Раздел медицины:
Онкология

Система паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований

2665 0
Старение населения, ухудшающаяся экологическая обстановка, отсутствие этиотропного лечения злокачественных новообразований не позволяют строить оптимистических прогнозов на снижение уровня заболеваемости злокачественными опухолями и, в частности, на уменьшение числа больных распространенными формами злокачественных новообразований (БРФЗНО).

В связи с этим ВОЗ была предложена модель, при которой большая часть ресурсов для оказания медицинской помощи онкологическим больным отводится паллиативному лечению.

Такая модель предполагает расширение объема оказания помощи, начиная с симптоматического лечения, до всесторонней (медицинской, психологической, социальной и духовной) помощи пациенту и его семье.

Создание системы паллиативной помощи должно стать гарантом достойной жизни пациента и спокойной смерти.

Современный этап развития нашего государства, к сожалению, также отличается резким падением уровня и ценности жизни граждан России. Медицинское обслуживание становится все менее доступным, сводятся «на нет» завоевания прошлых лет в области ранней диагностики онкологических заболеваний и их многокомпонентного лечения.

Рост доли пациентов, обращающихся в онкологические учреждения с запущенными процессами, создает новую ситуацию для онкологов и требует расширения сферы паллиативной помощи как в организационном, так и в методическом плане.

Несмотря на имеющиеся успехи в лечении злокачественных новообразований, вопросы паллиативной помощи остаются достаточно актуальными в современной клинической онкологии. Весьма значительны контингенты больных, у которых возможности противоопухолевого лечения уже исчерпаны, или его проведение противопоказано из-за тяжести сопутствующей патологии.

Вместе с тем, попытки коррекции тяжелых нарушений, как правило, развивающихся вследствие прогрессирования опухолевого процесса, требуют дополнительного изучения.

Неэффективность, неадекватность, а зачастую и неграмотность, симптоматической и паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в учреждениях общелечебной сети говорят о том, что до настоящего времени эта проблема остается нерешенной и не теряет своей актуальности, несмотря на достижения в диагностике злокачественных опухолей и повышение эффективности апробированных, традиционных методов лечения.

Паллиативная помощь в настоящее время является необходимым компонентом комплексного лечения онкологических больных на всех этапах, а в отдельных случаях приобретает самостоятельное значение.

В этой связи, разработка вопросов организации паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований и совершенствование методов лечения этого контингента больных является актуальной научно-практической проблемой, требующей решения многих медицинских, социальных и экономических задач.

Менее всего защищенными в медицинском и социальном аспектах являются онкологические больные IV клинической группы учета, перенесшие комбинированное и комплексное противоопухолевое лечение, а также впервые взятые на учет по поводу диссеминированных форм рака.

До недавнего времени, в связи с тем, что система паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в нашей стране находилась в стадии становления, их лечением, как правило, занимались участковые терапевты и районные онкологи, не имеющие специальной подготовки.

Отсутствие специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным приводило к мучительным страданиям пациентов, независимо от того, находились они дома или в стационаре.

Адекватный объем паллиативной помощи в лечебно-профилактических учреждениях общелечебной сети и специализированных подразделениях онкологической службы Смоленской области в 1992-1997 гг. выполнялся одной трети от числа нуждающихся в ней больных с распространенными формами злокачественных новообразований (табл. 1.2.9.1), остальным проводилась бессистемная медикаментозная терапия хронического болевого синдрома участковыми терапевтами по месту жительства пациентов.

Таблица 1.2.9.1. Оказание паллиативной помощи больным IV клинической группы в Смоленской области в 1992-1997 гг. (по данным ОПРР)
pole_t1.2.9.1.jpg

Полученные данные демонстрировали отсутствие в регионе системы паллиативной помощи многочисленному контингенту инкурабельных онкологических больных и необходимость ее организации.

Для решения данной проблемы в 1998 году в г.Смоленске был открыт первый в области хоспис, как структурное подразделение областного онкологического диспансера. Этому событию предшествовала большая подготовительная работа, которая включала в себя мероприятия по налаживанию преемственности в деятельности хосписа и территориальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ): совместно с участковыми терапевтами были уточнены списки больных по нозологическим формам, по степени выраженности болевого синдрома, оценены социальные аспекты жизни данного контингента больных. Особое внимание уделялось определению количества лиц, требующих постоянного ухода и квалифицированной помощи.

Анализ полученных данных позволил разработать наиболее приемлемую структуру хосписа в регионе (рис. 1.2.9.1), определить штатное расписание, составить пакет необходимых документов:

• положение о хосписе Смоленского онкологического клинического диспансера;
• методические рекомендации по определению контингента больных, подлежащих наблюдению и лечению в хосписе;
• стандарты госпитализации в стационар;
• амбулаторная карта онкологического больного;
• лист динамического наблюдения;
• рекомендации в поликлинику для назначения лекарственных средств амбулаторному больному хосписа;
• выписной эпикриз;
• форма журнала консультаций инкурабельных онкологических больных в кабинете амбулаторного приема;
• форма журнала учета работы выездной службы хосписа.

pole_r1.2.9.1.jpg
Рис. 1.2.9.1. Схема структуры хосписа.

Результаты этой деятельности были узаконены приказом комитета по здравоохранению при Администрации Смоленской области № 228 от 1 июня 1998г.

Детально проанализировав результаты работы хосписа в течение года, установлено, что его открытие в г.Смоленске не решило в полной мере проблемы оказания паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в области.

Удельный вес больных из сельских районов, лечившихся в стационаре хосписа, составил 30%, так как, из-за тяжести состояния и удаленности от областного центра транспортировка их затруднена.

Кроме того, в стационарах центральных районных больниц паллиативную помощь получали только треть больных распространенными формами злокачественных новообразований от числа нуждающихся; остальным проводилась бессистемная медикаментозная терапия хронического болевого синдрома, преимущественно наркотическими анальгетиками.

Закономерно встал вопрос об официальном выделении коечного фонда для оказания стационарной паллиативной помощи больным IV клинической группы в каждом сельском районе. Идея была поддержана комитетом по здравоохранению при Администрации области.

После экономических расчетов 7 сентября 1999 года был издан приказ № 228 «О выделении коечного фонда для оказания стационарной паллиативной помощи БРФЗНО», который положил начало созданию региональной системы паллиативной помощи.

Практический опыт работы позволил выделить некоторые слабые звенья существующей организации паллиативной помощи. Это, в первую очередь, отсутствие научно обоснованной концепции паллиативной помощи областного масштаба; подмена понятия паллиативной помощи разработкой комплекса обезболивания, который, несомненно, крайне важен, но является лишь одним из компонентов арсенала методов, улучшающих качество жизни больных распространенными формами злокачественных новообразований.

На основании анализа научных исследований, опыта работы отделения паллиативной онкологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, результатов деятельности Экспертного Совета по организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным при Министерстве Здравоохранения Российской Федерации, собственного трехлетнего опыта была сформулирована концепция развития паллиативной помощи в Смоленской области, основные положения которой выглядят следующим образом:

Концепция развития паллиативной помощи в Смоленской области:

• разработать комплекс правовых организационных и экономических мер для создания в области системы паллиативной помощи онкологическим больным;

• за основу системы паллиативной помощи на региональном уровне взять существующие медицинские учреждения онкологического и общетерапевтического профиля;

• определить место региональной системы в структуре онкологической службы и здравоохранения области в целом;

• руководство системой возложить на территориальный центр паллиативной помощи с размещением последнего на базе областного онкодиспансера;

• разработать задачи областного популяционного ракового регистра в региональной системе паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований;

предусмотреть в региональной системе 3 уровня оказания паллиативной помощи онкологическим больным:

- I — областной (территориальный центр паллиативной помощи);
- II — районный (центральные районные больницы);
- III — сельский (больницы сестринского ухода, участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты);

оказание паллиативной помощи проводить на двух этапах:

- догоспитальном;
- стационарном;

• разработать алгоритм средств и методов паллиативной помощи онкологическим больным для каждого уровня системы.

Предложенная концепция разработана в соответствии с Конституцией и действующим законодательством Российской Федерации и представляет собой комплекс правовых, организационных и экономических мер, направленных на реализацию государственной политики в области онкологии.

В ее формировании участвовали специалисты комитета по здравоохранению при администрации Смоленской области, обкома профсоюзов медицинских работников, Смоленской медицинской академии, Бюро медицинской статистики, районных органов управления здравоохранением, территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Положения концепции паллиативной помощи направлены на согласование усилий законодательных и исполнительных органов власти.

Целью ее реализации являлось создание правовых, экономических и организационных механизмов по оптимальному использованию ресурсов здравоохранения для повышения качества паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований на этапе реформирования системы областного здравоохранения.

Разработанная в рамках Концепции организационная структура региональной системы паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в Смоленской области представлена на рис. 1.2.9.2.

pole_r1.2.9.2.jpg
Рис. 1.2.9.2. Схема региональной системы паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в Смоленской области.

В ее основу положен принцип многоуровневого и поэтапного оказания паллиативной помощи, что позволило максимально увеличить ее доступность и тем самым улучшить качество жизни больных распространенными формами злокачественных новообразований.

В систему включены популяционный раковый регистр и консультативный совет (рис. 1.2.9.3.), деятельность которых определяет объективный учет и рациональный лечебный маршрут больных IV клинической группы в подразделениях системы.

pole_r1.2.9.3.jpg
Рис. 1.2.9.3. Информационная структура региональной системы паллиативной помощи.

Основными задачами территориального популяционного ракового регистра в региональной системе паллиативной помощи являются:

• контроль объективности учета больных; обеспечение преемственности в работе территориального центра паллиативной помощи с лечебно-профилактическими учреждениями города и области;
• автоматизированный расчет показателей;
• формирование государственной отчетности;
• предоставление комплекса методических указаний.

В функции консультативного совета включено:

• определение объема диагностических исследований для определения степени распространенности опухолевого процесса;
• подтверждение обоснованности распределения онкологических больных по группам учета;
• разработка индивидуальных планов паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований;
• определение лечебного маршрута в подразделениях системы для реализации составленных планов терапии.

Продолжая характеристику структуры региональной системы, следует отметить, что первым (областным) ее уровнем является центр паллиативной помощи (рис. 1.2.9.4), который с деонтологической точки зрения обособлен от онкодиспансера и располагается в двух километрах от него, в двухэтажном здании.

pole_r1.2.9.4.jpg
Рис. 1.2.9.4. Схема организационной структуры I (областного) этапа паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в Смоленской области.

В центре работают 11 врачей, 20 медицинских сестер и 20 человек младшего медицинского персонала.

В штатном расписании онкодиспансера предусмотрена должность заместителя главного врача по паллиативной помощи (табл. 1.2.9.2).

Таблица 1.2.9.2. Штатное расписание территориального центра паллиативной помощи
pole_t1.2.9.2.jpg

Основными задачами территориального центра являются:

• изучение и внедрение современных форм организации паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований;
• подготовка специалистов по паллиативной помощи в онкологии для учреждений здравоохранения области;

• разработка методических рекомендаций для органов и учреждений здравоохранения области по вопросам оказания паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным;
• контроль за состоянием, развитием и качеством медико-социальной помощи данному контингенту больных;


• организация и проведение научно-практических конференций, семинаров по вопросам паллиативной помощи в онкологии;
• участие в научной разработке и апробации новых методов паллиативной помощи и противоболевой терапии;

• обеспечение паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований на догоспитальном этапе;
• повышение доступности стационарной специализированной медицинской помощи онкологическим больным в терминальной стадии;
• обучение родственников основным приемам ухода за тяжелыми больными.

Паллиативная помощь инкурабельным больным может оказываться не только в условиях стационара, но и в домашних условиях, что является оправданным, в первую очередь, с экономической точки зрения. Поэтому целесообразно рассмотреть с позиций решения организационных аспектов данной проблемы комплекс мероприятий по организации паллиативной помощи на дому.

Направление больного для оказания паллиативной помощи в различные подразделения часто зависит от уровня его социально-бытовых условий (наличие благоустроенного жилья, родственников и др.).

Социально-защищенные пациенты — это лица, имеющие отдельную квартиру, внимательных родственников, способных оказать необходимую помощь и уход, окружить вниманием и заботой. Основное большинство таких больных находится дома, в кругу семьи, при условии обеспечения эффективного систематического контроля.

Догоспитальная помощь на областном уровне оказывается в кабинете амбулаторного приема и врачебно-фельдшерскими выездными бригадами территориального центра паллиативной помощи.

На амбулаторном приеме осуществляется:

• оценка степени выраженности хронического болевого синдрома (ХБС);
• подбор схем обезболивания;
• консультации по устранению мучительных симптомов, сопровождающих основное заболевание;
• обучение больных правилам пользования калоприемниками, мочеприемниками;
• знакомство с правилами ухода за трахеостомами, гастростомами;
• подготовка родственников к уходу за тяжелыми больными;
• решение психологических и социальных проблем.

При невозможности посещения больными кабинета амбулаторного приема (в связи с ухудшением состояния) паллиативная помощь оказывается выездными бригадами, число которых соответствует административным районам г.Смоленска.

Основные задачи, которые решают выездные бригады, можно сформулировать следующим образом:

• осуществление контроля за состоянием больных в «отделении динамического наблюдения» с кратностью посещения один раз в неделю с целью: подбора схем обезболивания; постановки назогастральных зондов, мочевых катетеров; выполнения внутримышечных и внутривенных инъекций; психологической поддержки больного и его семьи на данном этапе заболевания; обучения родственников методам ухода за больными;

• оказание паллиативной помощи в «стационаре на дому» с ежедневным посещением для: коррекции схем обезболивания; перевязки стомированных больных и пациентов с распадающимися опухолями наружных локализаций; проведения внутривенных инфузий с целью дезинтоксикации; психологической поддержки пациентов и их родственников;

• направление пациентов в стационар терапевтического центра паллиативной помощи (ТЦПП) при ухудшении его состояния;

• обеспечение преемственности в работе с участковыми терапевтами (заполнение бланка рекомендаций в поликлинику для назначения лекарственных средств амбулаторному больному территориального центра паллиативной помощи) и социальными работниками.

Рекомендации врачей ТЦПП по организации лекарственной терапии для всех медицинских работников стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений области являются обязательными (приказ комитета по здравоохранению № 228 от 01.07.98 г.).

Выезды осуществляются с целью:

• подбора схемы обезболивания (85% выездов);
• постановки желудочных зондов (7,4%);
• мочевых катетеров (14,9%);
• перевязки стомированных больных; больных с распадом опухолевого процесса (6,6%);
• выполнения в/м и в/в инъекций для купирования тех или иных тягостных состояний (26,6% и 5,3%, соответственно);
• психологической поддержки больного и его семьи на данном этапе заболевания;
• обучения родственников общим принципам ухода за тяжелыми онкологическими больными.

Ежегодно под постоянным наблюдением бригады находится 490-520 человек. Кратность выездов к одному пациенту до наступления летального исхода, в среднем составляет 4,1±1,5. Однократно выезжали к 23% больным, дважды — в 33,6% случаев, 3 раза — 11,2%, 4 раза — 9,4%, 5 раз — 4,1%, 6 раз — 7,7%, 7 раз — 2,4%, 8 раз — 3,8%, более 8 раз — 4,3%.

Заявки обслуживаются следующим образом:

• в день поступления заявки — 17%;
• на следующий день — 25%;
• через 2 дня с момента заявки — 44%.

Кроме того, с использованием вневедомственного транспорта выполнено 14% выездов от их общего числа.

Под наблюдением выездной бригады в домашнем стационаре находится 9,4% человек. К ним осуществляется 32,4% выездов от общего количества.

В отделении динамического наблюдения с кратностью посещения 1 раз в неделю находится 20,8% больных (выезды к ним составляют 19,5%); с кратностью посещения 1 раз в месяц — 46,5%, к ним выполнено 48% выездов.

Организация внебольничной службы помощи в рамках паллиативной онкологии занимает ведущее место в процессе оказания медико-социальной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований.

Это связано с тем, что в настоящее время широкое развитие получают парастационарные методы лечения, так как в условиях экономического кризиса длительное стационарное пребывание данного контингента больных очень дорого. Поэтому паллиативную помощь в домашних условиях получает основная масса социально защищенных больных IV клинической группы.

Проанализировав работу выездной службы территориального центра паллиативной помощи, установили, что некоторые изначальные подходы к организации выездов необходимо изменить.

Оказалось невозможным выполнение первичных активных посещений, так как в выписках из ЛПУ часто неточно указывался адрес проживания больного (улица, дом, квартира), отсутствовала информация о наличии кодовых замков на дверях подъезда, то есть выезд осуществлялся к «закрытым дверям».

В настоящее время первичные выезды формируются на основании телефонограмм, поступающих из поликлиник, от больных, их родственников или знакомых с подробной информацией об адресе проживания пациента и причинах вызова бригад.

Телефонный номер выездной службы обязательно указывается в справке, которую пациенты получают при выписке из стационаров. Кроме того, телефон выездной службы территориального центра паллиативной помощи больные получают на консультативном совете Смоленского областного онкологического клинического диспансера (СООКД).

Таким образом, больной и его родственники в любой момент при ухудшении состояния могут вызвать специалистов на дом.

Первичное посещение больного — один из самых сложных, ответственных и трудоемких процессов в дальнейшей работе с пациентами и их семьями. Поэтому оно обязательно осуществляется врачебно-фельдшерской бригадой.

Максимальное количество первичных выездов, которые возможно выполнить в день — пять, так как необходима подробная беседа с больным и его родственниками, осмотр пациента, сбор анамнеза, оценка психоэммоционального состояния, социально-бытовых условий его проживания.

Кратность посещений формируется в зависимости от состояния больного, возможностей ухода в домашних условиях, психологической обстановки в семье.

Повторные выезды целесообразнее осуществлять фельдшеру выездной службы, который, лишь в случае ухудшения состояния больного (при усилении болевого синдрома, изменении схемы лечения) консультируется врачом. Средним медицинским работником в течении рабочего дня может осуществляться 6 выездов, в зависимости от необходимого объема оказываемой медико-социальной помощи.

При такой схеме организации труда у врача освобождается время для работы с первичными больными, консультации повторных больных, оформления документации. Средний медработник оказывает помощь больным в отделении динамического наблюдения или в домашнем стационаре, выполняя назначения врача.

Таким образом, для оптимальной работы выездной службы в городе с численностью населения 350-400 тыс. необходимо минимум две бригады: врачебная и фельдшерская. Совместные врачебно-фельдшерские выезды целесообразно выполнять только при первичном посещении больного, когда определяется тактика дальнейшего наблюдения.

Для обеспечения своевременной, адекватной, эффективной помощи БРФЗНО медицинские работники должны обладать необходимым объемом знаний и практических навыков.

Требования к квалификации врачей терапевтического центра паллиативной помощи:

• специализация по онкологии и анестезиологии;
• повышение квалификации по паллиативной помощи в онкологии на базе Российской медицинской академии последипломного образования;
• повышение квалификации на рабочем месте.

Врач центра паллиативной помощи (ПП) должен знать:

• клиническую картину ЗНО основных локализаций;
• организационные аспекты оказания паллиативной помощи больным злокачественными новообразованиями IV клинической группы учета;
• методы лечения ХБС;
• основы паллиативного химио-лучевого лечения;
• ведущие симптомы, синдромы и осложнения, сопровождающие течение опухолевого процесса в его терминальной фазе;
• методы детоксикации: лекарственные, аппаратные;
• принципы десмургии.

Врач центра ПП должен владеть:

• техникой выполнения плевральных пункций, лапароцентезов, в том числе с внутриполостным введением цитостатиков;
• методами регионарного обезболивания;
• навыками постановки перидуральных катетеров;
• лекарственными и аппаратными методами детоксикации;
• медикаментозными методами купирования хронического болевого синдрома;
• методами психологической поддержки больного и родственников во все периоды пребывания его в стационаре и дома;
• методами остановки кровотечения и наложения повязок;
• хирургическими операциями: туннелизация опухолей, эндопротезирование, наложение обходных анастомозов и стом, удаление распадающихся опухолей наружных локализаций.

Вторым (районным) уровнем системы являются центральные районные больницы, на базе которых оказывается догоспитальная и стационарная помощь преимущественно жителям районных центров и ургентная помощь больным IV клинической группы сельских Советов (Администраций) (рис. 1.2.9.5).

pole_r1.2.9.5.jpg
Рис. 1.2.9.5. Схема организационной структуры II (районного) уровня паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в Смоленской области.

Основными задачами данного уровня являются:

• изучение состояния паллиативной медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в районе и внедрение форм и методов, улучшающих ее качество;
• осуществление методического руководства лечебными учреждениями района по вопросам оказания паллиативной помощи;
• обеспечение паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований на догоспитальном этапе;
• повышение доступности стационарной специализированной медицинской помощи онкологическим больным в терминальной стадии;
• оказание социально-психологической поддержки больным и их родственникам;
• обучение родственников основным приемам ухода за тяжелыми больными.

Требование к квалификации врачей II уровня системы:

• специализация на базе ТЦПП.

Врач должен знать:

• клиническую картину злокачественных опухолей основных локализаций;
• основные симптомы, синдромы и осложнения, сопровождающие течение опухолевого процесса в его терминальной фазе;
• организационные аспекты оказания паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований;
• методы лечения ХБС (медикаментозные, инвазивные);
• методы лекарственной детоксикации;
• принципы десмургии.

Врач должен владеть:

• медикаментозными и инвазивными (блокады) методами лечения хронического болевого синдрома;
• хирургическими операциями: наложение обходных анастомозов и стом, удаление распадающихся опухолей наружных локализаций;
• техникой проведения плевральных пункций и лапароцентезов;
• методами остановки кровотечения и наложения повязок;
• методами психологической поддержки больного и родственников во все периоды пребывания его в стационаре и дома.

Третьим (сельским) уровнем региональной системы паллиативной помощи служат участковые больницы и больницы сестринского ухода, в стационарах которых обеспечивается уход и лекарственное лечение хронического болевого синдрома у социально незащищенных больных с распространенными формами злокачественных новообразований (рис. 1.2.9.6).

pole_r1.2.9.6.jpg
Рис. 1.2.9.6. Схема организационной структуры III (сельского) уровня системы паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в Смоленской области.

При наличии удовлетворительных бытовых условий оказание помощи проводится на догоспитальном этапе силами медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов.

Требования к квалификации медицинских работников больниц сестринского ухода и фельдшерско-акушерских пунктов:

• специализация по паллиативной помощи БРФЗНО на базе ТЦПП.

Должен знать:

• основные симптомы, синдромы и осложнения, сопровождающие течение опухолевого процесса в его терминальной фазе;
• методы ухода за тяжелобольными;
• фармакотерапию ХБС;
• десмургию;
• принципы психологической поддержки больного РФЗНО и их родственников.

Должен владеть:

• медикаментозными методами лечения хронического болевого синдрома;
наложением повязок;
• методами психологической поддержки больного и родственников во все периоды пребывания его в стационаре.

Осуществление рекомендуемых организационных, диагностических и лечебных мероприятий позволит улучшить качество жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований, что в определенной степени будет способствовать увеличению продолжительности их жизни.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории