Раздел медицины:
Общее в медицине

Организация паллиативной помощи в условиях малых территорий России

1475 0
Тенденции развития современного общества диктуют ему свои приоритеты, обусловливают наиболее перспективные направления развития.

Среди приоритетов в области охраны здоровья одной из основных является проблема злокачественных новообразований.

Это обусловлено рядом причин, среди которых значительный рост заболеваемости и смертности, с одной стороны, сопровождается вполне определенными успехами в лечении этих грозных заболеваний, с другой.

Всемирная Организация Здравоохранения, формулируя стратегию борьбы против рака, среди четырех приоритетных, важнейших направлений, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением, полноценным лечением назвала облегчение страданий больных.

Документы этой организации отмечают, что, вероятно, еще долгое время и у многих больных злокачественные новообразования будут выявлять на стадиях, когда выздоровление недостижимо и, несмотря на прогресс в лечении рака, ВОЗ отмечает стойкое излечение не более чем у 50% заболевших.

Эксперты ВОЗ считают, что тенденция к росту заболеваемости раком будет сохраняться, причем в среднем до 90% пациентов, из числа состоящих на учете с определенными локализациями опухолевого процесса, будут инкурабельными — нуждающимися в оказании паллиативной помощи.

Необходимость паллиативной помощи

Смертность, связанная с онкологическими заболеваниями, составляет 8-10% от всех случаев смерти в мире; в развитых странах, однако, доля умерших от рака еще выше. В Европе, например, эта цифра превышает 22%. Смертность от злокачественных новообразований населения стран Европейского Союза в 1990 году составила 279,8 тысяч.

В России, как и в других промышленных странах, продолжается рост заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований. С 1980 по 1996 гг. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в нашей стране достигло 422 тысяч, что соответствует регистрации четырех заболеваний в среднем каждые 5 минут, а число умерших от рака увеличилось на 30% и составило 291 тысячу, а к 2000 г. онкологическое заболевание будет регистрироваться в среднем каждые 66, смерть — каждую 91 секунду. На каждые 82 жителя России приходится 1 онкологический больной.

Сводные данные МНИОИ им. П.А. Герцена показывают, что по состоянию на 1 января 1995 года на учете в онкологических учреждениях Российской Федерации состояло 1822739 больных, при этом только 918873 человека (50,4%) находились под наблюдением 5 и более лет.

Из впервые выявленных пациентов 37% живут не более года, а для новообразований отдельных распространенных локализаций, протекающих в терминальной фазе заболевания с наиболее тяжкой симптоматикой (опухоли желудка, пищевода, кроветворной ткани, трахеи, бронхов и легкого) величина этого показателя достигает 60%; почти у 2/3 больных злокачественные опухоли распознаются на стадиях, когда единственной возможностью помочь им остается облегчение страданий.

В течение последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации наряду с разработкой приоритетных и совершенствованием эффективных и безопасных методов радикального лечения онкологических больных активно развивается новое направление — паллиативная помощь, призванная улучшить качество жизни безнадежных онкологических больных, численность которых ежегодно составляет более 300 тысяч.

В современных сложных экономических условиях России развитие идей хосписного движения и оказания паллиативной помощи тяжелой категории больных более успешно практически осуществляется в столичных городах и областных центрах, где больше финансовых и организационных возможностей.

Однако необходимо отыскать возможности оказания качественной паллиативной помощи жителям малых территорий России, где социальная напряженность вокруг проблем умирающих больных и их близких выражена гораздо острее, используя приемлемые для местных условий формы и методы.

Поэтому сейчас как никогда актуальна проблема оказания паллиативной помощи тяжелой категории пациентов в условиях малых территорий страны (в небольших городах, районах, селах), где проживает большая часть населения России.

Организация паллиативной помощи в условиях малых территорий

Организация паллиативной помощи в условиях малых территорий, а также оценка качества жизни пациентов с распространенными злокачественными новообразованиями, как основной критерий ее эффективности, продолжают оставаться практически неизученными, и желание внести посильный вклад в решение этих проблем было инициирующим моментом для проведения настоящего исследования.

В Ульяновской области, как и во всей России, отмечается неуклонный рост как заболеваемости, так и смертности от злокачественных новообразований (рис. 1.2.2.1).

pole_r1.2.2.1.jpg
Рис. 1.2.2.1. Показатели онкологической заболеваемости и смертности в Ульяновской области за 20 лет.

В Ульяновском регионе на конец 1998 г. лишь 49,5% больных находились под наблюдением 5 и более лет, причем наименьший удельный вес таких больных был при раке пищевода — 15,8%, трахеи, бронхов, легкого — 25,9%, предстательной железы — 25,9%, прямой кишки — 38,1%, мочевого пузыря — 39,6%. Удельный вес IV клинической группы больных составляет в целом по области 22,8%, в нашем городе и районах — 31,5%.

Высокие показатели удельного веса запущенных форм злокачественных новообразований наблюдаются при раке желудка — 35,6 %, яичников — 35,0%, трахеи, бронхов, легкого — 27,0%, прямой и ободочной кишки — 26,0%.

Летальность больных на первом году с момента установления диагноза злокачественного образования составляет в среднем 34,9%. Высокие показатели одногодичной летальности при раке легкого — 60,9 %, желудка — 57,4 %, пищевода — 54,4 %, яичника — 37,0 %, прямой и ободочной кишки — 36,0 %.

При этом, если за последние 20 лет в области показатели удельного веса IV клинической группы варьируют, то одногодичная летальность неуклонно возрастает, а темпы ее роста соответствуют темпам роста заболеваемости и смертности (рис. 1.2.2.2).

pole_r1.2.2.2.jpg
Рис. 1.2.2.2. Показатели удельного веса IV клинической группы больных и одногодичной летальности в Ульяновской области за 20 лет.

Таким образом, актуальность проблемы оказания паллиативной помощи и в нашем регионе, как и во всей стране, бесспорна, ведь для большинства больных она остается единственной реальной медицинской помощью.

Существовавшая десятилетиями практика передачи онкологами пациентов, страдающих опухолевым процессом в терминальной стадии развития, участковому терапевту демонстрировала не всегда эффективную медицинскую помощь, которая, как правило, сводилась к рутинному назначению адъювантных лекарственных средств и, по показаниям, наркотических анальгетиков.

Причем, финансовые затраты на медицинскую помощь данной категории больных, включая выезды бригад «Скорой помощи» для инъекций болеутоляющих средств, посещения специалистов поликлинической службы и госпитализации инкурабельных пациентов на непрофильные койки при недостаточном эффекте амбулаторных мероприятий, оставались высокими, несмотря на низкое качество этой помощи.

Период с 1992 по 1999 гг. отмечен активным развитием в Ульяновской области методов паллиативного лечения и апробацией различных форм организации этого направления современной медицины.

Организационные варианты паллиативной помощи

В настоящее время в Ульяновском регионе России наметились различные подходы к вопросам организации паллиативной помощи населению.

Мы имеем возможность использовать следующие организационные варианты паллиативной медицины области:

• паллиативное лечение как составная форма деятельности областного онкологического центра с широким использованием специальных методов противоопухолевой терапии;
• хоспис как самостоятельное учреждение;
• отделение долговременного пребывания больных в условиях областного госпиталя ветеранов войн, где паллиативное лечение получают не только онкологические больные, но и пациенты других категорий;
• хоспис в виде отделения паллиативной помощи в составе межрайонного онкологического диспансера.

Главным генератором идей паллиативной медицины в области выступает Ульяновский государственный университет. Во многом благодаря его поддержке принципы паллиативной медицины внедрены в работу Димитровградского межрайонного онкологического диспансера.

Димитровград — второй по величине город области с населением около 140.000 жителей, кроме того, диспансер обслуживает два района области с населением около 62.000 жителей. Наш регион является типичным примером малой территории средней полосы России.

Идеи паллиативной медицины легли на «благодатную почву» понимания проблемы врачами-онкологами в результате осознания необходимости оказания квалифицированной медицинской помощи умирающим больным в практике многолетней работы онкологического диспансера.

Нельзя сказать, что раньше онкологи со спокойной совестью отстранялись от лишних забот о тяжелобольных. Эти больные получали помощь, в том числе и специалистами, во все времена у врачей было желание оказать посильную помощь безнадежно больному, максимально продлить жизнь с сохранением ее качества. Но только отлаженная система паллиативного лечения помогает нам решать труднейшие лечебные и этические проблемы помощи безнадежно больным людям.

Решение об оказании помощи в сети существующего специализированного лечебного учреждения мы считаем тактически верным и экономически рациональным.

Онкологический диспансер, благодаря организации отделения паллиативной помощи получил более благоприятные условия для эффективного радикального лечения больных. Так за год существования отделения паллиативной помощи в 2 раза увеличилась оперативная активность — 450 операций в 1998 году против 202 в 1997. В диспансере больше стали уделять внимания профилактической работе с населением.

Мы же имеем возможность осуществлять необходимую помощь тяжелобольным руками специалистов-онкологов. Это касается и необходимого обследования больных (для чего используется диагностическая база диспансера), и их лечения, в том числе и противоопухолевого.

Наблюдение и лечение пациента в специализированном учреждении наиболее удобны в организационном плане, так как дают возможность быстрого реагирования на изменяющийся статус больного, а также позволяют сделать более доступной квалифицированную медицинскую помощь, особенно для социально незащищенных слоев населения.

Создание в онкологическом диспансере в ноябре 1994г. выездной врачебной бригады для оказания помощи на дому онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований было первым шагом на пути к созданию хосписа в нашем городе. С открытием стационара на 10 коек в феврале 1998г. хоспис представляет собой отделение паллиативной помощи межрайонного онкологического диспансера.

Основные направления деятельности отделения:

• разработка новых и усовершенствование традиционных методов паллиативной помощи;
• стационарное лечение больных;
• наблюдение и оказание лечебно-консультативной помощи на дому;
• наблюдение, лечение сельских жителей и консультация больных, находящихся под наблюдением участковых больниц районов;
• проведение паллиативных хирургических вмешательств;
• проведение паллиативной химиогормонотерапии;
• оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам;
• проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации пациентов;
• привлечение добровольцев;
• духовная поддержка пациентов;
• благотворительная деятельность;
• методологическая работа по обучению навыкам паллиативной помощи врачей и медицинских сестер города и районов;
• научная деятельность.

Структурно отделение состоит из выездной службы и стационара. К сожалению, организация дневного стационара затруднена, с одной стороны, отсутствием необходимых помещений и оснащения, с другой стороны, — сложностью решения транспортных проблем.

В среднем на учете в отделении всегда состоят более 130 больных, умирают в среднем 18 пациентов в месяц. С самого начала мы взяли под свою опеку всех больных IV клинической группы диспансерного наблюдения, без учета предполагаемого срока жизни. У нас есть возможность длительного наблюдения за некоторыми пациентами. Максимальное время наблюдения в хосписе составило 4 года (3 пациента). В среднем больные наблюдаются в отделении 139 дней.

Паллиативная помощь в отделении оказывается и больным, отнесенным к IV клинической группе субъективно — больным с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, старческого возраста, отказавшимся от радикального лечения. Такие пациенты составили 1/6 часть от общего числа больных.

Вся работа выполняется небольшим штатом сотрудников отделения:

врач-онколог — 2,75
врач-терапевт — 0,5
психолог — 1,0
медсестра выездной бригады — 4,0
медсестра палатная — 5,0
санитарка — 3,5

Основой работы является выездная служба, деятельность которой строится на принципе оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому. При этом решается ряд задач, а именно: адекватное, максимально полное обезболивание; купирование тягостных симптомов; инфузионная терапия с элементами парентерального питания; проведение различных манипуляций и процедур (перевязки, плевральные пункции, лапароцентез, наложение эпицистостом, катетеризация и др.); обучение родственников правилам ухода за больными и многие другие. Кроме того, проводится психологическая поддержка больного и его семьи, решение духовных и, по возможности, социальных вопросов.

Выездная бригада обслуживает все районы города, без учета территориального принципа, оказывает консультативную помощь сельским жителям, работая в тесном контакте с врачами 7 участковых больниц нашего района и с центральной больницей соседнего района.


В год совершается более 3800 выездов, причем особенностью работы выездной службы является то, что около 80% выездов — врачебные. В этом мы видим залог: более успешной терапии, более качественного контроля за симптомами, моральной поддержки больного.

С открытием своего стационара при онкологическом диспансере мы получили возможность для проведения более качественной паллиативной терапии. В стационаре мы имеем возможность применения всего арсенала средств и воздействий, включая и специальные методы лечения, и быстрого реагирования на изменяющийся статус пациентов.

Показания к госпитализации

Основными показаниями к госпитализации являются:

• проведение более интенсивной, чем в домашних условиях, терапии;
• наличие некупируемого в домашних условиях болевого (или иного) синдрома;
• необходимость паллиативной операции;
• проведение паллиативной химиогормонотерапии;
• госпитализация больных по медико-социальным показаниям (одиноких, оставшихся без ухода и помощи со стороны родственников), которая становится все более актуальной для нас; такие пациенты составляют треть из числа всех госпитализированных, причем намечается тенденция к росту их количества.

Всего за 1,5 года помощь в стационаре получило 402 пациента. Из них 113 пациентов (28%) — сельские жители. 90 больных (22,4%) были госпитализированы в отделение 2, 3 и более раз. Среднее пребывание больного в стационаре — 16 дней. Больничная летальность составляет 3%.

В отделении проводится комплексная терапия, воздействие которой направлено на облегчение всех тягостных симптомов, причиняющих страдания больному. Приоритетное направление принадлежит противоболевой терапии, ведь до 65% наших пациентов страдают от боли. При этом мы используем принципы, применяемые во всем мире — раннее начало болеутоления; адекватность препарата по эффекту, по ведущей причине боли, подбору первоначальной дозы; оптимальный путь введения и режим применения соответственно степени болевого синдрома; использование 3-ступенчатой методики обезболивания, рекомендованной ВОЗ, с учетом фармакодинамики обезболивающих препаратов, адъювантов и коанальгетиков.

При правильно подобранной медикаментозной схеме с обязательным одновременным решением психологических, социальных и духовных проблем пациентов (учет многокомпонентного характера боли) мы имеем опыт использования инъекционных форм наркотических препаратов лишь у 34,5% больных с хроническим болевым синдромом.

Определение цели и характера лечения пациентов (радикальное, паллиативное, симптоматическое) в силу сложности и высокого уровня ответственности осуществляется в диспансере коллегиально. С клинических позиций характер лечения должен определяться не методами и видом последнего (нередко они совпадают или сочетаются), а его целью.

Целью паллиативного лечения является улучшение качества жизни больного, в том числе и путем максимально возможного торможения злокачественного процесса и разрушения отдельных очагов опухоли с использованием специфических антибластомных воздействий как местно-регионарного, так и общего типов (хирургическое вмешательство, лучевая и химиогормонотерапия).

Концентрация больных, нуждающихся в паллиативной помощи, в отделении дает возможность целенаправленного применения всего арсенала лечебных средств и воздействий. Одним из них является химиогормонотерапия.

Трудно возлагать большие надежды на применение химиотерапии из-за низкой эффективности лекарственного лечения рака IV стадии, обусловленной отсутствием избирательности цитостатиков и рядом изменений в гомеостазе, вызываемых растущей опухолью: угнетение ферментных систем, нарушение биохимических механизмов регулирования обмена веществ, поражение систем неспецифического иммунитета.

Но мы считаем, что все же попытки использовать цитостатики и гормональные препараты для получения субъективного эффекта за счет порой незначительной регрессии опухоли нельзя не учитывать, если общее состояние этому существенно не препятствует (отсутствие выраженной кахексии, недостаточности печени и почек, угрозы кровотечения из опухоли при снижении числа тромбоцитов и др.).

Проведение рационального паллиативного лечения увеличивает продолжительность жизни больных в среднем на 10-14 месяцев, а при некоторых локализациях и формах злокачественных опухолей (неоперабельные карциномы молочных и предстательной желез, одиночные метастазы в кости, внеполостные лимфатические узлы и т.п.) этот срок увеличивается до 24-48 месяцев.

Исходя из анализа литературных данных отечественных и зарубежных авторов, считающих химиогормонотерапию важным звеном при оказании помощи больным с распространенными злокачественными новообразованиями, мы выделили следующие категории пациентов, которым целесообразна химиотерапия именно с паллиативной целью:

• при выпотах в серозные полости;
• при синдроме внутричерепной компрессии;
• при медиастинальном компрессионном синдроме;
• при спинальном компрессионном синдроме;
• при метастазах в кости рака легкого;
• при распространенном раке почки;
• при метастазах рака предстательной железы;
• при метастазах рака молочной железы.

Химио- и гормонотерапия являются основными методами лечения распространенных форм рака молочной и предстательной железы и иногда настолько успешны, что относить их безоговорочно к категории сугубо паллиативных воздействий было бы не совсем верно.

При проведении химиогормонотерапии мы руководствовались градациями эффектов лечения при солидных опухолях, рекомендованными комитетом экспертов ВОЗ, а именно:

• полная регрессия;
• частичная регрессия;
• прогрессирование;
• стабилизация процесса;
• субъективный эффект, который характеризуется:

- изменением статуса (5-степенная система ВОЗ);
- улучшением/появлением аппетита;
- снижением болевого синдрома;
- изменением массы тела;
- улучшением общего самочувствия.

Для оценки эффективности химиогормонотерапии именно с паллиативной целью мы посчитали рациональным выбрать такие градации как прогрессирование и стабилизация процесса, а также субъективный эффект, а именно снижение болевого синдрома и улучшение общего самочувствия пациента.

С начала 1998г. мы провели химиогормонотерапию с паллиативной целью 131 пациенту. У 53 пациентов (40,5%) необходимость проведения паллиативной терапии была вызвана генерализацией процесса после ранее проведенного лечения, расцененного как радикальное. В 78 случаях (59,5%) лечение было определено как паллиативное в момент установления диагноза.

По локализации процесса больные распределились следующим образом: опухолевые плевриты — 33 пациента (16 — рак легкого; 9 — рак молочной железы; 4 — рак яичников; 4 — лимфогранулематоз); опухолевые асциты — 16 (10 — рак яичников; 6 — рак желудка); медиастинальный компрессионный синдром — 15 (8 — рак легкого; 4 — лимфогранулематоз; 3 — злокачественные неходжкинские лимфомы); метастазы в кости рака легкого — 3; метастазы рака предстательной железы — 9; метастазы рака молочной железы; 24 — метастазы в кости; 12 — метастазы в легкие; 12 — местный рецидив; 5 — метастазы в печень; 2 — метастазы в яичник.

Эффект химиогормонотерапии распределился следующим образом (табл. 1.2.2.1).

Таблица 1.2.2.1. Эффект паллиативной химиогормонотерапии
pole_t1.2.2.1.jpg

Таким образом, с помощью паллиативной химиогормоноте-рапии даже при распространенных формах злокачественных новообразований возможна попытка добиться улучшения качества жизни пациентов за счет выраженного субъективного эффекта.

Мы попытались сравнить токсичность лечения пациентов, получающих такой вид лечения как химиогормонотерапия с паллиативной целью, и токсичность адъювантной химиотерапии, проводившейся в диспансере.

Для сравнения были взяты по 100 пациентов из двух групп. Результаты приведены в таблице 1.2.2.2.

Таблица 1.2.2.2. Побочные эффекты противоопухолевой химиотерапии
pole_t1.2.2.2.jpg
Примечание: *У ряда больных было 2...3 вида побочных эффектов;
В скобках — пациенты, получившие химиотерапию с адъювантной целью.

У пациентов, получающих химиотерапию с паллиативной целью, меньше выражены побочные эффекты, а значит меньше страдает качество жизни. С чем это связать? Конечно, необходимо учитывать и возможность более интенсивной и высокодозной химиотерапии с лечебной и адьювантной целями, но нельзя не учитывать и целенаправленную комплексную поддержку пациентов, получающих химиотерапию с паллиативной целью. Ведь кроме данного вида лекарственной терапии мы стараемся оказать им полноценную паллиативную помощь, основная цель которой — улучшение качества жизни.

Этой же цели отвечают и паллиативные хирургические вмешательства. За год в хирургическом отделении нашим пациентам выполняется до 30 паллиативных операций.
Основные локализации: рак молочной железы, рак ободочной и прямой кишки, рак мочевого пузыря, рак желудка и пищевода, злокачественные опухоли мягких тканей.

Средняя продолжительность жизни после паллиативных операций составляет 6,2±1,3 месяцев. Улучшение отмечается у 84% больных — уменьшается опухолевая интоксикация, устраняются кровотечения, отмечается реально положительный психоэмоциональный эффект.

С открытием стационара мы получили возможность реализовать очень важную программу — оказание паллиативной помощи не только онкологическим, но и тяжелым, умирающим больным другими нозологическими формами хронических заболеваний.

За 1,5 года оказана помощь 19 пациентам: 6 больных с декомпенсированным циррозом печени, 6 пациентов с дистрофической стадией сердечной недостаточности, 3 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, 4 пациента с декомпенсированной формой сахарного диабета.

Вокруг тяжелобольных людей часто создается своеобразный очаг социальной дестабилизации, напряженности, поэтому решение насущных бытовых проблем оказывает положительное влияние и на лечебный процесс, и на самочувствие больных.

Социальная и психологическая поддержка пациентов

В плане оказания социальной поддержки пациентов мы пытаемся решать следующие задачи:

• сотрудничество с Комитетом социальной защиты населения, где выделены социальные работники, которые посещают наиболее нуждающихся в посторонней помощи пациентов;
• госпитализация в стационар по медико-социальным показаниям;
• помещение пациентов в дома-интернаты;
• ходатайство о получении пенсий/пособий;
• помощь в ритуальных услугах;
• помощь в приобретении лекарств и одежды.

Богатый зарубежный опыт показывает, что для успешной работы хоспису не обойтись без волонтеров. Многообразная и интенсивная поддержка хосписам обеспечивается благодаря добровольным помощникам, которые вовлечены во многие аспекты службы защиты и поддержки пациентов.

Это — большая проблема, и, к сожалению, в России она практически не решена. Мы пытаемся привлечь к работе с нашими пациентами верующих людей. Кроме того, планируется создание на базе отделения своеобразного учебного центра для производственной практики учеников старших классов с подготовкой в медицинские ВУЗы.

Психологическая работа отделения строится в трех направлениях:

• забота о больных;
• помощь их родственникам и близким;
• работа с сотрудниками хосписа.

С больными, их родственниками и близкими проводится психокоррекционная работа по разработанной программе, направленная на преодоление депрессивного состояния, на установление доверия к врачам, на мобилизацию душевных сил к борьбе с болезнью, на установление адекватных внутрисемейных взаимоотношений, на нахождение ответов на вопросы о смысле жизни, о ценности жизни и смерти, на гармонизацию системы жизненных ценностей и снижение невротизации.

Все наши сотрудники не могут оставаться в стороне от вопросов психологии, этики жизни и смерти. Наши профессиональные проблемы вплотную смыкаются с нравственными общечеловеческими ценностями.

Мы стараемся помогать друг другу в морально-нравственном развитии, приобретении специальных знаний, которые оказываются полезными в процессе профессиональной деятельности, заботимся о сохранении, развитии, улучшении жизнеспособности нашего коллектива. Это осуществляется на систематических групповых семинарских и тренинговых занятиях.

Важной для больных и сотрудников отделения является духовная поддержка со стороны православной церкви и соборной мечети города — религиозных конфессий, наиболее широко представленных в области. Ведь для многих людей религия — это составная часть жизни, то — из чего они черпают вдохновение и душевный комфорт.

Крайне необходимой в наше нестабильное время является программа поддержки и развития паллиативного лечения. Посильную помощь в этом оказывает широкая общественность нашего города и области. Отделение паллиативной помощи ищет возможности использовать милосердие и благотворительность граждан, предприятий и организаций.

С этой целью создан Попечительский совет хосписа, работающий в виде общественной благотворительной организации. Собранные благотворительные средства расходуются на финансирование лекарственного обеспечения пациентов отделения паллиативной помощи. За 1998 год доля внебюджетного финансирования составила 3,4%, за 1999 год — 45,3 % (рис. 1.2.2.3.).

pole_r1.2.2.3.jpg
Рис. 1.2.2.3. Финансирование лекарственного обеспечения в 1998-99 гг.

Таким образом, круг задач, решаемых отделением паллиативной помощи весьма широк и разнообразен. Но именно такой комплексный подход позволяет нам решать основную задачу — повышение качества жизни пациентов. Качественная паллиативная помощь является единственной реальной медицинской, социальной, психологической и духовной поддержкой тяжелобольных людей и их близких.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории