Раздел медицины:
Онкология

Вопросы этики в паллиативной медицине

975 0
Никакие этические нормы сами по себе не решают практических вопросов.

Однако, они создают механизм, способствующий их решению и страхующий медика от кары со стороны общества в случае неудачи.

Если же создается впечатление, что эти отшлифованные тысячелетней практикой постулаты вступают в противоречие с целесообразностью сегодняшнего дня, то это отнюдь не свидетельствует об их устарелости.

Это говорит только о том, что целесообразность истолковывается слишком узко, ограниченно и примитивно.

Она может дать эффект на какой-то короткий промежуток времени, но не способна служить ориентиром в более сложных и неоднозначных ситуациях, тогда как регулирующая сила этическом нормы, вобравшей в себя опыт разрешения бесчисленного множества всех предшествующих конфликтов, обладает несравненно большей степенью надежности.

Медицинская этика

Движение, изменение, развитие в системе вещественных норм, в том числе и тех, что затрагивают область медицинской этики — это закономерное явление. Но совершаться оно должно в равновесии всех составляющих его сторон, без перекоса как в сторону авторитарности, вступающей в антагонизм с потребностями развития, так и в сторону абстрактно-ситуационного нарушения сложившихся правил.

И для того, чтобы этого не произошло, необходимо ориентироваться на наиболее фундаментальные принципы этики, корректируя их относительно специфики данной сферы человеческой деятельности.

Эти принципы могут расширяться, уточняться, переходить из области ведения общественных институтов в область полномочий отдельных лиц, но они должны сохраняться в коренных своих основах.

В укреплении морали собственно и заключается общественный прогресс. Мораль человека — с тех пор, как он стал человеком — в сущности остается неизменной: не убий, не укради, не возжелай ни жену ближнего своего, ни вола его, ни осла его... другое дело, являются ли эти заповеди естественным человеческим побуждением, что принципиально становится возможным только с распространением этих заповедей на всех людей без исключения, или же эти заповеди нуждаются в принудительной поддержке со стороны закона по той простой причине, что в своей повседневной жизни человек помимо своего сознания и даже вопреки ему производит деление окружающих на тех, к кому следует относиться морально и тех, от кого следует отгородиться законом.

Впервые такое «безразличие» к племенным, родовым, национальным, государственным, социальным, имущественным, классовым и т.д. качествам достигается в принципе медицинского гуманизма, согласно которому недопустимо отдавать предпочтение одним пациентам перед другими.

Это как бы предвосхищение того идеального состояния, к которому сквозь все противоречия своей истории идет человечество и в то же время тот компас, благодаря которому мы способны сохранить ориентацию в мире лавинообразно нарастающих проблем. Согласно 2-му пункту Международного Кодекса медицинской этики «врач должен заниматься своим делом, не руководствуясь при этом мотивом получения прибыли».

Милосердие, уважение и сочувствие к больному со стороны врача и доверие к врачу со стороны больного — согласие, не купленное за деньги или иные блага в качестве воображаемого билета в воображаемый рай, а вытекающее из добровольно взятых на себя обязанностей — вот основа права (а, следовательно, и свободы) каждого из них: врача на беспрепятственное выполнение своих профессиональных обязанностей, и на защиту со стороны общества в случае неудачи; больного — на медицинскую помощь в максимально допустимом объеме.

Чем более прочными являются эти нормы морали, чем плотнее входят они в повседневный быт людей (в данном случае — во взаимоотношения врача и пациента), тем меньше нуждается межчеловеческое взаимодействие в регулировании извне, тем больше уходит в прошлое древнее «Non licet!» («Не дозволено!»).

Важно только правильно согласовывать эти нормы с потребностями жизни для того, чтобы рамки закона соответствовали ее движению, не закостеневая в догмах (как это было у нас), но и не превращаясь в фикции, способные легко оформить любую произвольную прихоть.

Гиппократова заповедь о неприкосновенности человеческой жизни, равное уважение к праву любого человеческого существа на существование — это нравственный закон, который по свей социальной целесообразности опережает жизненную практику с ее противоречиями.

Этот закон достиг своего совершенства и не может быть изменен без вреда для физического и духовного здоровья общества. «...в истинно врачебном «veto» на проведение активной эвтаназии как бы опережающе предвидятся неизбежные противоречия, с которыми столкнутся люди, если допустят введение активной эвтаназии». Противоречия эти носят двоякий характер.

Во-первых, эвтаназия представляет собой не подлинное решение проблемы, а мнимо воображаемое, являясь фактически самоустранением, уходом от необходимости решать проблему жизни и смерти, оставляя врача с тем же самым научным и понятийным инструментарием, когда проблема возникает вновь.

А во-вторых, и это самое главное, эвтаназия нарушает как право на жизнь — высшее право человека, так и принцип равноценности человеческой жизни. Лишенные направляющего воздействия этих регуляторов, мы становимся на очень шаткую почву текущей целесообразности, оказываемся не в силах устоять перед давлением жизненных обстоятельств и оказываемся во власти «ситуационной этики» Дж. Флетчера, согласно которой любое действие считается допустимым, если оно направлено к взаимной выгоде заинтересованных лиц и оправдано соображениями текущего момента.

Нарушение принципа равноценности человеческой жизни

Нарушение принципа равноценности человеческой жизни, без чего эвтаназия невозможна, даже в минимальной степени может послужить началом к разделению и селекции людей.

Хотя соблюдение такого принципа — это только идеал, и невозможно исключить различных жизненных ситуаций, в которых необходимо отдать предпочтение одному пациенту перед другим (и любой из практикующих врачей пусть хоть однажды, но обязательно сталкивался с подобной дилеммой), надо все же по возможности сводить произвольность в отношении права на жизнь к нулю, сознавая тем не менее, что полностью исключать ее невозможно.

Не уважая права на жизнь в отношении каких-либо определенных категорий больных, мы не сможем провести достаточно четкую грань между иными социальными группами, которые в иных обстоятельствах тогда тоже можно будет рассмотреть как недостойные такого права.

Грань, отделяющая людей, допущенных к обладанию таким благом, как жизнь, от людей, такого права лишенных, станет в этом случае неопределенной, и не исключено, что в иных обстоятельствах она может сделаться весьма подвижной: лишая в одном случае прав на существование безнадежных больных, мы можем в другом случае включить в ту же категорию людей с врожденными уродствами, потом распространить эвтаназию на психических больных, на больных со СПИДом.

Впоследствии на очереди окажутся и определенные социальные группы, вредные с точки зрения текущей целесообразности, как это произошло с проститутками в Китае 50-х гг., которых как неподдающихся «перевоспитанию» и не способных узреть «Свет с Востока», грузили на баржи и топили в Шанхайском заливе в эпоху «Большого скачка».

В этом свете противопоставление патерналистской этики автономной и обоснование необходимости отбрасывания каких-либо справедливых для всех норм, на котором сторонники эвтаназии основывают необходимость повсеместного введения ее в практику, представляется ложным.


Если согласиться с тем, что термины «патернализм» и «автономность» несут в себе какое-то реальное содержание, то содержание это весьма косвенно отражается данными терминами. «Патернализм» — это только состояние здравоохранения и медицины, временное и преходящее, объяснимое объективными сложностями, но отнюдь не допустимое в качестве обоснования практики отбрасывания сложившихся норм.

Этика осознается как патерналистская только тогда, когда потребности и запросы человека перерастают уровень сложившихся на более низком уровне развития отношений и соответствующих им правил, в результате чего «общественный договор» между общественным институтом и конкретным индивидом перестает быть добровольным. В частности данное обстоятельство — отсутствие взаимного согласия и вытекающая отсюда авторитарность общественных мероприятий — а не только слабость материальной базы, обеспечило неудачу программы всеобщей диспансеризации в нашей стране.

До тех пор, пока это противостояние не проявилось достаточно четко в общественном сознании, до тех пор неравенство субъекта и государственного института не является неравенством в строгом смысле этого слова, и потому не воспринимается как патернализм. Абсурдно, например, вообразить, чтобы аборигены Новой Гвинеи предъявляли претензии к системе здравоохранения на том основании, что она представляется им слишком «патерналистской».

С другой стороны, автономия — это, прежде всего, естественно-осознанное следование требованиям общества, не нуждающееся во внешней корректировке со стороны его институтов, а отнюдь не потакание любым побуждениям и порывам своего горячо любимого «я», права на чрезмерную свободу проявления которых «в конце-концов» всегда покупаются за деньги.

Таким образом, для всего нормального функционирования медицина должна содержать в себе спаянные в единое целое и «патернализм», и «автономность», надлежащая пропорция которых определяется потребностями жизни и выверяется с помощью принципов традиционной медицинской этики. «...Каждый шаг врача-клинициста, врача-исследователя должен быть этически контролируемым, а всякий риск — этически оправданным».

