Раздел медицины:
Онкология

Паллиативная помощь онкопульмонологическим больным

1152 0
Паллиативная помощь — область онкологии, отличающаяся от паллиативного лечения отсутствием непосредственного воздействия (химио-лучевого, хирургического) на злокачественное новообразование, применяемая в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны.

Паллиативная помощь включает самостоятельные методики: обезболивание, коррекцию психоэмоционального состояния, детоксикацию, паллиативные хирургические вмешательства (трахеостомию, гастростомию, энтеростомию, нефростомию, эпицистостомию, некрэктомию, лапароцентез, торакоцентез), призванные улучшать качество жизни онкологических больных IV клинической группы (Резолюция II Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Москва, 1998).

Настоящая точка зрения согласуется с представлениями зарубежных авторов о целях и задачах паллиативной помощи (Твайкросс Р.Д., Фрэмптон Д.Р., 1990; Гамли В. и соавт., 1995; Twycross R., 1995).

Необходимость решения этой актуальной проблемы не вызывает сомнений у ведущих специалистов во всем мире, так как она носит не только медицинский, но и социальный характер.

Развивающиеся у инкурабельного больного симптомы имеют различные многогранные патофизиологические механизмы с яркими клиническими проявлениями, обусловленными местным распространением опухолевого процесса в трахее, бронхах, легких, его сочетанием с метастатическим поражением лимфатических узлов, других органов и тканей (Vainio A. et al., 1996).

У ряда больных опухоль обтурирует или механически сдавливает дыхательные пути с нарушением функции дыхания и развитием тяжелых осложнений (ателектаз, пневмония и т.д.). Прорастание опухолью трахеи, бронхов, висцеральной и костальной плевры, как правило, связано с вовлечением в процесс нервных окончаний с развитием стойкого болевого синдрома различной интенсивности.

Особое место занимают осложнения, связанные с деструкцией опухоли или метастазов с возможным развитием аррозии кровеносных сосудов, патологических переломов костей скелета.

Клинические проявления описанных симптомов весьма разнообразны и требуют различных методологических подходов к их коррекции. Большую роль в улучшении качества жизни таких больных играют факторы, ведущими из которых являются: соматическое состояние пациента, возраст, сопутствующие заболевания, распространенность опухолевого процесса, характер нарушений гомеостаза, развившихся в процессе противоопухолевого лечения.

Совокупность указанных факторов определяет роль и место методов паллиативной помощи в улучшении качества их жизни.

Клинические проявления и методы паллиативной помощи больным раком легкого

Ведущие симптомы распространенных злокачественных опухолей органов дыхания, причины и патогенетические механизмы их развития, а также основные методологические подходы к их коррекции представлены в табл. 11.1.3.1.

Таблица 11.1.3.1. Симптомы, их причины, патогенетические механизмы и методы паллиативной помощи онкопульмонологическим больным
pole_t11.1.3.1.jpg
pole_t11.2.3.1_1.jpg
pole_t11.2.3.1_2.jpg
pole_t11.2.3.1_3.jpg

Одышка встречается у 25-75% пациентов с распространенной злокачественной опухолью легкого. Вероятность ее развития прогрессивно увеличивается в IV стадии заболевания, особенно в последние недели и дни жизни (Woodruff R., 1993; Addington-Hall J. at al., 1995; Twycross R., 1995; Corner J., 1997).

Одышка — стойкий, мучительный симптом нарушения дыхания, проявляющийся подобно боли субъективными ощущениями, что выражается чувством нехватки воздуха и негативной панической реакцией пациента.

В норме дыхание управляется множеством различных произвольных и непроизвольных факторов, включая центральные и периферические хеморецепторы, легочные рецепторы и регуляцию корковыми структурами головного мозга. Однако патофизиологические изменения, которые приводят к дыхательным нарушениям, у каждого пациента индивидуальны (Gato M.D. et al.,1995).

Например, обструкция трахеи и бронхов обычно вызывает стридор, а трахео- или бронхо-пищеводный свищ — острый приступ одышки сразу после глотания (Editorial. Lancet, 1990).

Одышка причиняет страдание пациенту и всегда сопряжена с высокой степенью беспокойства, которое замыкает «порочный круг», усиливая, в свою очередь, одышку.

Пациентам с выраженной одышкой может казаться, что они близки к смерти от удушья, что сопровождается неадекватными психоэмоциональными проявлениями, требующими своевременной коррекции.

Кашель — физиологический защитный рефлекс, направленный на удаление раздражителя из дыхательных путей. Кашель развивается у большинства онкологических больных на финальной стадии болезни (Groeger J.S.,1991; Woodruff R.,1993; Twycross R.,1995).

При опухолях легкого развивается, как правило, упорный и мучительный кашель, который может носить постоянный характер, что сопровождается развитием различных осложнений.

В частности, во время приступа кашля падение систолического давления может вызвать коллаптоидное состояние с потерей сознания, а запредельное увеличение центрального венозного давления — головную боль, кровоизлияния в сетчатку и коньюнктиву.

Стенотический «лающий» приступообразный кашель может вызвать дисфонию, боль в груди и мышцах, патологические переломы ребер, пневмоторакс, провоцировать рвоту, непроизвольное мочеиспускание, кровотечение.

Кроме того, изнурительный кашель и сопровождающая его бессонница значительно астенизируют пациента, отягощая его социальный статус.

Кровохарканье встречается приблизительно у 50% пациентов с первичной центральной опухолью легкого, менее часто при периферической опухоли или легочных метастазах и вызывает боязнь массивного кровотечения (Groeger J.S.,1991; Woodruff R.,1993; Twycross R.,1995). Такая опасность действительно существует, но пациента и членов его семьи необходимо успокоить, поскольку фатальное кровотечение наступает крайне редко.

Боль в груди — частая жалоба больных — может возникать по многим причинам, основные из которых представлены в табл. 11.1.3.1 (O'Rourke M.A. et al., 1987; Nielsen O.S. et al., 1991; Mercadante S. et al., 1994). Метастазы в ребрах и позвоночнике без вовлечения в процесс центральных и периферических нервных структур обычно сопровождаются локализованной болью в костях, которая усиливается при движении и кашле.

В ряде случаев метастазы в различные отделы позвоночника сопровождаются развитием выраженного нейропатического болевого синдрома с иррадиационной симптоматикой (Nielsen O.S. et al., 1991; Bates T., 1992).

Прорастание и инфильтрация опухоли в перикард, органы и структуры средостения проявляется типичной медиастинальной болью, которая может симулировать острое нарушение коронарного кровообращения.

Однако ее немолниеносно нарастающая интенсивность и отсутствие сердечно-сосудистых проявлений (тахикардии, гипотензии, характерных изменений эмиссионной компьютерной томографии (ЭКГ)) позволяют провести дифференциальную диагностику между инфарктом миокарда и хроническим болевым синдромом.

Особого внимания заслуживают пациенты с гипоксическими расстройствами, обусловленными распространенным злокачественным опухолевым процессом легкого и сопутствующей ишемической болезнью сердца, так как у них велика опасность развития приступов стенокардии с ложной клинической картиной эмболии легочной артерии.

Особое место занимают болевые синдромы, вызванные трахеитом и эзофагитом. Так, при трахеите боль носит жгучий характер, усиливается при форсированном дыхании и кашле, а при эзофагите боль связана с глотанием (одинофагия) и сопровождается дисфагией.

Дисфония обычно является следствием вовлечения в опухолевый процесс возвратного нерва (Вуте T.N., 1992). Для паралича возвратного нерва характерны дисфония и кашель.

При ларинготрахеоскопии определяется неподвижность голосовой связки на стороне поражения, делающая кашель неэффективным из-за несмыкания голосовой щели.

Терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов или «предсмертный хрип». Термин «предсмертный хрип» обычно используется при шумном клокочущем или булькающем дыхании у некоторых больных в терминальном состоянии (Woodruff R., 1993; Twycross R., 1995).


Это происходит вследствие накопления секрета в дыхательных путях пациента, находящегося в бессознательном или полусознательном состоянии. Поскольку у большинства пациентов с «предсмертным хрипом» отмечается спутанность сознания, терапию нередко проводят больше для «психологического комфорта» родственников, полагающих, что шумное дыхание является проявлением страданий больного.

Методы паллиативной помощи, применяемые в лечении дыхательных расстройств в терминальной стадии злокачественной опухоли легкого, разнообразны и зависят от причин их развития (Dunlop R.J., Hockley J.M., 1990; De Vita V.T. et al., 1992; Addington-Hall J. et al., 1995; De Conno F. et al., 1996). Условно их можно разделить на общие мероприятия и частную фармакотерапию.

Общие мероприятия

Пациент нуждается в логичном объяснении медицинским персоналом его состояния. В уверенной манере необходимо его заверить, что состояние может подвергаться лечению и, безусловно, есть надежда на улучшение. Необходим также подробный инструктаж родственников, которые должны в домашних условиях справляться с эпизодами различных дыхательных расстройств у пациентов (Dunlop R.J., Hockley J.M., 1990; Mount В., 1993; Kovacs M.J., 1997).

Так, например, при терминальном нарушении дренажа трахеи и бронхов пациента следует укладывать на тот бок, который требуется для ухода. При отсутствии у больного сознания целесообразно производить аспирацию содержимого ротоглотки.

Пациенту нужно позволить выбрать наиболее удобное положение, даже если он пожелает спать сидя на стуле. Страдающим одышкой пациентам приносит облегчение свежий прохладный воздух из фена или открытого окна.

Обучение пациентов упражнениям расслабления и методам управления дыханием может помочь справиться с приступами одышки или кашля, связанными с беспокойством. Также может помочь отвлекающая терапия (например, прослушивание музыки и т.п.). Нужно избегать атмосферных раздражителей и прекратить курение.

Сухой атмосферный воздух высушивает слизистую трахео-бронхиального дерева, препятствует продукции мокроты и вызывает сухой кашель. По той же самой причине нужно избегать дегидратации. Увлажнение атмосферного или вдыхаемого воздуха могут принести существенную пользу.

Постоянная ингаляция увлажненного кислорода необходима у пациентов с явными признаками гипоксии. Чаще в этом нуждаются больные с исходным легочным фиброзом, хронической обструкцией дыхательных путей и со сниженной функцией легких после хирургического или лучевого лечения.

Уровень гипоксемии может быть определен путем анализа газов артериальной крови или пульсоксигемометрии. У пациентов с хроническими легочными заболеваниями и хронической гипоксией оксигенотерапия должна быть использована с осторожностью, поскольку существует вероятность развития толерантности их дыхательного центра к гиперкапнии.

Назначение кислорода в этой ситуации может вызвать дыхательную недостаточность и даже смерть (Woodruff R.,1993). Пролонгированные ингаляции кислорода требуют использования специального оборудования, что затрудняет их применение в домашних условиях. В ряде случаев подобные результаты могут быть получены при седации пациента с помощью лекарственных средств, в этой ситуации терапия кислородом не показана.

Лекарственная терапия

Бронхолитические средства назначают в ситуации обратимой бронхиальной обструкции у пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и курильщиков: сальбутамол — в виде дозируемого аэрозоля или ингаляций по 2,5-5,0мг в течение 10-15 минут каждые 4-6 час.

Побочные эффекты препарата (тремор и тахикардия) не требуют медикаментозной коррекции. Эффективным, длительно действующим, средством является теофиллин (эуфиллин), однако его применение сопряжено с опасностью развития лекарственной несовместимости.

Антихолинергические лекарства (скополамин или атропин в инъекциях) подавляют продукцию секрета и эффективны при терминальном нарушении дренажа трахеи и бронхов. Из побочных эффектов этих препаратов следует отметить седацию различной степени интенсивности. У ряда больных имеет место парадоксальная реакция в виде психомоторного возбуждения, особенно при длительных и повторных курсах применения препаратов.

Кортикостероиды оказывают бронхолитический эффект, опосредованно облегчая одышку и кашель. Для стойкого терапевтического эффекта лечение целесообразно начинать с больших доз (преднизолон 60-120мг или дексаметазон 12-24мг в сутки) с учетом существующих индивидуальных противопоказаний и условием постепенного уменьшения дозы препарата в течение нескольких дней до пороговой.

Опиаты и опиоиды (кодеин, просидол, промедол, омнопон, морфин, трамадол, бупренорфин и ихретардные формы) являются основой лекарственной терапии хронической боли различного типа и интенсивности.

Метод фармакотерапии хронического болевого синдрома онкологического генеза основан на трехступенчатой схеме обезболивания, рекомендованной ВОЗ (1992), и заключается в последовательном применении ненаркотических и наркотических анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными лекарственными средствами.

Проблеме лечения хронической боли у онкологических больных посвящено достаточное количество публикаций в нашей стране и за рубежом (Твайкросс Р.Д., Фрэмптон Д.Р., 1990; Осипова Н.А. и соавт., 1999; Bruera E. et al., 1990; Woodruff R., 1993; Twycross R., 1995), в которых подробно изложены основные принципы и методы обезболивания.

Согласно принятым схемам при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (первая ступень), при нарастании боли до умеренной (вторая ступень) переходят к слабым опиатам (кодеин и его ретардные формы) или синтетическим опиоидам (трамадола гидрохлорид, включая ретардные формы), а при сильном болевом синдроме (третья ступень) — к сильным опиатам (морфин и его ретардные формы) или синтетическим опиоидам (бупренорфин).

В настоящее время перспективным направлением в лечении боли онкологического генеза является применение неинвазивных и пролонгированных методов обезболивания (Осипова Н.А. и соавт., 1999).

Опиаты — кодеин, морфин и их ретардные формы, могут быть также с эффектом применены в лечении одышки и кашля, что обусловлено их угнетающим действием на дыхательный и кашлевой центры с развитием умеренной депрессии дыхания и подавлением кашлевого рефлекса.

При нормальных обстоятельствах опиаты могут угнетать дыхание, однако при длительном их применении этот эффект нивелируется. При упорном кашле опиаты помимо противокашлевого эффекта способствуют уменьшению секреции и, в ряде случаев, кровохарканья (Woodruff R., 1993).

По имеющимся в иностранной литературе данным опиаты подавляют кашель и уменьшают восприятие одышки без какого-либо существенного снижения основных показателей внешнего дыхания у онкологических больных (Bruera E. et al., 1990).

Пациентам, ранее получавшим опиаты, в связи с возможностью развития толерантности необходимо индивидуально подбирать дозу препарата, которая в ряде случаев может быть увеличена в 2 и более раз по сравнению с традиционной. У астеничных и/или кахектичных больных для достижения необходимого эффекта целесообразно применять более низкие дозы.

Ингаляции местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) применяют с целью уменьшения одышки и купирования раздражающего кашля. Следует помнить, что в процессе таких ингаляций у пациентов может развиться чувство онемения в горле, снижение и/или извращение вкусовых ощущений, а в ряде случаев — бронхоспазм. В этой ситуации необходимо соблюдать меры предосторожности — не принимать пищу и не пить в течение 0,5-1 часа после применения препарата.

Транквилизаторы (бензодиазепины, фенотиазины), как правило, уменьшают одышку, вероятнее всего за счет анксиолитического и седативного эффектов. Анксиолитики типа диазепама (реланиума, седуксена, сибазона) достаточно эффективны и их назначают согласно потребности: регулярно в течение суток, особенно при приступах беспокойства, или только на ночь.

Те же эффекты могут быть получены после применения аминазина или галоперидола, которые оказывают бoльшее седативное действие, чем бензодиазепины.

Они предназначены для ситуаций, когда требуются их успокаивающий или противорвотный эффекты. При кашле — предпочтительнее галоперидол, который снижает продукцию секрета слизистой дыхательных путей за счет антихолинергического эффекта.

У хронических курильщиков дискутабельна необходимость их ограничения в курении, так как у неизлечимого больного может нарушиться стереотип, что приведет к усугублению страданий пациента, а не улучшению качества его жизни (Twycross R., 1995).

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории