Раздел медицины:
Онкология

Паллиативная лучевая терапия как метод выбора в ряде клинических ситуаций

1509 0
До недавнего времени лечебная тактика при метастатических поражениях печени, головного мозга носила, в основном, созерцательный и констатирующий характер.

Наличие метастатического процесса большинством онкологов трактуется как безнадежная для пациента ситуация, больной переводится в IV клиническую группу с последующей симптоматической терапией.

В нашей клинике при определении показаний к проведению паллиативной или симптоматической лучевой терапии прежде всего оценивается состояние пациента, наличия метастатического поражения органа.

Лучевая терапия печени

Противопоказаниями к проведению лучевой терапии печени мы считали декомпенсированное состояние, кахексию, выраженную интоксикацию, наличие признаков распада опухоли, лейкопению, выраженную желтуху с явлениями печеночной недостаточности, цирроз печени.

Исходя из онкологических принципов и закономерностей гематогенного метастазирования, а также из современных представлений радиочувствительности ткани печени, на первом этапе всегда проводилось облучение всего органа с использованием двух противолежащих полей S 16х20-10х14 см при РИП=75 см, с разовой дозой 1,6-2,0 Гр до 18-20 Гр.

В ряде случаев при достижении клинического эффекта, когда полностью разрушались метастатические очаги, кроме 1-2-х наиболее крупных, мы считаем целесообразным проводить локальное облучение до суммарной очаговой дозы (СОД) = 35-45 ИзоГр. При оценке возможности и целесообразности локального облучения необходимо учитывать, чтобы в зону облучения не входило более 25-30% органа.

К настоящему времени мы располагаем опытом лечения более 200 больных по поводу метастатического поражения печени, в основном социально-активного возраста. Возраст не играл принципиальной роли в качестве противопоказания к облучению, однако, у лиц старше 65 лет, а также с богатым алкогольным анамнезом, и у пациентов, прошедших несколько курсов полихимиотерапии, к вопросам облучения мы относились с большой осторожностью.

Эффективность лечения оценивалось нами по степени анальгезии, степени резорбции опухолевых очагов, длительности локальной ремиссии.

Болевой синдром, как правило, купировался у 85-90%, причем у большинства пациентов на второй неделе лечения. Из 26 больных, нуждающихся в наркотических средствах, 23 (88%) — от них отказались. Полная резорбция очагов до 10 мм наступила у 87% больных — после подведения дозы 18-20 Гр; очаги больших размеров более, чем на 50% разрушались у 60% больных.

При оценке длительности безрецидивного периода 6-18 месяцев у 80% пациентов, нами не было отмечено существенной зависимости эффективности лечения от локализации первичного очага и его морфологического строения. По-видимому, этот феномен обусловлен дедифференцировкой метастазов по отношению к первичной опухоли (Грех И.Ф., 1979).

Нейроонкология

Одним из самых сложных разделов радиационной онкологии является нейроонкология. Метастазы головной мозг встречаются у 9-35% больных мелкоклеточным и дифференцированными формами рака легкого, молочной железы. Этот контингент больных составляет основную массу пациентов с метастатическим поражением головного мозга, и был поделен нами на 2 группы по прогностическим признакам.

В первую группу с неблагоприятным прогнозом выделены пациенты, у которых метастазы в головной мозг выявлены либо одновременно с первичным очагом, или с другими метастазами, либо в сроки до 1-3 лет после излечения первичного очага.


Во вторую, более благоприятную по прогнозу, группу были выделены пациенты, у которых метастазы в головной мозг развились после 3-х летней ремиссии.

Длительность жизни больных с метастатическими поражениями головного мозга не превышала 4-8 недель. Клиника носит неврологический характер с выпадением функций мозга — деформации полей зрения, парезы, параличи, симптомы повышения внутричерепного давления.

Исходя из представлений о процессе гематогенного метастазирования в головной мозг, на первом этапе лечения включался весь объем органа, даже при наличие единственного визуализируемого очага, т.к. нельзя исключать полностью наличие микродиссеминатов как в веществе головного мозга, так и в сосудистом русле, в оболочечных структурах.

Разовая доза составляет 3 Гр, суммарная — 30 Гр. Приведенный режим облучения позволял достаточно быстро достигать лечебного эффекта на уровне СОД = 9-15 Гр.

Лучевая терапия осуществлялась на фоне дегидратационной терапии. Лучевые реакции, требующие прерывания лечения, развились у 7%.

Вопрос о целесообразности и возможности локальной лучевой терапии решался после перерыва в 10-12 дней, контрольной компьютерной томографии головного мозга.

Локальное обучение продолжалось при наличии не более 3-х метастатических очагов, при исчезновении микродиссеминатов в веществе головного мозга, резорбции крупных очагов не менее, чем на 30-50%, при отсутствии генерализации опухолевого процесса. Разовая доза составляла 1,8-2 Гр, до СОД = 60-65 Гр (ВДФ 100).

В результате проведенного лечения, общемозговая симптоматика была купирована у 58% больных, у 14% — не отмечено эффекта. Длительность безрецидивного периода составляла 11,3±2,6 мес.

Таким образом, облучение метастатических опухолей головного мозга является перспективным методом лечения данной категории пациентов и дает выраженный паллиативный эффект, позволяющий существенно продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество.

Рак пищевода в большинстве случаев прогрессирует достаточно медленно, и все же средняя продолжительность жизни нелеченных больных не превышает 5-8 месяцев с момента появления первых признаков болезни.

Использование паллиативной лучевой терапии дает возможность 7-10% больных пережить более года.

В нашей клинике для этого контингента применяются методики нетрадиционного фракционирования — 2 фракции по 8,0 Гр с интервалом 48 часов.

Преимущество облучения крупными фракциями заключается в возможности получать быстрый симптоматический эффект и сократить продолжительность лечения.

В случае выраженного клинического эффекта может быть решен вопрос о продолжении лучевой терапии в традиционном режиме фракционирования до 30-40 Гр.

Проведение паллиативной лучевой терапии позволяет у 60-80% больных добиться регресса опухоли и исчезновения дисфагии, болевого синдрома, а в ряде случаев дает возможность продолжения лечения до радикальной дозы.

Таким образом, крупнофракционное облучение можно рекомендовать как эффективный метод паллиативной помощи больным раком пищевода IV стадии, и в этой ситуации лучевая терапия является методом выбора и альтернативой гастростомии у больных местнораспространенным раком пищевода с выраженной дисфагией.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории