Раздел медицины:
Онкология

Паллиативная помощь при хронической боли у онкологических больных

4758 0
Боль — эволюционно выработанный типовой процесс, возникающий в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов или ослабления антиноцицептивной системы.

Это физиологический феномен, необходимый для нормальной жизнедеятельности и информирующий нас о вредных воздействиях, представляющих потенциальную опасность для организма.

Проблема обезболивания является важнейшей для здравоохранения, поскольку облегчение страданий неизлечимо больного пациента — это одна из самых важных задач клинической медицины.

Хроническая боль

В настоящее время для определения боли наиболее распространена дефиниция, предложенная Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994): «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое терминами такого повреждения».

Боль всегда субъективна, ее конечная оценка определяется локализацией и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом. Важным моментом является то, что выраженность боли может не соответствовать тяжести повреждения, поскольку определяющим в интерпретации болевого ощущения является психоэмоциональное состояние индивидуума.

Особенное значение данный аспект имеет при хронической боли, которая продолжается длительный период времени и приобретает статус самостоятельной болезни, поскольку причина этой боли неустранима (например, у больных с распространенными формами злокачественных новообразований).

Хроническая боль снижает физическую и социальную активность, вызывает психоэмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичной иммунологической недостаточности и нарушения деятельности органов и систем.

Такую боль называют патологической, поскольку она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет опасность для организма в биологическом смысле.

Нейрофизиологические основы боли заключаются в сложном взаимодействии ноцицептивной и антиноцицептивной систем, упрощенно представленном следующими основными физиологическими процессами:

• восприятие (перцепция) болевых ощущений ноцицепторами — свободными нервными окончаниями миелиновых А-й — и безмиелиновых С-волокон, расположенными по всему телу (кожа, глубокие ткани и внутренние органы), за исключением головного мозга;
• проведение ноцицептивных импульсов по первичным афферентным волокнам в задние рога спинного мозга и по восходящим проводящим путям в кору головного мозга;
• прием и переработка ноцицептивной информации в коре головного мозга (в частности, лимбической системе и неокортексе);
• модуляция ноцицептивного возбуждения (периферическая модуляция, сегментарное торможение, супраспинальный нисходящий тормозной контроль и действие нейромедиаторов/нейромодуляторов).

В зависимости от патогенеза боль можно подразделить на но-цицептивную (ноцигенная), нейропатическую (нейрогенная) и психогенную. Данная классификация весьма условна из-за тесного сочетания патогенетических механизмов при различной патологии, особенно при хронической боли.

Например, опухоли могут вызывать и повреждение тканей, и компрессию нервов. Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицепторов, относят к ноцигенным. Клинически они проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Такая боль, как правило, имеет определенную локализацию, интенсивность и характер.

Со временем зона болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную гипералгезию, которая охватывает поврежденные ткани, и вторичную гипералгезию, локализующуюся вне зоны повреждения.

По современным представлениям, периферическое повреждение запускает целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых ноцицепторов до корковых нейронов.

Наиболее важными звеньями патогенеза при этом являются:

• раздражение ноцицепторов при повреждении тканей;
• выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения;
• усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии;
• сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС).

В связи с этим для лечения ноцигенной боли целесообразно применение средств, направленных на подавление синтеза медиаторов воспаления, ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения ЦНС и активацию структур антиноцицептивной системы.

Развитие нейрогенных болевых синдромов обусловлено повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Такая боль имеет ряд своих клинических и патофизиологических особенностей.

Для нейрогенного болевого синдрома типично наличие постоянной, спонтанной или пароксизмальной боли, сенсорного дефицита в зоне болезненности, аллодинии (болезненного ощущения при легком неповреждающем воздействии), гипералгезии и гиперпатии.

Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер- или гипогидроз в болезненной области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения. Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения.

При неполном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боль чаще всего имеет постоянный характер. Патогенетические механизмы нейрогенной и ноцигенной боли в корне различны.

Развитие нейрогенных болевых синдромов в настоящее время связывают с структурно-функциональными изменениями, затрагивающими периферические и центральные отделы ноцицептивной системы.

Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, приводящий к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, продуцирующих мощный афферентный поток импульсов, который сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает их в патологические реакции.

Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию — патологическую алгическую систему, результатом деятельности которой является болевой синдром.

С учетом особенностей патогенеза при лечении нейропатических болевых синдромов оправдано использование средств, подавляющих патологическую активность периферических эктопических нейрональных пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов: антиконвульсантов, бензодиазепинов, агонистов рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), блокаторов кальциевых каналов, антагонистов возбуждающих аминокислот, периферических и центральных блокаторов.

Ведущее значение в механизме развития психогенных болевых синдромов отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение, поэтому очевидно, что оно усилено у истерических личностей.

Любое хроническое заболевание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение пациента. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые обостряют восприятие боли. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами.

Психогенная боль может являться составной частью истерической реакции и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным болям также относят боли, связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью у онкологических больных.

Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз должны применяются в качестве психологического вмешательства, особенно в рефрактерных к лечению случаях (Bonica, 1990; Wall, Melzack, 1994; Hart, Alden, 1994). В современной клинической практике только правильное понимание врачом механизмов развития болевого синдрома может позволить ему правильно выбрать верную стратегию терапии хронической боли.

Диагностика в выборе тактики лечения

Важную роль в правильном выборе тактики лечения играют методы диагностики типа, причин и интенсивности хронической боли онкологического генеза, а также контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Диагностику хронического болевого синдрома следует строить на применении простых неинвазивных методов оценки боли, качества жизни пациента и переносимости применяемых анальгетических и симптоматических средств терапии.

Специальные инструментальные и лабораторные методы исследования у онкологических больных обычно не применяют из гуманных соображений, если нет специальных показаний.

На основе собственного опыта и данных литературы оптимальным для данной категории пациентов следует считать следующий комплекс диагностических критериев:

1. Анамнез хронического болевого синдрома (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; применявшиеся ранее средства лечения боли и их эффективность) и клинический осмотр пациента с хронической болью: характер и распространенность онкологического процесса; физический, неврологический и психический статус пациента.

2. Оценка интенсивности хронического болевого синдрома наиболее проста и удобна для исследователя и пациента по 5-балльной шкале вербальных (словесных) оценок (ШВО):

0 — боли нет,
1 — слабая,
2 — умеренная,
3 — сильная,
4 — самая сильная боль.

Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

3. Оценка качества жизни больного с распространенной формой злокачественного новообразования может быть достаточно объективно проведена по шкале физической активности:

1 — нормальная физическая активность,
2 — незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача,
3 — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени,
4 — значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени),
5 — минимальная (полный постельный режим).

Для более детальной оценки применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли, включающий учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности лечением.

4. Оценка переносимости терапии боли (побочные эффекты средств и методов лечения). Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты анальгетиков по их характеру, выраженности и частоте развития.

Выраженность побочных эффектов оценивается по шкале:

0 — нет побочных эффектов,
1 — слабо,
2 — умеренно,
3 — сильно выражены.

Частота побочных эффектов того или иного препарата определяется в процентах, что позволяет сравнить разные анальгетики по их переносимости пациентами.

При оценке побочных эффектов медикаментов необходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с побочным действием лекарств, имеют место у больных с распространенными формами злокачественных новообразований до начала лечения анальгетиками и связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, запоры и др.), что должно быть отмечено. Производится учет симптомов до и в процессе лечения.

Проявлением побочного действия лекарств следует считать появление или усиление того или иного симптома с началом терапии. Нередко отдельные симптомы на фоне противоболевой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.

5. Показатели физического состояния пациента могут быть использованы в разном объеме в зависимости от условий (стационар или дом): масса тела в динамике, клинические показатели кровообращения (артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмм (ЭКГ)), общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенологические исследования и др.

6. Специальные научные исследования по оценке анальгетического и побочных эффектов анальгетиков и других средств лечения боли (сенсометрия, электроэнцефалография, спирография, определение плазменного уровня стресс-факторов — кортизол, соматотропный гормон, глюкоза и др.) — проводятся редко и только при согласии пациента.

7. Тест на опиатную зависимость при длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками в обычной практике не применяется, поскольку может привести к устранению анальгезии и развитию острого абстинентного синдрома.

На основании данных диагностики устанавливается причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и психические нарушения.

Эффективная терапия хронической боли

Эффективная терапия хронической боли у онкологических больных — сложная задача, и требует применения многокомпонентного комплекса методов и лекарственных средств.

На сегодняшний день в арсенале специалистов имеются:

• фармакотерапия периферическими и центральными анальгетиками, адъювантными лекарственными средствами;
• лекарственные, химические и физические методы регионарного обезболивания (эпидуральная аналгезиязия, хроническая эпидуральная электростимуляция, денервации периферических и центральных нервных структур, радиочастотный нейролизис);
• хирургические методы (хордотомия, нейродеструкция). Основой лечения хронической боли онкологического генеза у пациентов всех возрастных групп является системная фармакотерапия.

Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на три категории: ненаркотические (неопиоидные) анальгетики, наркотические (опиоидные) анальгетики и адъювантные препараты.

Согласно «анальгетической лестнице», рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, при слабой боли назначаются ненаркотические анальгетики, при усилении боли до уровня умеренной дополнительно назначают опиоиды слабой потенции, а для лечения сильной боли применяются сильнодействующие опиоиды.

На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантыми средствами: противосудорожными, кортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами и др.

Для получения положительного результата с самого начала фармакотерапии необходимо строго соблюдать четыре принципа:

• дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;
• назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;
• анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего;
• применять неинвазивные формы лекарственных средств.

Одним из важнейших условий успешного лечения является индивидуальный подбор способа введения анальгетиков, дозы и схемы. Для длительного лечения предпочтителен пероральный способ введения препаратов из-за его удобства, гибкости и неинвазивности.

Пик действия у большинства пероральных лекарственных форм (исключая пролонгированные таблетки) наступает через 1/2-2 часа после приема. Поэтому следующую дозу анальгетика можно принимать только через 2 часа, если за это время не было выраженных побочных эффектов.

Такое долгое ожидание может рассматриваться как недостаток в случаях с быстро прогрессирующей болью. У пациентов с дисфагией применяются сублингвальное, буккальное и ректальное введение препаратов.

Внутримышечное введение анальгетиков наиболее распространено в нашей стране, но имеет ряд недостатков: болезненность, мышечная инфильтрация и более короткое действие по сравнению с пероральным приемом. У больных с распространенными формами злокачественных новообразований не следует часто использовать этот метод, в особенности у детей, которые иногда предпочитают терпеть боль очередной инъекции. Кроме того, повторные инъекции, могут вызвать асептические абсцессы и фиброз мышц и мягких тканей.

Прежде, чем перейти к более мощному анальгетику, необходимо полностью исчерпать возможности предыдущего, увеличивая дозу до появления побочных явлений, ограничивающих его применение. Некоторые пациенты по различным причинам лучше реагируют на один анальгетик, чем на другой того же класса. Следовательно, существует потребность в индивидуальном подборе препрата (особенно опиоида), чтобы определить оптимальный для данного пациента препарат по эффективности, дозе и минимуму побочных явлений.

Эффективная доза определяется титрованием — то есть, назначением обычной стартовой дозы с увеличением или уменьшением ее согласно степени аналгезии и наличию побочных явлений, на основании ощущений пациента. Как только устанавливается оптимальная доза в течение суток, анальгетики могут применяться в непрерывном режиме по постоянной схеме. Такой подход обеспечивает наименьшее количество побочных эффектов.

Если лечение проводится только в режиме экстренного обезболивания, может потребоваться большее время и более высокие дозировки; образуется порочный круг: недостаточное обезболивание, усиление боли, передозировка и токсическое действие препарата. Анальгетики помогают пациенту, только если врач контролирует обезболивание и побочные эффекты и, соответственно, корректирует режим их введения.

Например, амбулаторные онкологические больные, при замене анальгетика или способа его введения, должны ежедневно беседовать с хорошо подготовленным врачом или медсестрой, потому что оценка дозы допускает большую погрешность, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Первой линией при лечении хронической боли онкологического генеза являются неопиоидные анальгетики. Механизм их действия (кроме ацетаминофена) заключается в блокировании фермента циклооксигеназы, предотвращающем образование простагландинов, повышающих чувствительность к болевым стимулам в периферических нервах и центральных чувствительных нейронах.

Помимо этого, они отличаются от опиоидных анальгетиков наличием верхнего предела анальгетического эффекта, не вызывают физической или психологической зависимости и обладают антипиретическими свойствами. Если нет противопоказаний, ненаркотический анальгетик назначается при сильной боли дополнительно к опиоидам, выступая в роли адъювантного препарата.

К сожалению, часто неопиоидные анальгетики необоснованно отменяются у пациентов, неспособных принимать лекарства перорально, хотя в этих случаях можно использовать парентеральные или ректальные лекарственные формы. К наиболее распространенным неопиоидным анальгетикам, применяемым в клинической практике относятся следующие препараты.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — один из самых старых анальгетиков. Эффективная разовая анальгетическая доза составляет 500 — 650 мг 4-6 раз в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 4 г.

Наиболее частые побочные эффекты, встречающиеся при лечении терапевтическими дозами аспирина — раздражение слизистой желудка и кровотечение. Кроме того, существует два варианта аллергии на аспирин.

У одних пациентов развивается респираторная реакция с ринитом, астмой и носовыми полипами («аспириновая триада»), у других — крапивница, волдыри, отек Квинке, анафилактический шок. У пациентов с гиперчувствительностью к аспирину может развиться перекрестная аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Эффективные аналгезирующие средства, имеющие меньшее количество побочных эффектов — это салицилаты типа салициламида и натрия салицилата. В отличие от аспирина и НПВП, терапевтические дозы салицилатов не влияют на время кровотечения и реакцию агрегации тромбоцитов у пациентов без предшествующих нарушений свертывания.

Ацета-минофен (парацетамол) — несалицилат, подобен аспирину по его аналгезирующему и жаропонижающему действию, но не влияет на аггрегацию тромбоцитов, имеет слабо выраженный противовоспалительный эффект и не повреждает слизистую желудка. Хотя ацетаминофен хорошо переносится в рекомендуемых дозах до 4 г/день, при острой передозировке может развиться некроз печени.

У больных хроническим алкоголизмом и болезнями печени, а также у длительно голодающих пациентов возможно тяжелое гепатотоксическое действие даже в обычных терапевтических дозах. Отмечена гепатотоксичность у пациентов, получающих терапевтические дозы ацетаминофена и умеренно употребляющих алкоголь).

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты сочетают в себе в разной степени анальгетическое и противовоспалительное действие, что имеет большое практическое значение. НПВП ингибируют циклооксигеназу, таким образом подавляя синтез простагландинов. Известны два изофермента циклооксигеназы (циклооксигеназы (ЦОГ)-1 и ЦОГ-2), которые выборочно блокируются нестероидными противовоспалительными препаратами.

Изофермент ЦОГ-1 в норме присутствует в кровеносных сосудах, желудке и почках, а ЦОГ-2 вырабатывается в тканях при воспалении. Ингибирование ЦОГ-1 приводит к известным желудочным и почечным побочным эффектам, встречающимся при использовании НПВП, а ингибирование ЦОГ-2 производит терапевтическое действие. Большинство НПВП блокируют обе формы ЦОГ-изоферментов, таким образом производя и нежелательные, и терапевтические эффекты.

По анальгетическому эффекту одни нестероидные противовоспалительные препараты эквивалентны аспирину, другие — несколько эффективнее. Реакция пациентов на различные НПВП может варьировать. Поэтому, если пациент с хронической болью не отвечает на введение препарата в максимальной терапевтической дозе, может рассматриваться альтернатива из ряда НПВП.

Например, при сравнении ибупрофена, напроксена или кетопрофена видно, что напроксен имеет более длинный период полураспада, чем ибупрофен или кетопрофен и, таким образом, требует менее частых приемов; кетопрофен имеет более быстрое начало, но более короткую продолжительность действия чем ибупрофен.

Все нестероидные противовоспалительные препараты препятствуют агрегации тромбоцитов, блокируя простагландин-синтетазу. В отличие от аспирина, имеющего необратимое действие на тромбоциты, НПВП препятствуют их агрегации пока сохраняется эффективная концентрация препарата в крови.

Гипокоагуляция, коагулопатия и тромбоцитопения — относительные противопоказания для использования НПВП. Помимо действия на тромбоциты, нестероидные противовоспалительные препараты могут усиливать действие оральных антикоагулянтов, продлевая протромбиновое время и вызывая кровотечения. Возможно также развитие агранулоцитоза.

НПВП могут оказывать раздражающее побочное действие на желудочно-кишечный тракт, особенно у пациентов, получающих стероиды, при язвенном анамнезе, астенизирующих заболеваниях и в пожилом возрасте. В начале лечения возможны небольшие диспепсии.

Серьезные осложнения, такие как образование язв или кровотечение, могут развиться в любое время, при наличии предупреждающих симптомов или без них. В исследовании риска и вариантов желудочно-кишечных осложнений, сопутствующих разным НПВП, было установлено, что низкие дозы ибупрофена (до 1.600 мг/день) имеют минимальный относительным риск осложнений. На втором месте по безопасности — диклофенак. Аспирин, индометацин и напроксен занимают среднюю позицию.

Кетопрофен и пироксикам имеют самый высокий риск. Высокие дозы ибупрофена сопоставимы по риску с такими же дозами напроксена и индометацина. Для снижения желудочно-кишечных осложнений желательно использовать препараты с минимальным риском в самой низкой дозировке, достаточной для адекватной аналгезии. Употребление алкоголя должно быть ограничено.

Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами может также приводить к осложнениям со стороны толстого кишечника, таким как кровотечение, перфорация, обструкция, острый колит и обострение хронических заболеваний толстой кишки. Частичную защиту от желудочных и дуоденальных язв может обеспечить дополнительное назначение ранитидина или мизопростола.

Мизопростол показан для профилактики язв у пациентов с высоким риском (например, пожилых, с сопутствующим астенизирующим заболеванием, с язвенным анамнезом). Рекомендуемая дозировка — 200 мг четыре раза в день с едой, или, если препарат плохо переносится из-за диареи, снизить дозировку до 100 мг четыре раза в день.

В профилактике и лечении гастродуоденальных осложнений НПВП еще более эффективен омепразол, 20 мг 1 раз в день, ежедневно. НПВП и аспирин могут вызывать повреждение печени, обычно манифестирующее с повышения печеночных ферментов. Поэтому заболевания или нарушения функции печени — относительные противопоказания к использованию нестероидных противовоспалительных препаратов. Рекомендуется при лечении хронической боли периодически контролировать печеночные ферменты и билирубин.


У ибупрофена гепатотоксическое действие выражено меньше, чем у аспирина или других НПВП, а его высокая эффективность в отношении болей при злокачественных новообразованиях костей и воспалении позволяет рекомендовать его осторожное использование у некоторых онкологических пациентов с болезнями печени.

Механизмы воздействия НПВП на функцию почек включают уменьшение синтеза почечных сосудорасширяющих простагландинов, развитие интерстицинального нефрита, нарушение секреции ренина и повышение тубулярной реабсорбции воды и натрия.

Факторами риска для нестероидных противовоспалительных препаратов — индуцированной острой почечной недостаточности являются декомпенсированный порок сердца, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, системная красная волчанка, нарушения циркуляции, диуретики, тяжелый атеросклероз у пожилых пациентов и миеломная болезнь. Возможно резкое развитие олигурии с задержкой натрия и воды, которое обычно быстро полностью исчезает после отмены НПВП.

НПВП в редких случаях могут вызывать аллергический интерстициальный нефрит с нефротическим синдромом, проявляющимся в отеках, протеинурии, и гипоальбуминемии, с почечной недостаточностью или без нее; при этом обычно не бывает сопутствующей лихорадки, высыпаний или эозинофилии. Этот синдром также обычно исчезает после отмены нестероидных противовоспалительных препаратов.

Кроме того, НПВП могут затрагивать тубулярную функцию, приводя к гиперкалиемии, они могут также усиливать эффект антидиуретического гормона, приводя к снижению экскреции воды и гипонатриемии.

НПВП иногда вызывают нарушения со стороны центральной нервной системы. При этом может отмечаться нарушение внимания, кратковременная потеря памяти и трудности с вычислениями. Возможна головная боль.

Таким образом нестероидные противовоспалительные препараты — эффективные анальгетики для лечения большинства типов боли. Их использование показано у пациентов с хронической онкологической болью, если нет противопоказаний.

При хронической боли, не купирующейся ненаркотическими анальгетиками, назначаются опиоиды.

К слабым опиатам, применяемым при умеренной боли, относятся кодеин, трамадол и просидол. Доза кодеина 10-30 мг до 6 раз в сутки, дигидрокодеина (ДНС) — таблетки ретард по 60, 90, 120 мг) 2 раза в сутки (суточная доза до 480 мг). Трамадола гидрохлорид (трамал) выпускается в инъекциях, каплях, капсулах и свечах.

Этот анальгетик обычно принимается по 50-100 мг каждые 6 ч, а ретардная форма трамадола — трамундин действует в течении 12 ч. Суточная доза трамадола 400 мг.

Также при умеренной боли применяется отечественный препарат просидол (сублингвальные или буккальные таблетки) по 20-40мг до 6 раз в сутки. Наиболее частые побочные эффекты слабых опиоидов — головокружение, тошнота, констипация и сонливость.

При сильной боли применяются такие препараты как бупренорфин, морфин, фентанил.

Синтетический опиоид бупренорфин (бупранал, сангезик, норфин и др.) выпускается в сублингвальных таблетках по 0,2 мг и растворе для инъекций по 0,3 мг в 1 мл (высшая суточная доза 3,6 мг). При превышении суточной дозировки бупренорфина проявляется «потолковый эффект», при котором наращивание дозы препарата не уменьшают боль, а лишь усиливает побочные эффекты.

Высшая суточная доза инъекционного 1% раствора морфина гидрохлорида составляет 120 мг. Однако препаратами выбора при терапии интенсивного хронической боли у онкологических больных являются продленные лекарственные формы морфина и фентанила, которые не имеют «потолкового эффекта» и отвечают всем современным принципам фармакотерапии.

К ним относятся МСТ-континус — ретардная форма морфина сульфата в таблетках по 10, 30, 60 и 100 мг, действующих в течение 12 часов (суточная доза до 770 мг), и новый препарат, только что появившийся на отечественном рынке, дюрогезик — трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила, который наклеивается на кожу пациента в виде специального пластыря.

Время действия ТТС фентанила 72 часа. Доза высвобождения фентанила из ТТС зависит от площади системы и составляет 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. Неинвазивность и длительность действия выгодно отличают трансдермальный фентанил от других сильных опиоидов.

Мультицентровые клинические исследования у онкологических больных показали, что в аналгезирующих дозах трансдермальный фентанил реже вызывает констипацию, чем пероральные пролонгированные формы морфина. Возможно, многие констипационные эффекты наркотических анальгетиков обусловлены их непосредственным взаимодействием с опиоидными рецепторами желудка и кишечника.

Соответственно, для любого метода, который минует желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), включая трансдермальные, трансназальные, внутривенные, подкожные, ректальные и трансмукозальные способы введения, характерно это же преимущество.

Трансдермальный фентанил оказался чрезвычайно удобен для лечения хронической онкологической боли, поскольку позволяет выдерживать 72-часовой интервал дозирования при непрерывном способе введения. Соотношение дозировок трансдермального фентанила в сравнении с другими опиоидами приведено в табл.

Таблица 11.1.1.1. Эквианальгетические дозы опиоидов
pole_t11.1.1.1.jpg

Следует отметить, что требуется 12-16 ч, чтобы наступил существенный терапевтический эффект и 48 ч, чтобы достичь постоянной концентрации фентанила в крови. Поэтому рекомендуется предварительное назначение пациентам опиоидов короткого действия с титрованием дозы, а затем уже перевод на трансдермальный фентанил.

Пациент, получающий лечение трансдермальным фентанилом, должен быть подготовлен к приему опиоидов короткого действия при «прорывах» боли. При необходимости доза трансдермального пластыря должна быть увеличена соответственно общей эффективной суточной дозе опиоидов.

При лечении ХБС высокой интенсивности следует учитывать, что анальгезия — лишь одно из многочисленных свойств опиоидов.

В эффективных анальгетических дозах морфин и его аналоги могут вызывать угнетение сознания, снижение физической активности, тошноту, рвоту, запоры, задержку мочи и другие нежелательные побочные явления, ухудшающие качество жизни больного.

Есть несколько способов бороться с побочными эффектами:

• изменить режим дозирования или способ введения того же препарата для достижения относительно постоянной концентрации в крови, т.к. пиковые уровни чаще вызывают побочные эффекты. Например, тошнота, возникающая при 4-6-кратном применении морфина гидрохлорида, может быть уменьшена при снижении разовой дозы, а если при этом обезболивание становится недостаточным, сокращении интервала между дозами до 3-х часов, либо перейти на пролонгированную пероральную форму морфина сульфата.

• попробовать заменить опиоид. Вообще, все сильные наркотические анальгетики в эквианалгетических дозах имеют подобные побочные действия. Однако многие специалисты полагают, что некоторые пациенты переносят одни опиоиды лучше, чем другие, и рекомендуют при плохой переносимости пробовать заменить препарат.

• добавить лекарственное средство, устраняющее побочный эффект. Например, седация при длительном лечении сильными опиоидами может компенсироваться назначением стимуляторов типа кофеина. Для профилактики запоров должны назначаться препараты, размягчающие стул и усиливающие перистальтику кишечника.

Чаще применяются легкие слабительные: препараты сенны, слабительные свечи, лактулоза. При тошноте и рвоте назначают метоклопрамид или мотилиум. Зуд могут уменьшить антигистаминные препараты и кортикостероиды. Угнетение дыхания редко наблюдается у пациентов, длительно получающих опиоиды, но когда боль купирована, пациент может заснуть, что значительно повышает риск угнетения дыхательного центра или обструкции дыхательных путей.

В таких ситуациях пациенты должны находиться под наблюдением по меньшей мере 3-4 часа после ожидаемого пика концентрации наркотического анальгетика. В случае умеренной передозировки опиоида короткого действия, для предотвращения существенной гиповентиляции, достаточно бывает просто разбудить больного.

Ни одному пациенту не грозит угнетение дыхания при пробуждении. Если для лечения угнетения дыхания пациенту, получающему наркотические анальгетики более одной недели, требуется ввести опиоидный антагонист, следует помнить, что такие пациенты могут иметь избирательную чувствительность к антагонистам.

Должен использоваться разбавленный раствор налоксона (применяется стандартное разведение: ампула 0,4 мг в 10 мл физ. р-ра, по 0,5 мл в/в каждые 2 минуты), доза должна титроваться, чтобы избежать развития тяжелого синдрома отмены с судорогами и сильной болью.

Проведенные исследования показали, что налоксон часто необоснованно назначался онкологическим больным с нарушениями сознания, не связанными с передозировкой опиоидов, что приводило к ухудшению состояния и рецидиву боли.

• использовать способ введения, который сводит к минимуму концентрацию лекарства в зоне возможного развития побочного действия. У пациентов с возможной опиоид-индуцированной частичной кишечной непроходимостью предпочтительны парентеральные и трансдермальные формы, а не пероральные, создающие высокую концентрацию опиоидов в ЖКТ.

Интраспинальное применение опиоидов обеспечивает меньшие концентрации их в области ствола мозга, снижая риск седации, тошноты, рвоты. Меньший риск возникновения дыхательных расстройств при назначении смешанных агонист-антагонистов опиоидных рецепторов ЦНС налбуфина (нубаин) и буторфанола (стадол, морадол).

Однако за исключением, нет никаких убедительных доказательств преимущества агонист-антагонистов перед морфиноподобными препаратами в лечении хронической онкологической боли, поскольку эти препараты производят аналгезию, взаимодействуя с к-рецепторами, но на уровне м-рецепторов действуют как антагонисты морфина.

Эффект антагонизма уменьшает и дыхательные нарушения, и аналгезирующее действие, поэтому клиницисты должны знать несколько возможных осложнений, связанных с нарушением поведения и галлюцинациями.

Любой из препаратов этой группы, даже частичный агонист бупренорфин, может вызвать острую опиоидную абстиненцию, если будет назначаться пациентам, длительно получавшим чистые м-агонисты. Не рекомендуется применение этих средств в качестве препаратов первой линии. Однако в отдельных случаях они могут быть эффективны у пациентов, плохо переносящих другие опиоиды.

Общим положением для пациентов всех возрастных групп, длительно получающих наркотические анальгетики, является необходимость постепенного увеличения дозы опиоида для поддержания первоначального анальгетического эффекта.

Этот феномен обозначается термином «толерантность», и первым признаком развития толерантности может быть уменьшение продолжительности эффективной аналгезии. Для снижения прогрессирования толерантности и обеспечения эффективного обезболивания у толерантного пациента можно комбинировать наркотические анальгетики с ненаркотическими или менять один наркотический анальгетик на другой, используя половину эквианальгетической дозы в качестве стартовой, т.к. среди опиоидов возможна неполная перекрестная толерантность.

«Синдром отмены» у пациентов, длительно получающих опиоиды, при резкой отмене препарата или назначении опиоидного антагониста, обусловлен развитием физической зависимости и проявляется беспокойством и раздражительностью, чередующимися с приступообразными ощущениями жара, гиперсаливацией, слезоточением, ринореей, потливостью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей.

Развитие психологической зависимости, или наркомании, характеризуется патологической потребностью в использовании опиоидов не по медицинским показаниям, в первую очередь, не для облегчения боли.

В медицинской практике это проявляется изменением поведения пациента: нарушении графика посещений клиники с последующими внеурочными требованиями дополнительных рецептов, воровством или подделкой рецептов, выпрашиванием рецептов у разных врачей, воровством наркотических препаратов у других пациентов или членов семьи, продажей и покупкой наркотиков на улице и использованием предписанных препаратов необычными способами (например, растворением и внутривенным введением таблеток и капсул).

Термин «наркоман» чреват отрицательными последствиями и должен использоваться только при неопровержимых доказательствах наличия психологической зависимости. Необходимо разъяснить пациентам и членам их семей, что толерантность и физическая зависимость — не эквивалент наркомании.

Хотя большинство пациентов, получающих опиоиды по несколько раз в день дольше одного месяца демонстрируют некоторую степень толерантности и физической зависимости, имеющиеся данные свидетельствуют, что риск ятрогенной наркомании ничтожен и опасение развития привыкания к опиоидам не должно становится преградой для лечения онкологической боли.

Само по себе использование наркотического анальгетика — не главный фактор в развитии психологической зависимости, важную роль играют, по-видимому, различные биохимические, социальные и физиологические факторы.

Исследования показали, что пациенты, получающие опиоиды в недостаточных дозах: слишком низких или со слишком большими интервалами, могут демонстрировать поведение, напоминающее психологическую зависимость, которое авторы назвали ятрогенной псевдозависимостью.

Такие пациенты, страдая от боли, пытаются, естественно, манипулировать медицинским персоналом для получения адекватной дозы анальгетика или демонстративно стараются обратить внимание на свою боль. Молодые пациенты и подростки особенно часто рискуют получить ярлык наркоманов. Обычно эти проблемы удается решить, если дозы анальгетика гарантируют адекватное уменьшение боли и улучшают качество жизни пациента.

Бывает полезно систематически проводить с пациентом оценку некоторых функций — например, кашля, глубокого дыхания или ходьбы. Это чаще всего помогает продемонстрировать обоснованность назначения соответствующей дозы опиоида и разрушает предыдущую атмосферу недоверия.

Необходимой составляющей адекватного лечения хронической онкологической боли являются адъювантные лекарственные средства. Они повышают эффективность неопиоидных и опиоидных анальгетиков, в некоторых ситуациях имеют самостоятельное анальгетическое действие, либо противодействуют побочным эффектам обезболивающих препаратов.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты, по данным контролируемых исследований, уменьшают боль, связанную с диабетической нейропатией и постгерпетической невралгией, независимо от наличия у пациентов депрессии.

Они часто используются для лечения нейропатической боли, вызванной хирургическим вмешательством, лучевой терапией, химиотерапией или злокачественной инфильтрацией нерва, но клинических исследований в этом направлении не проводилось.

В частности, амитриптилин имеет наилучший аналгетический эффект, назначение всей дозы суточной дозы на ночь нормализует сон и уменьшает побочные эффекты днем, но пациента нужно предостеречь относительно возможности ортостатической гипотензии в ночное время. Анальгетические эффекты отмечаются у амитриптилина в более низких дозах (обычно 25-150 мг/день), чем обычные дозы для лечений депрессий.

Мы рекомендуем начинать с 10-20 мг для пациентов, которые весят больше, чем 50 кг, и 0,3 мг/кг у пациентов, весящих меньше, чем 40 кг. Доза медленно увеличивается, пока желаемый эффект не будет достигнут, до максимальной 150 мг у взрослых и 3 мг/кг у детей.

Побочное действие амитриптилина — сильный антихолинергический эффект (сухость во рту, задержка мочи, запор, галлюцинации). Часто отмечается седативный эффект и ортостатическая гипотензия, которые могут ограничивать одновременное использование с наркотическими анальгетиками.

Контроль ЭКГ необходим для исключения нарушений ритма, т.к. на трициклических антидепрессантах возможна отрицательная динамика, особый риск имеется у пациентов, получающих противоопухолевые препараты антрациклина.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.) помимо антигистаминных эффектов имеют противорвотное и умеренное успокаивающое действие. Поэтому, у пациентов с хронической онкологической болью их назначают для предупреждения тошноты или беспокойства. Обычная доза 10-20 мг внутрь каждые 4-6 часов.

Бензодиазепины

Бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум, сибазон) эффективны при лечения внезапной тревоги и мышечных судорог, сопутствующих острой боли. Они показаны некоторым онкологическим пациентам с противопоказаниями к антидепрессантам, а также для лечения терминальной одышки.

Эти средства могут эффективно купировать боль, вызванную мышечными судорогами, в то же время их выраженное успокаивающее действие усиливает эффект угнетения дыхания опиоидами, что может ограничивать допустимую дозу. Поэтому у тревожных пациентов титрование дозы опиоидов должно предшествовать лечению бензодиа-зепинами.

Кофеин

Оптимальная суточная доза кофеина не была установлена, но 65-200 мг/день, очевидно, хорошо переносятся большинством пациентов и эта доза достаточна для усиления аналгетического эффекта НПВП. Разовые дозы 1,0-1,5 мг/кг могут использоваться у детей с хронической онкологической болью.

Кортикостероиды

Кортикостероиды обладают специфическими и неспецифическими эффектами в купировании хронической онкологической боли. Они могут непосредственно лизировать некоторые опухоли (например, лимфому) и уменьшать отек в области давления опухоли на ткани, нервы или спинной мозг. Кортикостероиды всегда назначаются в качестве экстренной терапии при компрессии опухолью спинного мозга (дексаметазон 16-96 мг/сут).

Такое же лечение может быть эффективно при нейропатической боли у пациентов с отсутствием эффекта от больших доз опиоидов. У неизлечимых онкологических больных кортикостероиды могут вызывать эйфорию и повышать аппетит, уменьшая при этом связанную с опухолью боль.

Побочные эффекты в этой ситуации (увеличение веса, синдром Кушинга, проксимальная миопатия и редко психозы) не имеют решающего значения. Следует иметь ввиду, что длительное использование кортикостероидов вызывает повышают риск кровотечения из ЖКТ, особенно когда используются в комбинации с НПВП. Синдром отмены стероидов может усиливать боль.

Фенотиазины

Фенотиазины, за исключением метотримепразина (левомепромазин, тизерцин), не уменьшают боль и не потенциируют опиоидную аналгезию. Метотримепразин уменьшает побочные действия опиоидов — констипацию и угнетение дыхания и может использоваться для аналгезии у онкологических опиоид-толерантных больных.