Завершая рассмотрение эвтаназии сквозь призму динамики этических норм, следует коснуться еще некоторых аргументов, посредством которых отстаивается право эвтаназии на существование.

Доводом против гиппократовых норм как фермента, необходимого для нормального функционирования медицины, рассматривается то обстоятельство, что в США, где эти нормы наиболее радикально подточены «моральным плюрализмом», не наблюдается явного развала системы здравоохранения. Скорее, наоборот.

Однако, истина не всегда лежит на поверхности, как проницательно заметил в свое время Козьма Прутков, и данное противоречие также имеет свое рациональное объяснение, которое заключается в той различной роли, какую мораль с нравственными нормами вообще играет в разных общественных системах.

В обществе, основой которого является частная инициатива, мораль всегда ведет двойное существование: ее нормы представляют собой заведомо неосуществимые принципы (фактически — благие пожелания), тогда как в практической жизни на первое место выходят соображения непосредственной практической пользы и материального расчета.

Закон и юридические предписания в целом определяют реальные границы, допустимые для конкурентной борьбы, в пределах которых силовое противостояние индивидов друг другу может уходить в бесконечность согласно кодексу бизнесменов — «юридический минимум — этический максимум».

В том случае, если общество обладает значительным материальным богатством, то оно может позволить себе роскошь играть в «плюрализм моральных ценностей» и финансировать несколько систем здравоохранения, как в США или кое-где в Западной Европе. Если же оно такими возможностями не обладает, то здравоохранение там явно не процветает.

Наше общество в силу исторических обстоятельств создавалось как система общественных обязанностей, направляемых не столько тяготением частного интереса, сколько организованных и направленных силой и авторитетом государства. (Отчего многое в этой организации оказалось далеко от идеала, это отдельный большой разговор.)

Взаимоотношения людей в таком социуме опосредствованы «третьей силой» в лице государства, и еще не известно так ли это бесповоротно плохо, как пытаются представить многие из тех, кто однозначно негативно оценивает наш 70-летний эксперимент.

Отношения людей друг к другу в такой системе теряют характер непосредственной материальной выгоды, но зато приобретают более «нормативный» характер и позволяют рассчитывать на содействие со стороны внешней силы, которая поддерживает эту «нормативность».

Попытки молниеносно заменить эту социальную систему чисто «правовой», скроенной на манер западной системы, рамки которой определяют лишь допустимые приемы «борьбы на выживание», ведут к тому, что забота о собственном благе становится для субъекта его сугубо личным делом, а общественные блага, которые исторически являются не столько индивидуальным, сколько коллективным достоянием, теперь отсекаются от субъекта. Разрушительные последствия постулата «разрешено все, что не запрещено законом», превращенного в руководство к действию, у вас перед глазами.

Отсюда вытекает принципиально противоположное значение норм гипппократовой этики для зарубежной и отечественной систем здравоохранения. «Там» предусмотренное законом отклонение от норм не обязательно свидетельствует о том, что они должны нарушаться непременно в каждом конкретном случае — факт их нарушения зависит от конкретных обстоятельств и положения заинтересованных лиц. Более того, периодическое нарушение норм предусмотрено законами функционирования системы и входят в правила игры.

В «нашем» же случае нормы не допускают двойного «обстоятельственного» их истолкования, и потому даже небольшая щель в их цельности распахивает двери этической вседозволенности. Нормы тут либо существуют в своей полноте, либо не существуют вовсе.

Не трудно представить себе, в каком направлении будет работать и мысль медицинских работников, если эвтаназия будет допущена в практику — она станет средством облегчать тяготы жизни столь скудно обеспеченных всем необходимым реанимационных отделений, в частности, и разрешать проблемы отечественного здравоохранения в целом.

Эвтаназия тогда сделается полностью бесконтрольной и превратится в повседневное явление, не ограниченное ничем, кроме субъективных склонностей врачей и их настроением. «Необходимо отдавать себе отчет, — пишет А.М. Гурвич, — что по ряду позиций мы пока не готовы к полноценному осуществлению перечисленных законодательных положений, если бы они и были приняты в ближайшее время.

Основной причиной этой неподготовленности является явно недостаточный уровень профессионального обучения реаниматологов, практическое отсутствие медико-психологической службы, предельно низкий уровень обеспечения реанимационной службы необходимыми неврологическими консультациями и соответствующими клинико-нейрофизиологическими исследованиями».

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории