признаки гнойничкового пиелонефрита у которых проявляются спустя 1 1/2—3 нед от момента появления первичного очага (больной о нем уже начинает забывать). У таких больных трудно рассчитывать на эффективность антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.

Вторичный апостематозный нефрит развивается на фоне выраженного и продолжающегося нарушения уродинамики, обструкции почек или мочевых путей. Чаще это имеет место при наличии уже имеющегося хронического пиелонефрита, обструкции, венозных рефлюксов, бактериемии и вторичного инфицирования почки. В таких условиях гнойные формы пиелонефрита могут возникнуть уже к концу первых суток.

Вторичный апостематозный пиелонефрит чаще наблюдается при мочекаменной болезни и аденоме предстательной железы, при выраженном снижении иммунореактивных способностей организма вследствие тяжелых интеркуррентных заболеваний и отягощающих факторов, таких как сахарный диабет и рецидивы камнеобразования, осложненные аденомэктомия и послеоперационный период, старческий возраст и др.

Терапия острого пиелонефрита должна быть комплексной, включающей применение современных антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах, в сочетании с десенсибилизирующей терапией и внутривенным переливанием по 200-300 мл 2—3% раствора гидрокарбоната натрия.

Одновременно вводят низко- и высокомолекулярные декстраны (гемодез, реополиглюкин и др.), глюкозу. Назначают введение препаратов, повышающих иммунобиологические защитные силы организма (полиглобулин, альфа-глобулин) и улучшающих функцию почек (ретаболил, нероболил внутримышечно, леспенефрил внутривенно и др.).

Наиболее современным патогенетическим лечением острого пиелонефрита, способствующим купированию его на стадии серозного воспаления, являются методы детоксикации и, прежде всего, плазмаферез, затем — гемосорбция и гемодиализ, внутривенное лазерное облучение крови и др. Профилактика и лечение начинающейся почечной недостаточности достигается гормональной терапией препаратами, дающими метаболический эффект (ретаболил или силоболил, нероболил).

Эффективность лечения острого пиелонефрита, возможность приостановить переход серозного воспаления в гнойное (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс) во многом зависит и от этиотропного лечения. В основном это связано с применением антибиотиков IV поколения или антибиотиков резерва. Среди них цедекс в увеличенной дозе, тиенам и др.

Такая тактика лечения острого пиелонефрита позволила остановить переход серозного воспаления в гнойное за последние 2 года у 24 из 86 больных в одной из кафедральных клиник. При этом клинические, лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические (по экскурсионным урограммам) признаки гнойного пиелонефрита у них уже имелись. Однако в целом оперативная тактика лечения острого гнойного пиелонефрита остается ведущей, и лишь у части больных при проводимой современной консервативной терапии ведется "вооруженное наблюдение за больным" с готовностью к оперативному лечению.

Хирургическому лечению острых калькулезных пиелонефритов, в большинстве своем обусловленных обструкцией мочевых путей, следует придавать особое значение. Наша тактика при окклюзии почки и мочеточника камней заключалась в том, что под "прикрытием" антибактериальной, сердечно-сосудистой, десенсибилизирующей терапии в любое время суток производят катетеризацию мочеточника или почки с оставлением катетера постоянно на 24-48 ч и проведением инфузионной терапии. Это позволяет вывести больного из тяжелого состояния и оперировать его в лучших условиях.

При невозможности пройти катетером выше камня вопрос об операции чаще решается в течение 48 ч. Если при наличии восстановленного оттока мочи лихорадка, особенно гектического типа, и ознобы продолжаются, то это, наряду с другими признаками, указывает на стадию апостематозного пиелонефрита или карбункула почки, и тогда необходимо экстренное оперативное вмешательство.

При попытке сократить время дооперативной терапии возникают трудности ускоренного обследования больных. Они заключаются в том, что значительная часть таких больных являются носителями рентгенонеконтрастных или малоконтрастных камней, полное исследование которых в срочном порядке не всегда возможно, а это может привести к диагностическим ошибкам.

Методика оперативных вмешательств

Методика оперативных вмешательств при острых гнойных пиелонефритах следующая. При апостематозном нефрите, карбункуле почки Н.А.Лопаткин (1976) рекомендует проводить пиелостомию, Ю.А.Пытель (1976) — нефростомию. При пиелостомии в полость лоханки вводят резиновую или полиэтиленовую трубку. Рану лоханки ушивают, трубку фиксируют к швам и окололоханочному жиру. Переднюю пиелостомию приходится производить только при на аномалийных почках.

При нефростомии производят разрез длиной 1,5—2 см по средней линии выпуклого края почки в средней трети. Перпендикулярно по направлению к лоханке из этого разреза кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают почечную паренхиму, вскрывают лоханку, в полость последней вводят дренажную трубку, которую фиксируют к фиброзной капсуле почки, мышцам брюшной стенки и поясничной области. Дренирование чашек по H.Boeminghaus (1964) осуществляют при вскрытой лоханке, куда вводят изогнутый инструмент, лучше диссектор.

Из лоханки его перемещают в чашку, чаще среднюю, а затем им тупо раздвигают паренхиму форникса и конец его появляется под фиброзной капсулой почки, которую здесь надсекают. На конец диссектора надевают дренажную трубку, которую обратным движением вводят в чашку. Трубку фиксируют к фиброзной капсуле почки и к поясничным мышцам.

Пиелонефростомию можно производить одной трубкой, введенной в лоханку и выведенной через чашку. В дренажной трубке делают дополнительные отверстия на уровне лоханки и чашки. При таком дренаже после того, как сформируются свищи лоханки и почки, можно производить смену его, подшивая новую дренажную трубку к прежней.

Декапсуляцию производят при апостематозном пиелонефрите, карбункуле почки. По средней линии выпуклого края почки в средней трети делают продольный надрез фиброзной капсулы, края ее берут на кровоостанавливающие зажимы. Затем разрез ее расширяют до полюсов и капсулу отслаивают с обеих сторон до ворот почки. Обязательно надо обнажить оба полюса. Декапсуляцию сопровождают дренированием почки, ревизией лоханки и верхнего отдела мочеточника и, по возможности, удалением конкремента.

Следует отметить, что периодически возникающий спор о том, кто должен лечить острый пиелонефрит, специалист хирургической ориентации или терапевт и нефролог, должен решаться не в пользу последних. Для оказания неотложной помощи больным с острыми пиелонефритами необходима широкая сеть урологических стационаров с круглосуточной дежурной службой, хорошо оснащенных современными антибактериальными и гормональными средствами и вполне совершенной инструментальной техникой.

Лечение бактериотоксического шока и уросепсиса

Бактериотоксический шок в урологии имеет ряд особенностей. Прежде всего — это проявление уросепсиса, его своеобразная острая форма. Поэтому его возникновение не может быть столь внезапным. В связи с этим бактериотоксический шок: называют и септическим. Сепсис в урологии, который называют урологическим, не может быть криптогенным, и его течение, как правило, обусловлено наличием гнойного очага.

Появление бактериотоксического шока, называемого еще и уринемическим, не случайно. Шок может возникнуть у урологических больных при осложнениях, и одним из условий его появления является окклюзия мочевых путей.

Наиболее вероятной причиной является обтурация мочевым конкрементом почечной лоханки и мочевых путей, просвета мочеточников вследствие отека области интрамуральных отделов после осложненной или травматичной аденомэктомии, а также вследствие других обструктивных факторов или нарушений уродинамики в результате нейрогенных расстройств. Еще одна особенность уросепсиса и бактериотоксического шока в урологии — септицемия, что всегда обусловлено грамотрицательной флорой (Е. coli, Pr. mirabilis, Pr. rettgeri).

Возникновения бактериотоксического шока можно ожидать у любого больного с осложнениями после операции, с септическим течением, нарушением уродинамики и с грамотрицательной бактериальной флорой. Иногда ему предшествуют продолжительный период, небольшие периодические познабливания, связанные с бактериемией. Шок сопровождается потрясающим ознобом, обильными потами, падением артериального давления и резким снижением диуреза.

Эти клинические признаки хорошо должна знать дежурная служба, так как при их появлении необходимо проведение срочных мероприятий (инфузионная терапия растворами натрия гидрокарбоната, глюкозы, кровезаменителей; изотоническим раствором натрия хлорида с глюкокортикоидами, преднизолоном или целестоном, контрольные измерения артериального давления и диуреза). Непременным условием медикаментозного лечения бактериотоксического шока является срочная (по мере выведения из шока) катетеризация почки при окклюзии мочеточника, почки или даже только при подозрении на нее.

Если бактериотоксический шок развился после аденомэктомии, что может быть обусловлено отеком интрамуральных отделов мочеточников, то медикаментозная терапия должна включать спазмолитические средства. Местным противоотечным эффектом, помимо диуретического, обладают осмотические диуретики маннит и сорбит, внутривенное введение которых может способствовать лучшему оттоку мочи.

После улучшения оттока мочи целесообразно срочно приступить к введению одновременно с салуретиками (прежде всего лазиксом) антибактериальных препаратов. Лучше пользоваться наименее токсичными антибиотиками группы пенициллинов. Большие дозы бензилпенициллинов, достигающие 40 000 000 ИЕ и более, вводят внутривенно капельно в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в сочетании с 1 г ампициллина или назначаемым внутримышечно ампиоксом — до 1 г.


При таком сочетании возможно воздействие на грамотрицательную бактериальную флору, однако капельное введение должно проводиться вместе с 1% раствором димедрола (2 мл), с кокарбоксилазой (100 мг), витаминами группы В и С, коргликоном. Наиболее эффективным может оказаться антибиотик этой же группы — карбенициллин (пиопен), который можно вводить капельно сначала до 4 г.

После введения маннита (1,5 г/кг массы тела), лазикса (до 4—6 мл) и после появления диуреза дозу антибиотика можно увеличить до 8 г, а в критических ситуациях — до 10 г и выше. После восстановления диуреза назначают гентамицин или цефалоспорины. В.С.Карпенко и соавт. (1979) считают, что при восстановленном оттоке после операции с дренированием можно вводить гентамицин в больших дозах — до 180—200 мг/сут. Менее токсичны другие аминогликозиды — амикацин, сизомицин, нетромицин.

При значительном и стойком падении артериального давления при бактериотоксическом шоке целесообразно внутривенное введение больших доз преднизолона или его аналогов, достигающих 300 мг и выше, а в критических ситуациях — и 700 мг. Депо глюкокортикостероидов можно создавать внутримышечным введением гидрокортизона до 125—400 мг/сут и более. При значительном падении артериального давления С.Н.Лынев и Г.С.Хачатуров (1976) для поддержания внутриаортального давления непрерывно внутривенно капельно вводили норадреналин до 5—10 мг за сутки.

М.И.Лыткин и соавт. (1960) для этого считали возможным введение ангиотензина. При выведении больного из бактериотоксического шока сразу же можно думать о возможности ликвидации нарушений оттока мочи и септического очага в почках, что достигается повторяющейся катетеризацией мочеточников или путем оперативного вмешательства.

В последнее время при бактериотоксическом шоке применяется глюкокортикостероид (ГКС) Целестон. В клиниках кафедры урологии и андрологии СПб МАПО при остром гнойном пиелонефрите Целестон применялся у 104 больных, в числе которых у 16 имел место бакериотоксический шок. Положительный эффект получен у 15 из них. Эффективность лечения больных острым пиелонефритом, не осложненных бактериотоксическим шоком, отмечена в 79 из 88 (89.4%) наблюдений.

На прогноз лечебных мероприятий при бактериотоксическом шоке существенно влияет организация диагностики его среди поступающих больных с почечными коликами или перенесших их несколько раз раньше, у которых имеются признаки коллапса, озноб и высокая температура тела. Действия дежурного уролога или хирурга при этом должны быть немедленными.

Проводят срочную инфузионную терапию, вводят глюкокортикоиды, особенно преднизолон (в дозах не менее 150—200 мг) и катетеризируют мочеточники. В последующем должна проводиться описанная выше инфузионная терапия с введением антибиотиков. Проведение такой тактики позволило авторам сократить летальность больных этой группы с 42% до 8,3%. При этом установлена зависимость летальности от результатов и своевременности катетеризации почки.

Большое значение имеет наблюдение за оперированными больными. Периодическое появление легкого познабливания — клинический ранний признак бактериемии, которая может быть началом бактериотоксического шока. При этом дежурным персоналом должна быть срочно взята кровь на гемо-культуру. В таких случаях посевы крови могут быть положительными у 30— 40% больных, и, как правило, это оказываются грамотрицательные бактерии (Е. coli, Рr. mirabilis, Рr. rettgeri, Ps. aeruginosa). Проведение этиотропной терапии может предотвратить развитие септического шока или позволяет подготовиться к нему; такой больной обычно передается по дежурству.

Условием лечения бактериотоксического шока является ликвидация септического очага в почке (апостематозный нефрит, карбункул почки), в ложе предстательной железы после удаления аденомы, в придатке яичка. Это может привести к оперативному вмешательству, нередко вторичному (дренирование, декапсуляция почки, орошение мочевого пузыря асептическими растворами, вскрытие абсцесса придатка яичка и др.). Такая хирургическая тактика при уросепсисе, срочные мероприятия при шоке за последние 14-15 лет в клинике уроандрологии СПбМАПО позволила сократить летальность от бактериотоксического шока у этой группы больных, осложненных септических послеоперационных, с 35,7 до 12,2%.

Лечение уросепсиса, острым проявлением которого является бактериотоксический (септический) шок, по выбору средств не отличается от описанного выше. Различие заключается в тактике, последовательности, времени их применения. Лечение уросепсиса — своеобразная профилактика возникновения бактериемического шока.

При этом следует исходить из следующих положений:

1) уросепсис — это одна из форм сепсиса, имеющая свои патогенетические и клинические особенности;
2) уросепсис не протекает без наличия гнойного очага в почке или в других мочеполовых органах;
3) заболевание вызывается в основном грамотрицательной флорой, на которую можно воздействовать только определенными антибиотиками широкого спектра, активными по отношению к группе протея и синегнойной палочке;
4) уросепсис чаще развивается на фоне нарушенного оттока мочи;
5) особенностью течения его является возможность возникновения почечной недостаточности;
6) снижение иммунореактивных способностей у урологических больных обусловлено хронической почечной недостаточностью (ХПН) и ОПН, а также сопутствующим заболеваниями и состояниями (сахарный диабет, перенесенные операции, возраст больных).

Лечебная тактика при уросепсисе должна быть следующей:

1) устранение септического очага в почках и мочеполовых органах, даже если операция будет повторной или неоднократной;
2) ликвидация нарушений оттока мочи;
3) проведение этиотропного антибактериального комбинированного лечения с использованием подобранных в зависимости от чувствительности выделенной бактериальной флоры современных антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин и др.) в сочетании с сульфаниламидами длительного и сверхдлительного действия, к которым чувствительна почти вся бактериальная флора мочевых путей, а также и с другими химиопрепаратами;
4) повышение иммунореактивных способностей организма (введе-ние поли- и гамма-глобулинов, переливания свежецитратной крови, мало- и высокомолекулярных декстранов, аутовакцин, назначения метилурацила или пентоксила);
5) проведение лечения и профилактики ХПН путем периодичес-кого введения ретаболила или нераболила, переливания натрия гидрокарбоната, назначения леспенефрила и других препаратов.

При уросепсисе можно проводить гепаринотерапию. Нами применяется метод внутривенного введения гепарина по 5000-8000 ЕД в 700 мл 5% раствора глюкозы, 300 мл 2—3% раствора натрия гидрокарбоната с 2 мл 1% раствора димедрола, 100 мг кокарбоксилазы, 1 мл коргликона. Инфузию гепарина проводят ежедневно в течение 5—6 дней. При необходимости спустя 3—4 дня курс лечения повторяют. Обоснование гепаринотерапии могут служить исследования ряда авторов и нарушении гемокоагуляции при пиелонефрите.

Детоксикационная терапия в последние годы достигается экстракорпоральным очищением крови путем гемодиализа и гемосорбции. Н.А.Лопаткин и соавт. (1985, 1989) в лечении уросепсиса применили плазмаферез, который как метод не связан с разрушением ферментных элементов крови, не уменьшает степень гнойной интоксикации, ликвидирует септицемию и токсемию.

Прогноз уросепсиса во многом зависит от правильности проведения лечебных мероприятий, возраста больного и наличия интеркуррентных заболеваний, особенно сахарного диабета, лечение которого должно проводиться под наблюдением эндокринолога.

Хирургическая тактика при пионефрозах в активной фазе гнойного воспаления

Лечебные мероприятия должны начинаться с катетеризации пионефротической почки, что проводят под "прикрытием" антибактериальных, гормональных и сердечных средств. У большинства больных катетеризацией почки удается добиться частичного оттока гноя и снятия напряжения в гнойных полостях в паренхиме. Мочеточниковый катетер может оставаться в почке несколько дней, в течение которых проводят инфузионное и противовоспалительное лечение, а также обследование больного в плане определения функции контралатеральной почки и решения вопроса о первичности и вторичности пионефроза.

При одностороннем заболевании должен решаться вопрос о нефрэктомии в ближайшие дни. Если состояние больного тяжелое, обусловленное интеркуррентными заболеваниями, диабетом, старческим возрастом, то оперативное лечение двухэтапное (пиело- или нефростомия по жизненным показаниям), с последующим (через несколько месяцев) оперативным удалением пионефротической почки. Такая тактика может сохранить жизнь старому или ослабленному больному. При калькулезных пионефрозах у тяжелых больных во время 1-го этапа операции не следует стремиться к обязательному удалению камней.

При двухстороннем нефролитиазе у молодых людей и у лиц среднего возраста по возможности надо произвести оперативное удаление конкрементов и дренирование почки на несколько недель или месяцев, что позволяет у ряда больных сохранить функционирующие участки пионефротической почки. Если это не удается, то нефрэктомия будет отсроченной, вторичной.

Оперативная техника при операциях по поводу пионефроза описана во многих руководствах и монографиях.

При острых гнойных паранефритах показания к срочной операции, казалось бы, не вызывают сомнения. При первичных, метастатических гнойных паранефритах при наличии отдаленного очага инфекции (фурункул, карбункул, гидраденит, панариций и др.) имеются все показания для неотложного вскрытия гнойника. При вторичных паранефритах, в основном калькулезных, объем оперативного вмешательства должен быть более широким, с проведением оперативного вмешательства на почке.

Поэтому таким больным необходимо провести срочное или ускоренное обследование, отложив при необходимости операцию на 1—1 1/2 сут. Если состояние больного тяжелое, тo даже при явно вторичном гнойном паранефрите оперативное вмешательство можно разделить на 2 этапа. Производят срочное вскрытие околопочечного гнойника, спустя несколько дней, недель или месяцев проводят нефрэктомию, реже удаление камней.

При проведении интенсивных реанимационных мероприятий, включающих введение больших доз гормонов (целестон или преднизолон, гидрокортизон), вскрытие паранефрита и удаление пионефротической почки по возможности производят одновременно. Если же острый гнойный паранефрит обусловлен камнями в почке, особенно коралловидными, которые можно удалить, пиело- или нефролитостомию целесообразно произвести отсроченно, в лучших условиях, тем более при двухстороннем заболевании почек.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина
Похожие статьи
  • Патогенез пиелонефрита

    Инфекция может проникать в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим, или уриногенным, путем; 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечника.

    Пиелонефрит
  • Диагностика хронического пиелонефрита

    В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить, имелись ли у больных в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов а...

    Пиелонефрит
  • Апостематозный пиелонефрит

    Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки. В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при...

    Пиелонефрит
  • Классификация хронического пиелонефрита

    Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие: 1. Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи, в их числе моче...

    Пиелонефрит
  • Прогноз при пиелонефрите

    Профилактика острого пиелонефрита слагается из следующих моментов: 1) своевременная ликвидация в организме всевозможных гнойных очагов - потенциальных источников гематогенного заноса инфекции в почку; 2) своевременное лечение урологических заболеваний; 3) устранение причин, приводящих к нарушению от...

    Пиелонефрит
  • Этиология и патогенез пиелонефрита

    Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. соli,, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Acrobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым год...

    Пиелонефрит
  • Пиелонефрит

    Пиелонефрит представляет собой неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы с преимущественным поражением межуточной ее ткани и вовлечением в этот процесс лоханки, чашечек. Пиелонефриту может предшествовать небактериальный интерстициальный нефрит, который предрасполагает к проникновению...

    Пиелонефрит
показать еще
 
Категории