Возможен седативный эффект и ортостатическая гипотензия, так что следует начинать с маленьких доз. Стартовая доза — 5 мг в/м или 10 мг внутрь каждые 6 часов. Многие специалисты применяют метотримепразин в/в капельно (начальная доза 0,05-0,1 мг/кг в/в в течение 20 минут). Если побочных эффектов нет, доза может быть постепенно увеличена в 5-10 раз.

Внутривенные ежечасные введения этих же доз может облегчить терминальное возбуждение пациента. Длительное использование фенотиазинов может вести к замедленной дискинезии. Возможны экстрапирамидные расстройства, особенно у детей, которые получают дифенгидрамин.

Противосудорожные средства

Противосудорожные средства (карбомазепин, баклофен) могут снимать приступы острой боли при периферических неврологических синдромах, таких как тройничная невралгия, постгерпетическая невралгия, языкоглоточная невралгия и посттравматическая невралгия. Поражение нерва опухолью или специальным противоопухолевым лечением иногда вызывает тикоподобные боли.

Бисфосфонаты (бондронат, аредиа, бонефос и т.п.) показаны для уменьшения боли и предотвращения патологических переломов при метастатическом раке молочной и предстательной желез, легких и миеломной болезни.

По данным исследователей, около 65% онкологических больных с прогрессирующим злокачественным новообразованием, несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, продолжают испытывать боль различной степени интенсивности.

В 10% случаев пациенты с распространенными формами злокачественных новообразований нуждаются в проведении дополнительных инструментальных методов обезболивания (эпидуральная анестезия, эпидуральная электронейростимуляция, химическая или физическая денервация, хирургическая нейродеструкция).

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия как метод высокоэффективного обезболивания применяется с конца XIX века. Открытие рецепторных зон спинного мозга, высокочувствительных к опиоидам, а также их эндогенным лигандам — эндорфинам, позволило теоретически обосновать и широко внедрить в практику спинномозговую и эпидуральную аналгезию наркотическими анальгетиками.

До сегодняшнего дня препаратами выбора для проведения эпидуральной аналгезии являются местные анестетики и морфина гидрохлорид. В клинической практике местные анестетики оцениваются по следующим характеристикам: анальгетический потенциал, длительность латентного периода, продолжительность анальгетического эффекта, токсичность. Как правило, длительное применение практически всех местных анестетиков может сопровождаться развитием системной и локальной токсичности.

Достаточно быстро развивается тахифилаксия, что требует увеличения дозы препарата. Все это ограничивает применение местных анестетиков для эпидуральной анестезии при длительной боли.

Взаимодействие с опиоидными рецепторами спинного мозга в зоне введения может обеспечивать аналгезию в дозах, которые при обычных способах введения морфина имели бы лишь малый и преходящий эффект. Морфин весьма полярен и, плохо диффундируя в капилляры, долго остается в спинномозговой жидкости.

Отсюда тенденция к более длительной аналгезии и, по мере распространения морфина по ЦНС вверх до уровня ствола мозга, возможность седации и угнетения дыхания. Хотелось бы подчеркнуть, что применение любого опиоида интраспинально должно выполняться группой квалифицированных специалистов, полностью знакомых с относительными рисками и выгодами метода.

В последнее время для купирования хронического болевого синдрома применяется хроническая эпидуральная электронейростимуляция, заключающаяся в ведении в эпидуральное пространство специальных электродов, через которые проводится электростимуляция, вызывая торможение активности нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с ноцицептивной эфферентацией.

Из консервативных методов денервации наиболее распространены следующие:

1. Введение нейролитиков типа спирта, фенола с глицерином. В этом случае размер повреждения трудно предсказывать, и распространение нейролитика может вызвать нежелательные побочные эффекты, которые могут стать постоянными.
2. Криоаналгезия, являющаяся более точным методом, но имеющая недостаток — непродолжительность анальгетического эффекта.
3. Радиочастотная термокоагуляция.

Последняя методика представляет особый интерес как более усовершенствованная. Она основана на термокоагуляции нервов с использованием электрода, способного к точному температурному воздействию и получила название радиочастотного нейролизиса.

Ее преимущества — это возможность лизирования мелких нервов без повреждения близлежащих двигательных и сенсорных структур, быстрая реабилитация пациентов, длительный (до нескольких лет) обезболивающий эффект, отсутствие условий для формирования невриномы, низкий риск развития побочных эффектов и осложнений, возможность повторения процедуры, возможность проведения радиочастотного нейролизиса в амбулаторных условиях.

Кроме описанных методов, по особым показаниям в терапии боли применяют малые хирургические операции, такие как хордотомия, периферическая нейродеструкция и др.

Однако хордотомия — это сложная, далеко небезопасная операция, которая в ряде случаев приводит к повреждению двигательных нервов, а нейродеструкция периферических нервов может вызвать формирование невриномы и усилить деафферентационную боль. После такого хирургического вмешательства боль может рецидивировать, а повторная операция может быть затруднена или невозможна.

Из вышесказанного следует, что современные инвазивные методы лечения хронической боли достаточно эффективны, но для их проведения необходимо наличие специалистов — анестезиологов или хирургов, владеющих этой техникой, специального инструментального оснащения, стерильных условий и специального ухода с целью профилактики инфекционных осложнений.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории